20.04.2015

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ ОПУХОЛЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Шифр МКБ 10: S18

1. Определение: «Рак толстой кишки» (РТК), термин под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной киш¬ки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии, эпидемиологии, канце¬рогенеза, диагностики злокачественных новообразований. К этому следует отнес¬ти и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например, сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.
2. Отбор больных: Отбор больных производится после комплексного обследования (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование живота и малого таза, при подозрении на опухоль прямой кишки – эндоректальное ультразвуковое исследование).
3. Классификация:

по форме роста опухоли:

• экзофитную - растущую преимущественно в просвет кишки;
• эндофитную - распространяющуюся, в основном, в толще стенки кишки;
• блюдцеобразную - сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:

• аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низко дифференцированная);
• муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);
• перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);
• недифференцированный (солидный) рак;
• неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдаются:

• плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
• железисто-плоскоклеточный рак;
• базально-клеточный (базалиоидный) рак - вариант плоскоклеточного рака.

стадии развития РТК:

• стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подсли¬зистом слое. Метастазов в лимфоузлах нет.
• стадия - А. Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за преде¬лы кишечной стенки, метастазов в лимфоузлах нет.
• Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.
• 3 стадия - А. Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стен¬ку или соседнюю брюшину, без региональных метастазов.
• Б. Опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в региональные лимфатические узлы.
• 4 стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными региональными метастазами, а так же любая опухоль с отдаленными метастазами.

международная классификация по системе TNM

• Т- первичная опухоль:
• Т - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Т0- первичная опухоль не определяется;
• Т1А- интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки;
• T1Б- опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя;
• Т2- опухоль инфильтрирует под слизистый слой;
• Т3- опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
• Т4- опухоль прорастает серозный покров или непосредственно
• распространяется на соседние органы и структуры.
• N- региональные лимфоузлы:
• N0- нет поражения лимфатических узлов;
• N1- метастазы в 1-3 лимфатических узлах;
• N2- метастазы в 4 и более лимфатических узлах.
• М-отдаленные метастазы:
• М0- отдаленных метастазов нет;
• M1- имеются отдаленные метастазы.

Определение стадии заболевания должно основываться на результатах до-операционного обследования, данных интраоперационной ревизии, в том чис¬ле инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью.

4. Клиническая картина: Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических призна¬ков. Наиболее характерными симптомами являются примесь крови к стулу, нарушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у нетучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до массивных кишечных крово¬течений, отмечается практически у всех больных РТК, на чем и строятся мно¬гие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь характерна для рака левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является бо¬лее достоверным признаком. При раке правой половины чаще наблюдаются скрытые кровотечения, проявляющиеся анемией, бледностью кожных покро¬вов и общей слабостью.

Другим характерным (но опять не специфическим) симптомом РТК, выяв¬ляемым у более, чем 80 % больных, - то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных периодических задержек стула и га¬зов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередова¬ние запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, тре¬бующей экстренных лечебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделе¬нием слизи.

Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80 % больных. Локализация боли не постоянна и зависит, прежде всего, от расположения опухоли. Боли в животе или в области прямой кишки усили¬ваются при присоединении перифокального воспаления или обтурации про¬света кишки с нарушением кишечной проходимости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда является прямым признаком РТК, однако её выявление должно служить существенным аргументом для исключения последней.

Как и любой злокачественный процесс, РТК сопровождается общими на¬рушениями, такими как общая .слабость, снижение аппетита, уменьшение мас¬сы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напро¬тив, РТК у большинства больных поздно приводит к подобным изменениям.

5. Диагностика: В настоящее время имеется возможность выявить наличие рака толстой кишки практически во всех случаях заболевания. Необходимо лишь соблю¬дать три условия.

1 - врач должен помнить, что любое проявление кишечного (абдоминального) дискомфорта может быть манифестацией РТК.

2 - при подозрении на РТК следует выполнять определенный алгоритм диагностических мероприятий.

3 - должны быть полностью использованы возможности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана, так называемая группа риска по РТК. К ним относятся:

1 - лица старше 50 лет;

2 - наличие полипов толстой кишки, в том числе и в анамнезе;

3 - ворсинчатые образования;

4 - диффузный полипоз и полипозные синдромы;

5 - неспецифический язвенный колит;

6 - болезнь Крона;

7 - дивертикулярная болезнь;

8 - лица, перенесшие операции по поводу рака любой локализации;

9 - лица, имеющие семейный анамнез по злокачественным новообразова¬ниям и прежде всего по РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК складывается из следую-щих мероприятий:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50-и лет риск наличия РТК очень высок);
• клиническое обследование;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• ректороманоскопия;
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• колоноскопия;
• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
• ультразвуковое исследование живота и малого таза;
• при подозрении на опухоль прямой кишки - эндоректальное ультразву¬ковое исследование;
• биопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо добиваться полного исполь¬зования диагностических возможностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответствующей подго¬товки будут осмотрены на протяжении 25-30 см. При колоноскопии, так же после специальной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой заслонки. Разумеется, если этому не помешает обтурирующая про¬свет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Для использования всех диагностических возможностей указанных мето¬дов очень важна правильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слабительные препараты, содержащие полиэтиленгликоль, например «Лаваж», «Фортранс» и другие.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70 %) локализуются в её дистальных отделах (прямой и сигмовидной), поэтому роль таких диагностических при¬емов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия очень важ¬на. Например, для выявления рака анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки достаточно одного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректороманоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, является ультразвуковое иссле¬дование, компьютерная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего оборудования, поэтому практическое значение пока имеет только УЗИ. Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (печень, лимфатические узлы, прораста¬ние в соседние органы). Компьютерную и ядерно-магнитную томографию целесообразно исполь¬зовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани и редкого отдаленного метастазирования (надпочечники).

Важным элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, являет¬ся биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положи¬тельный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие РТК. Все сомнитель¬ные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

Рак толстой кишки нередко сопровождается тяжелыми осложнениями -кишечная непроходимость, перфорация кишки, профузное кишечное крово¬течение, абсцедирование опухоли.

6. Лечение: В настоящее время следует рассматривать лечение РТК как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распространенности злокачествен¬ного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложнений, а так же общему состоянию больных. Необходимо также учи¬тывать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в меньшей степени это касается возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учиты¬вать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирур-гическая операция. Поэтому следует обсуждать:
• характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предо¬перационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или ликвида¬ция перифокального воспаления), предоперационное лучевое лечение;
• характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;
• характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъювантного лечения (химиотерапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК являются радика-лизм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путем.

Успех хирургического лечения, возможность соблюдения перечисленных принципов, во многом определяется правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным мето¬дом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очи¬стительных клизм за 3-5 дней до операции. Более современным и более эф¬фективным и удобным методом является антеградное промывание желудоч¬но-кишечного тракта с помощью специальных препаратов. К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортранс» и другие, содержащие в своей ос¬нове полиэтиленгликоль, как слабительный препарат. Такая подготовка зак-лючается в приеме per os 2-3 литров раствора накануне операции (за 16-18 часов). Антибиотики следует использовать только при наличии явных при-знаков перифокального воспаления.

Медикаментозное лечение проводится в основном для коррекции электролитного дисбаланса в до и послеоперационном периоде, препараты для улучшения реологии крови, антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Препараты для восстановления электролитов:

Физиологический раствор 0,9%, Ацесоль, Дисоль, Трисоль, раствор Рингер-Локка.

Препараты улучшающие реологию крови: Реополиглюкин, Рефортан.

Антикоагулянты: Низкомолекулярный гепарин (Клексан, Фраксипарин).

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:

• использование щадящей техники «некасания» опухоли;
• ранняя перевязка основных питающих сосудов;
• мобилизация кишки, в том числе и прямой, исключительно острым пу¬тем под визуальным контролем;
• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);
• смена инструментария и перчаток;
• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли ан¬тисептическими растворами.

По объёму оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объём резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адек¬ватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распростране¬ния опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции - увеличение по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синх¬ронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с тол¬стой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.)

7. Хирургическое лечение рака ободочной кишки:

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Чаще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтоталь¬ная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки выполня¬ются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэктомии. При поражении лимфатических узлов показано соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсив¬ной терапии позволяет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства.

Использование интраоперационного ультразвукового исследования по¬зволяет достоверно отличить истинное прорастание от перифокального вос¬паления рядом расположенных органов. Это в свою очередь, предотвращает хирурга от необоснованного расширения объёма операции.

В последние годы всё шире применяются, наряду с резекцией кишки, удале¬ние отдалённых метастазов, в частности, различные, вплоть до обширных, резек¬ций печени (так называемая, полная циторедукция). Паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует исполь¬зовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хирурги-ческого вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анасто¬моза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагае¬мого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что создаёт хорошие условия для заживления ана¬стомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке, в момент операции является лучшей профилактикой послеоперацион¬ных парезов. Не создаётся напряжение внутри кишки, а стало быть, и нет чрез¬мерной нагрузки на анастомоз в момент его заживления.

Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их сопри¬косновение.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использо¬вание и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, одноряд¬ный ручной шов и др.

Техника формирования анастомоза должна определяться не приверженностью хирурга (только од¬норядный или только механический шов и т.п.), а особенностью анастомози¬руемых отделов. Низкие анастомозы удобнее формировать с помощью сши¬вающих аппаратов. Узкую, спазмированную или просто анатомически неши¬рокую кишку целесообразно сшивать однорядным швом. Широкую, дистрофичную стенку лучше прошивать вручную двухрядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип - техника анас¬томоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Всё же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое -для формирования надёжного анастомоза следует использовать только атравматические иглы; второе - каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье - если всё же нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовлен¬ной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На пер¬вом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана - формирова¬ние одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой киш¬ки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2-6 месяцев по нормализации состояния больных.

8. Хирургическое лечение рака прямой кишки: Уста¬новлено, что лимфа от прямой кишки оттекает, в основном, по двум направле¬ниям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плос-кости (анальный канал, нижнеампулярный отдел) отток лимфы происходит, в основном, по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в сто¬роны. Главные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, -это паховые, тазовые и подвздошные лимфлоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществля¬ется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализа¬ции опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полно¬стью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимаю¬щая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и про-межностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесооб¬разна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хи¬рургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соеди¬нения с абдоминальной бригадой хирургов. Операция заканчивается одним из трёх способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3) отказ от низведения кишки с наложе¬нием временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью пери-фокального воспаления, наличием других осложнений, например, нарушени¬ем кишечной проходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколе¬ния сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выпол¬нение низких передних резекций. Эта сравнительно новая операция ещё недо¬статочно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности её выполнения. Самой серьёзной опасностью низкой передней резекцией прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности, анастомоза, даже, несмотря на применение самых современных сшивающих аппаратов. Другим недостатком является её сомнительная радикальность. Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмеша¬тельствам при раке прямой кишки. Современные тенденции в хирургическом лечении этого заболевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеро-сохраняющих операций. К ним относятся всё ещё относительно редко выпол¬няемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований вы¬полняют, в случае расположения опухоли в стадии T0 - T2N0M0, менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края ануса, с помощью операцион¬ного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструмента¬рия, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстано¬вить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позво¬ляет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифферен¬цированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T2N0M0 располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T2N0M0 выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секто¬ральной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду с прямой кишкой удаляется только внутренний сфинктер с со¬хранением всех порций наружного сфинктера, а также супралеваторная резек¬ция прямой кишки. Эти операции возможны при высокодифференцирован¬ной аденокарциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязатель¬но соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, внедрения новых методов рассечения тканей (ультрасижен, лигашу, куза, сенатом и т.п.), компьютер¬ные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия - профи¬лактика тромботических осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудоч¬но-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости - рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений. Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и ин¬тенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиоло¬гом и химиотерапевтом.