29.04.2015

ПРОТОКОЛ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

СОСТАВИТЕЛИ

1.	Каюмходжаев Абдурашит Абдусаламович	Главный микрохирург МЗ Руз, рук.отд. пластической и реконструктивной микрохирургии РСЦХ имени акад. В.Вахидова, д.м.н.
2.	Расулов Жамшит Джурабаевич	Врач хирург отделения пластической и реконструктивной микрохирургии РСЦХ имени акад. В.Вахидова, м.н.с.

1. Определение

Дефект мягких тканей (ДМТ) нижних конечностей- изъян анатомических структур, включая кожу, подкожную клетчатку, мышц, не сочетающихся повреждением нервов, сухожилий, сосудов и трубчатых косчтей. Дефекты мягких тканей могут быть псоле ожогов, травмы, удаления образований.

1. Отбор больных

Методы и принципы устранения дефектов мягких тканей нижних конечностей аналогичны с методами, используемыми в пластике других областей тела. Однако нижняя конечность имеет ряд анатомо-функциональных особенностей, которые определяют присущие ей проблемы в ходе пластических и реконструктивных операций. Первой и главной особенностью, определяющей отличие реконструкции нижней конечности является необходимость нести опорную нагрузку. Кроме того, ДМТ расположенные в функционально-активных зонах (область крупных суставов), предъявляют особые требования к пластическому материалу (растяжимость, полнослойность, адекватное автономное кровоснабжение).

Во-вторых, нижняя конечность практически всегда находится в опущенном положении. В этой связи для нее более характерны тромбозы глубоких вен, венозный стаз и хронические лимфатические отеки по сравнению с верхней конечностью. Закономерно, что при пересадке лоскутов проблемы с венозным оттоком встречаются чаще, чем на верхней конечности.

Третьей отличительной особенностью нижней конечности представляется более частое атеросклеротическое поражение артериальной системы. Это закономерно вносит коррективы в планы реконструкции, основанной на адекватном кровоснабжении тканей.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По характеру ДМТ:

1. Вяло-гранулирующие раны;

2. Гнойно-некротические раны;

3. Трофические язвы;

4. Обширные рубцы.

II. По локализации дефекта:

1. Занимающий один сегмент конечности;

2.Занимащий два и более сегментов;

3. Охватывающий функционально- активные зоны конечности.

III. По глубине:

1. Глубокие дефекты с нарушением целостности собственной фасции и сочетанные с повреждением подлежащих структур (сосудов, нервов, мышц, сухожилий и костей);

2. Поверхностные - без повреждения собственной фасции.

IV. По площади дефекта:

Относительно малые (до50см ²);

Средние (от 50 до 120см ²);

Обширные (более 120см ²).

а) правильной конфигурации;

б) неправильной конфигурации.

V. По состоянию окружающих дефект тканей:

1. С выраженной рубцовой деформацией окружающих тканей;

2. Без рубцовой деформации.

VI. По количеству реципиентных сосудов:

1. С ограниченным количеством реципиентных сосудов;

2. С достаточным количеством реципиентных сосудов.

ПРОТОКОЛ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МЯГИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

№ п/п	Площадь, уровень, глубина, характер, дефекта	Предпочтительный метод пластики
I	Рубцовый ДМТ малой площади (до 50 см² ): Область коленного сустава: 1.1. Глубокий 1.2. Поверхностный Область голени: 2.1. Глубокий 2.2.Поверхностный Стопа 3.1.Подошвенная поверхность стопы 3.2.Тыльная поверхность стопы	Пластика встречными лоскутами; перемещение лоскута на сосудистой ножке. Пластика встречными лоскутами. Пластика встречными лоскутами; перемещение на сосудистой ножке. Пластика встречными лоскутами; перемещение на сосудистой ножке; свободная кожная пластика. Перемещение на сосудистой ножке; свободная кожная пластика. Пластика встречными лоскутами; перемещение на сосудистой ножке.
	Рубцовый ДМТ средней площади (50-120 см²): Область коленного сустава: 1.1. Глубокий 1.2. Поверхностный Область голени: 1.3. Глубокий 1.4. Поверхностный Стопа: 3.1.Подошвенная поверхность 3.2. Тыльная поверхность	Перемещение на сосудистой ножке; аутотрансплантация ЛЛ, ТДЛ. Перемещение на сосудистой ножке; свободная кожная пластика; аутотрансплантация ЛЛ. Перемещение на сосудистой ножке; перекрестная пластика; аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ; комбинация ТДЛ со свободной кожной пластикой; аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ с реваскуляризацией по «сквозному типу». Свободная кожная пластика; перемещение на сосудистой ножке; перекрестная пластика. Свободная кожная пластика (при поверхностной ДМТ); перемещение на сосудистой ножке; перекрестная пластика лоскутом с другой ноги; аутотрансплантация ТДЛ в сочетании со свободной пластикой; ТДЛ с реваскуляризацией по «сквозному типу». Свободная кожная пластика; аутотрансплантация ЛЛ.
	Обширный рубцовый ДМТ (более 120 см²) Область коленного сустава: 1.1.Глубокий 1.2. Поверхностный Область голени: 2.1.Глубокий 2.2.Поверхностный Стопа: 3.1.Подошвенная поверхность 3.2. Тыльная поверхность стопы	Перекрестная пластика на сосудистой ножке; аутотрансплантация ЛЛ,ТДЛ; аутотрансплантация ТДЛ в сложенном виде при округлых ДМТ; аутотрансплантация ТДЛ + свободная кожная пластика на мышечную часть лоскута. Перекрестная пластика на ножке; аутотрансплантация ЛЛ, ТДЛ; аутотрансплантация ТДЛ + свободная кожная пластика. Перекрестная пластика на ножке; аутотрансплантация ЛЛ, ТДЛ; аутотрансплантация ТДЛ + свободная кожная пластика; аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ с реваскуляризацией по «сквозному типу» (при ограниченном количестве реципиентных сосудов); микрохирургическая перекрестная пластика. Свободная кожная пластика; перекрестная пластика; аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ.; аутотрансплантация ТДЛ + свободная кожная пластика; ТДЛ, ЛЛ с реваскуляризацией по «сквозному типу» (при ограниченном количестве реципиентных сосудов). Аутотрансплантация ТДЛ; ТДЛ + свободная пластика расщепленной кожей; микрохирургическая перекрестная пластика. Свободная кожная пластика; аутотранс- плантация ЛЛ.; аутотрансплантация ЛЛ с реваскуляризацией по «сквозному типу».
II	Раневой ДМТ малой площади( до 50 см²). Область коленного сустава 1.1. Глубокий 1.2. Поверхностный Область голени: 2.1.Глубокий 2.2.Поверхностный Стопа: 3.1.Подошвенная поверхность 3.2.Тыльная поверхность стопы Раневой ДМТ средней площади (50-120см².) Область коленного сустава: 1.1. Глубокий 1.2.Поверхностный Область голени: 2.1. Глубокий 2.2. Поверхностный Стопа: 3.1.Подошвенная поверхность 3.2.Тыльная поверхность стопы . Обширный раневой дефект (более 120кв.см.) Область коленного сустава: 1.1. Глубокий 1.2.Поверхностный Область голени: 2.1. Глубокий 2.2.Поверхностный Стопа: 3.1.Подошвенная поверхность	Пластика встречными лоскутами; перемещение на ножке; Пластика встречными лоскутами; свободная кожная пластика; перемещение лоскута на ножке. Пластика встречными лоскутами; перемещение лоскута на ножке; перекрестная пластика со здоровой конечности. Пластика встречными лоскутами; свободная кожная пластика. Свободная кожная пластика; пластика перемещенным лоскутом; перекрестная пластика лоскутом со здоровой ноги. Пластика встречными лоскутами, свободная кожная пластика; их комбинация; перемещение лоскута на ножке. Пластика перемещенным лоскутом; аутотрансплантация ЛЛ, ТДЛ; ТДЛ + свободная кожная пластика. Пластика встречными лоскутами; свободная кожная пластика; их комбинация; аутотрансплантация ЛЛ. Пластика перемещенным лоскутом; перекрестная этапная пластика; аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ; ТДЛ + свободная кожная пластика; микрохирургическая перекрестная пластика; ТДЛ, ЛЛ с реваскуляризацией лоскута по «сквозному типу». Комбинация пластики со встречными лоскутами и свободной кожной пластики; перекрестная пластика; микрохирургическая перекрестная пластика ТДЛ. Перекрестная пластика; аутотрансплантация ТДЛ; ТДЛ + свободная кожная пластика; перемещение лоскута на ножке +свободная кожная пластика. Свободная кожная пластика; свободная кожная пластика + встречные лоскуты; аутотрансплантация ЛЛ., ЛЛ с реваскуляризацией лоскута по ”сквозному типу”. Перемещенный лоскут+свободная кожная пластика; пластика встречными лоскутами+свободная кожная пластика; ТДЛ в сложенном виде. ТДЛ + свободная кожная пластика; микрохирургическая кросс пластика; ТДЛ, ЛЛ реваскуляризацией лоскутов по “сквозному типу”. Свободная кожная пластика (при отсутствии инфекции и наличии гранулирующей раны); ТДЛ + свободная кожная пластика; перекрестная пластика; микрохирургическая перекрестная пластика”; реваскуляризация лоскутов по “сквозному типу”. ТДЛ + свободная кожная пластика; микрохирургическая кросс пластика; ТДЛ, ЛЛ реваскуляризацией лоскутов по “сквозному типу”. Свободная кожная пластика; комбинированная пластика (свободная кожа + встречные лоскуты); аутотрансплантация ЛЛ; ЛЛ реваскуляризацией по ”сквозному типу”
III	Трофическая язва Область коленного сустава 1.1. Малые дефекты 1.2. Средние дефекты 1.3.Обширные дефекты Область голени: 2.1. Малые дефекты 2.2. Средние дефекты 2.3.Обширные дефекты Область стопы 3.1.Подошвенная поверхность 3.1.1.Малые дефекты 3.1.2. Средние дефекты 3.1.3. Обширные 3.2.Тыльная поверхность 3.2.1. Малые дефекты 3.2.2. Средние дефекты 3.2.3. Обширные дефекты	Перемещенный лоскут на сосудистой ножке; перекрестная пластика. Перемещенный лоскут на сосудистой ножке; перекрестная пластика; микрохирургическая аутотранспланта- ция ТДЛ, ЛЛ; микрохирургическая аутотрансплантация ТДЛ+ свободная кожная пластика; микрохирургическая перекрестная пластика. Микрохирургическая аутотранспланта-ция ТДЛ, ЛЛ; ТДЛ в сложенном виде; ТДЛ + свободная кожа; микрохирургическая перекрестная пластика. Перемещенный лоскут на сосудистой ножке; перекрестная пластика; комбинированная пластика. Перемещенный лоскут; перекрестная пластика; микрохирургическая аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ со «сквозным включением «сосудистой ножки; ТДЛ + свободная кожная пластика. Микрохирургическая аутотранспланта-ция ТДЛ, ЛЛ; ТДЛ со свободной кожной пластикой; ТДЛ, ЛЛ со сквозным включением сосудистой ножки; ТДЛ в сложенном виде. Микрохирургическая перекрестная пластика; перемещенный лоскут на сосудистой ножке; перемещенная мышца со свободной кожной пластикой; перекрестная пластика. Микрохирургическая аутотрансплантация ТДЛ, ЛЛ; ТДЛ +свободная кожа; микрохирургическая перекрестная пластика. ТДЛ со свободной кожной пластикой; микрохирургическая перекрестная пластика ТДЛ. Свободная кожная пластика; перемещенный лоскут; перекрестная пластика. Свободная кожная пластика; перемещенный лоскут +свободная кожная пластика; микрохирургическая аутотрансплантация ЛЛ, микрохирургическая перекрестная пластика ЛЛ. Свободная кожная пластика; ЛЛ; микрохирургическая перекрестная пластика.

*ТДЛ- торакодорзальный микрохирургический лоскут

ЛЛ – лопаточный лоскут.

Медикаментозное лечение (по шаблонам)

Местная зет пластика

Премедикация

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Атропина сульфат 0,1%-1,0 амп	1
2	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,1
3	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1

Операция

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Эпинефрин 0,18% амп	1
2	Аммиак 10% мл.	50
3	Бинт 7х14см, м	7
4	Гипохлорид 1 гр. 12%	420
5	Йод 1% , 100 мл.	0,1
6	Лидокаин 10% 2,0 амп.	4
7	Марля м.	10
8	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
9	Нить хирургическая Викрил 5/0 шт	1
10	Нить хирургическая Пролен 5/0 шт	2
11	Перекись водорода 6%, мл	500
12	Перчатки хирургич., стер. 1 пара.	4
13	Спирт 70% 1 мл	200
14	Формалин 40% гр	20
15	Шприцы по 10 мл, шт	1

Анестезиология

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Бинт 7х14см, м	3,5
2	Катетер периферический в/в	1
3	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,3
4	Марля , м	0,5
5	Натрия хлорид 0,9% 200мл, флак	1
6	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
7	Перекись водорода 6%, мл	1000
8	Перчатки хирургические, стер., 1 пара.	2
9	Система инфузионная шт.	1
10	Спирт 70% 1 мл	20
11	Шприц по 10 мл, шт.	1

Послеоперационный этап в отделении

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Цефтриаксон 1 гр., 1фл.	6
2	Метамизол 50% 10,0	0,6
3	Вата 1 гр.	18
4	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,3
5	Прокаин 0,5%-100 , фл	0,3
6	Спирт 70% 1 мл	18
7	Шприц о/р 10 мл, шт.	1
8	Шприц о/р 2 мл, шт.	3
9	Шприц о/р 5 мл, шт.	6

Перевязки

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Бинт 7х14см, м	42
2	Гипохлорид натрия 12%, 1 гр.	840
3	Лейкопластырь, 3x500 см. 1 см	1
4	Марля, м.	2,5
5	Перчатки н/стер., 1 пара	12
6	Спирт 70% 1 мл	24

Свободная кожная пластика

Премедикация
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Атропина сульфат 0,1%-1,0 амп	1
2	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,1
3	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1
Операция
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Аммиак 1мл. 10%	25
2	Бинт 7х14см, м	14
3	Йод раствор спиртовый 1%, 100мл	0,2
4	Марля м.	15
5	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	1
6	Перекись водорода 6%, мл	350
7	Перчатки хирургич., стер. 1 пара.	3
8	Лидокаин 10% 2,0 амп.	3
9	Нить хирургическая "Этибонд" W6890, шт	5
10	Спирт 70% - 1 мл	250
11	Шприцы по 10 мл, шт	1
Анестезиология
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Пипекуроний бромид амп.	3
2	Бинт 7х14см, м	3,5
3	Катетер периферический в/в	1
4	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,33
5	Дистиллированная вода, флак	2
6	Кетамин 100 мг, амп	2
7	Марля , м	2
8	Натрия хлорид 0,9% 200мл, флак	1
9	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	2
10	Перекись водорода 6%, мл	2000
11	Перчатки хирургические, стер., 1 пара.	4
12	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1
13	Система инфузионная шт.	1
14	Спирт 70% - 1 мл	30
15	Фентанил 0,005% - 2 мл, амп	12
16	Шприц по 10 мл, шт.	1
17	Шприц по 20 мл, шт.	1
Послеоперационный этап в отделении
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50% 10,0	1
2	Вата 1 гр.	20
3	Диклофенак 3,0 амп.	1
4	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	1
5	Прокаин 0,5%-100 , фл	0,4
6	Спирт 70% - 1 мл	30
7	Цефтриаксон 1г, флак	8
8	Шприц о/р 2 гр. шт	6
9	Шприц о/р 20 гр. шт	1
10	Шприц о/р 5 гр. шт	8
11

Перевязки

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Лейкопластырь, 3x500 см. 1 см	200
2	Перчатки хирургические, нестер., 1 пара.	6
3	Марля м.	6
4	Спирт 70% 1,0 мл	50

Лоскуты (эполетный лоскут)

Премедикация

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Атропина сульфат 0,1%-1,0 амп	1
2	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,1
3	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1

Операция

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Аммиак 1мл. 10%	100
2	Бинт 7х14см, м	7
3	Гипохлорит натрия 1гр 12%	420
4	Йод раствор спиртовый 1%, 100мл	0,2
5	Лейкопластырь, 3*500 см.	100
6	Марля м.	8
7	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	2
8	Нить хирургическая Пролен 5/0	1
9	Нить хирургическая Пролен 6/0	1
10	Перекись водорода 6%, 1 мл	600
11	Перчатки хирургич., стер. 1 пара.	5
12	Спирт 70% 1,0 мл	300
13	Шприцы по 10 мл, шт	1

Анестезиология

	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Пипекуроний бромид амп.	4
2	Бинт 7х14см, м	3,5
3	Гель, мл.	5
4	Гепарин 5000ЕД/мл, флак по 5мл	0,2
5	Гипохлорит натрия 1гр 12%	250
6	Декстроза 5% 400мл, флак	1
7	Катетер периферический в/в	1
8	Кетамин 5% 2мл амп	5
9	Лейкопластырь, 3*500 см.	50
10	Марля , м	2
11	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	2
12	Эритроцитарная масса 1л.	0,25
13	Перекись водорода 6%, 1 мл	500
14	Перчатки хирургические, стер. 1пара.	2
15	Диазепам 0,5% 2,0 амп	1
16	Система инфузионная шт.	1
17	Спирт 70% 1,0 мл	30
18	Фентанил 0,005% 2мл, амп	8
19	Шприцы по 10 мл, шт	1
20	Шприцы по 20 мл, шт	1
Реанимационное отделение
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50% 10,0	0,4
2	Аскорбиновая кислота 10%-10,0	2
3	Вата 1 гр.	20
4	Гепарин 5000ЕД/мл, флак по 5мл	0,2
5	Декстроза 5% 400мл, флак	2
6	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	0,2
7	Марля 1 м.	2
8	Метоклопрамид амп	1
9	Преднизолон 30 мг. 1,0 амп	1
10	Спирт 70% 1,0 мл	30
11	Цефтриаксон 1г, флак	2
12	Шприц о/р 10 гр.	3
13	Шприц о/р 5 гр.	3
Послеоперационный этап в отделении
Реанимационное отделение
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Метамизол 50% 10,0	1
2	Аскорбиновая кислота 10%-10,0	2
3	АПТ. ПРОКАИН 0,5% - 50,0	1
4	Вата 1 гр.	20
5	Диклофенак 3,0 амп.	5
6	Гипохлорит натрия 1гр 12%	500
7	Декстроза 5% 400мл, флак	6
8	Дифенгидромин 1% 10,0 мл.	2
9	Гепарин 5000ЕД/мл, флак по 5мл	4
10	Марля 1 м.	1
11	Натрия хлорид 0,9% 400мл, флак	3
12	Дротаверин 40 мг таб	6
13	Реосорблакт 400 мл.	3
14	Система инфузионная	10
15	Спирт 70% 1,0 мл	50
16	Цефтриаксон 1г, флак	10
17	Шприц о/р 10 гр.	5
18	Шприц о/р 2 гр.	10
19	Шприц о/р 20 гр.	1
20	Шприц о/р 5 гр.	15
Перевязки
	Расходный материал и медикаменты	Количество
1	Марля м.	5
2	Лейкопластырь, 3*500 см.	200
3	Йод раствор спиртовый 1%, 100мл	0,1
4	Спирт 70% 1,0 мл.	50
5	Перекись водорода 6%, 1мл	50