Приложение к Приказу №126 от 28.04.2009 "Временное руководство по клинике и лечению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1)"

Министру здравоохранения
  Республики Каракалпакстан,
   Начальникам областных управлений 
 здравоохранения и ГУЗ г.Ташкента 

Временное руководство по клинике и лечению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1) 

Случаи заболевания людей инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), возникшие с конца марта до середины апреля 2009 года, подтверждены у лиц,  проживающих в Калифорнии, Техасе и в Мексике. Основными симптомами болезни являлись головная боль, боли в мышцах, повышение температуры, кашель, ангина, ринит, у некоторых имели место рвота и диарея. Вместе с тем, в Мексике зарегистрированы случаи развития тяжелого респираторного заболевания, включая случаи со смертельным исходом. 

Вирус гриппа свиней типа А(H1N1), выделенный от больных в США и Мексике, является новым вирусом гриппа типа А, который ранее не выявлялся в Северной Америке. Этот вирус является устойчивым к действию противовирусных препаратов амантадин (amantadine) и римантадин (rimantadine), но чувствителен к  тамифлю (озельтамивиру)  и занамивиру (zanamivir). Результаты расследования этих случаев позволяют предположить, что в настоящее время происходит передача вируса гриппа свиней типа А(H1N1) от человека  к человеку. 

При осуществлении клинического ухода или сбора клинических образцов для исследований от лица с симптомами болезни при подтверждении или подозрении на инфекцию, вызванную  вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), следует учитывать следующее: 

1. Продолжительность периода заражения 

Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни. 

Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания более 7 дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов заболевания. 

Дети, особенно дети младшего возраста, могут быть потенциально заразными в течение более длительных периодов времени. Длительность инфекционности может варьировать в зависимости от штамма вируса гриппа типа А(H1N1). 

Негоспитализированным больным с подтвержденным диагнозом инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), или при подозрении на него, следует придерживаться режиму добровольной изоляции на дому в течение, по крайней мере, первых 7 дней после начала болезни.

2.Определение случая заболевания 

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований: 

1.     Полимеразной цепной реакцией в реальном времени  

2.     Четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа свиней типа А(H1N1)  

Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, которое является подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1). 

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии около 2 м от заболевшего человека, который является подтвержденным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1). 

Острое респираторное заболевание определяется острым возникновением по крайней мере, двух из нижеследующих признаков: ринорея или заложенность носа, ангина, кашель (с лихорадкой или без нее). 

При проведении дифференциальной диагностики пациентов с острым респираторным заболеванием и заболеванием свиным гриппом клиницисты должны принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), и  наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.

3. Борьба с инфекцией в условиях медицинского стационара 

Пациенты при подтверждении диагноза (или при подозрении) гриппа, вызванного вирусом гриппа свиней, должны быть изолированы в отдельной палате.  

Больной должен носить хирургическую маску при нахождении вне палаты, следовать правилам личной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды моются и дезинфицируются в установленном порядке, как и при сезонном гриппе. 

Медицинскому персоналу следует использовать стандартные меры предосторожности, а также меры, обеспечивающие снижение риска капельной или контактной передачи инфекционных агентов при проведении всех действий по лечению пациента и выполнять их в течение 7 дней после начала болезни или до тех пор, пока не разрешатся симптомы болезни. Следует выполнять правила по гигиене рук посредством помывки водой с мылом или использования дезинфицирующего средства для рук непосредственно после снятия перчаток и другого оборудования и после любого контакта с выделениями из органов дыхания больных.  

Персонал, обеспечивающий медицинский уход или собирающий клинические образцы от подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания, долженносить одноразовые нестерильные перчатки, халаты и защиту для глаз (защитные очки) для предотвращения контакта инфекционного агента со слизистой оболочкой глаза. 

В отношении применения масок и респираторов - до тех пор, пока не будет получена дополнительная конкретизированная информация относительно свойств данного вируса гриппа свиней типа А(H1N1), следует использовать следующие временные рекомендации: 

• Персонал, участвующий в работе с больными или при подозрении на заболевание высокопатогенным гриппом, при которых возникает аэрозоль (например, сбор клинических образцов, эндотрахеальная интубация, обработка распылителя, бронхоскопия и действия по реанимации, при которых используется экстренная интубация или сердечно-легочная реанимация), должен носить одноразовый респиратор.  
• Персонал, обеспечивающий непосредственное лечение подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания гриппом свиней типа А(H1N1), должен надевать одноразовый респиратор при входе в палату пациента.  

Предварительное руководство по  выявлению случаев  гриппа свиней  A (H1N1) у человека 

Данный документ представляет собой предварительное руководство для органов здравоохранения всех уровней по определению случаев гриппа свиней A (H1N1) у людей. 

Следует руководствоваться следующими сведениями при выявлении случаев подозрительных, вероятных или подтвержденных на зараженность гриппом свиней A (H1N1).  

Определение респираторного заболевания 

Острое респираторное заболевание: 

Одновременные симптомы как минимум следующих двух: 

• насморк или заложенность носа  
• боль в горле  
• кашель  
• повышенная температура  

ОРВИ: температура >37.8°C  плюс кашель и боль  в горле. 

Определение случаев инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) 

Подтвержденным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) считается случай острого лабораторного заболевания человека с лабораторно подтвержденным диагнозом с помощью одного или более следующих лабораторных тестов: 

• Полимеразной цепной реакцией в реальном времени  
• Увеличенные в 4 раза титры вирус-нейтрализующих антител, специфичные к свиному вирусу гриппа (H1N1)  

Вероятным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) считается случай с острым респираторным заболеванием гриппа А, но Н1 и Н3 отрицательный. 

Предположительный случай инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) определяется как: 

• Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с больным подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) ИЛИ  
• Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с животными с ИЛИ  
• Больной с острым респираторным заболеванием, который путешествовал в местах с подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) в последние 7 дней до начала заболевания.  

Период инфекционности для подтвержденных случаев - 1 день до начала и 7 дней с момента заболевания. 

• День до начала заболевания = День -1.  
• День начала заболевания = День 0.  
• День после начала заболевания = Дни 1-7.  

Руководство по антивирусной терапии  пациентов с подтвержденной или подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа А (H1N1) и контактных лиц 

Специальные вопросы, касающиеся детей: 

Аспирин или содержащие аспирин лекарства (например, висмут субсаллицилат - Pepto Bismol) нельзя давать лицам 18 летнего возраста или лицам, не достигшим 18 лет с подтвержденным или подозреваемым диагнозом свиного гриппа (H1N1) из-за риска возникновения Reye. Для облегчения лихорадочного состояния рекомендуются  другие жаропонижающие средства типа ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарства. 

Антивирусная устойчивость  

Вирус, вызывающий заболевание гриппом свиней (H1N1), чувствителен к ингибитору нейраминидазы противовирусному лекарству занамивир и тамифлю (оселтамивир). Вирус устойчив к противовирусным медикаментам ряда амантадины, таким как амантадин и римантадин   

Противовирусное лечение 

Подозрительные случаи 

Антивирусное лечение либо только   занамивиром, либо в комбинации с тамифлю (оселтамивиром) или амантадином или римантадином  должно начаться при первых проявлениях симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут измениться, поскольку появляются новые данные о чувствительности вирусов к тем или иным препаратам. Антивирусные дозы и схемы, рекомендованные для лечения свиного гриппа (H1N1) те же самые, что и для сезонного гриппа. 

Для антивирусного лечения подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1) можно применять либо тамифлю (оселтамивир), либо занамивир. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Те же самые медикаменты следует применять для лечения случаев, которые дали положительные ПЦР  тесты на вирус гриппа А и отрицательные тесты на  сезонные вирусы H3 и H1.

Антивирусная химиопрофилактика 

Для антивирусной химиопрофилактики свиного гриппа (H1N1) рекомендуется либо  тамифлю (оселтамивир), либо занамивир. Продолжительность антивирусной химиопрофилактики - 7 дней после последнего подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1). Противовирусные дозы и схемы лечения, рекомендованные для химиопрофилактики свиного  гриппа (H1N1) те же самые, что и  рекомендованные для сезонного гриппа. 

Антивирусная химиопрофилактика (до заражения  или после заражения) рекомендует либо тамифлю (оселтамивир), либо занамивир для следующих индивидуумов: 

1. Члены семьи, которые имеют  высоких риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста) при подтвержденном или подозрительном диагнозе. 

2. Школьники, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями), люди, которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз подтвержден или подозревается. 

3. Приезжающие в Мексику, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста). 

4. Таможенные служащие (Мексика), которые имеют риск заболеть гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста). 

5. Работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий контакт с больными с подтвержденным свиным гриппом  (H1N1) вирусная инфекция. 

Антивирусная химиопрофилактика (до заражения  или после заражения) либо тамифлю (оселтамивиром), либо занамивиром может быть рассмотрена  для следующих случаев: 

1. Любой работник здравоохранения, который имеет риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими условиями, лица пожилого возраста), который  работает с подтвержденными случаями свиного гриппа (H1N1), и который работает с пациентами с любой острой респираторной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой. 

2. Группа лиц с невысоки риском заболевания,  которые приезжают в Мексику, впервые, или пограничные работники, которые работают с группами с подтвержденным заболеванием свиным гриппом (H1N1).

Симптоматическое лечение взрослых.  

Температурная реакция имеет определенное компенсатор­но-приспособительное значение. Она подавляет размножение вируса,   активирует фагоцитоз и образование эндогенного ИФН. Терапевти­ческие воздействия требуются лишь при температуре 40°С и выше. При этом показано энтеральное или парентеральное введение антипире­тика, прикладывание пузырей со льдом или холодной водой к голове и на области прохождения крупных кровеносных сосудов (боковые отде­лы шеи, подмышечные и паховые области).  

Широко используют в практике антигриппин. Хорошо себя зарекомендовали современные препараты парацетамо­ла — «Колдрекс найт» (для приема ночью), «Колдрекс бронхо», «Колд­рекс».. 

 Полезно обильное питье (чай, фруктовые, овощные и ягодные соки, компоты, кисели). Популярны такие народные средства, как «липовый чай», чай с сушеными ягодами ма­лины, медом и др. Питание не должно отличаться от привычного, но желательно, чтобы пища была разнообразной, легкоусвояемой и со­держала все основные пищевые компоненты в оптимальных соотношениях. Этим требованиям соответствует переход­ная диета № 2. В избыточном вве­дении витаминов больные гриппом не нуждаются. До­зы аскорбиновой кислоты и рутина (витамин Р), содержащиеся в анти­гриппине, с избытком покрывают потреб­ность в этих витаминах в любое время года. Чрезмерные дозы аскор­биновой кислоты, рекомендовавшиеся  для предупреждения и лечения гриппа, себя не оправдали. 

    При возбуждении, бессонни­це, назнача­ют транквилизаторы и седативные средства (аминазин, седуксен, тазепам и др.), натрия оксибутират или дроперидол, антигистаминные препа­раты или так называемые литические смеси, содержащие транквилизаторы, седативные и антигистаминные пре­параты. 

Много неприятностей доставля­ют больным катаральные симптомы. При выраженном рините в нос зака­пывают 1% ментоловое масло, 2% раствор эфедрина гидрохлорида, тизин, галазолин, пиносол. Проявления фарингита смягчаются при полоска­нии глотки 2% раствором гидрокарбоната натрия, настоями ромашки, шалфея, чабреца. Эффективен аэрозоль “Каметон”.  

Хорошо помогает уменьшению бо­ли за грудиной и способствует отхождению мокроты миксту­ра от кашля. Кроме того, всем больным следует рекомендовать прием поливитаминов, содержащих витамины С, Е и Р. 

Более быстрому выздоровлению и предупреждению осложнений спо­собствует постельный режим в пер­вые дни болезни  

Лечение гриппа, осложненного пневмонией. Больного с гриппом, осложненным пневмонией, следует рассматривать как больного с микст-инфекцией, поэтому лечение должно быть на­правлено на подавление вирусной инфекции (больному назначают одну из перечисленных выше схем лечения гриппа) и бактерий, вызвавших пнев­монию (антибиотикотерапия). 

Лечение пневмонии, осложнив­шей грипп,  строго индивидуально. Эм­пирически назначают антибиотик, исходя из предполагаемого этиоло­гического фактора. В амбулаторной практике предпочтение следует отда­вать приему антибиотиков per os. Препаратами выбора при лечении пневмонии у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний являют­ся макролиды и аминопенициллины. Наиболее удобен рокситромицин (рулид) по 150 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней (этот препарат не дает побочных явлений), эритроми­цин по 300 тыс. ед. 4 раза в сутки,  макропен по 0,4 г 4 раза в сутки.

По фармакокинетическим дан­ным амоксициллин предпочтительнее ампициллина, кроме того, к ампи­циллину резистентны многие грам-положительные микроорганизмы, в том числе пневмококки и грамотрицательная флора. Амоксициллин принимают по 1г. 4 раза в сутки. Из защищенных аминопенициллинов назначают аугментин по 375 мг 3 раза в день. 

Альтернативными препаратами являются цефалоспорины, применяе­мые per os: зиннат по 500 мг 2 раза в сутки; дурацеф по 500 мг 2 раза в сутки; цефаклен по 500 мг 2 раза в сутки; цефаклор по 500 мг 2 раза в сутки. 

При лечении больных старшей возрастной группы и лиц с сопутст­вующими заболеваниями препарата­ми выбора являются β-лактамные (защищенные) аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины II поко­ления, а альтернативными - фторхинолоны. Дозы препаратов - те же. Длительность лечения антибиотика­ми  7-10 дней. 

При амбулаторном лечении пнев­моний может быть применено ступенчатое антибактериальное лечение, переход с парентерального на пероральный метод, что позволяет умень­шить стоимость лечения и увеличить его эффективность. При данном ме­тоде лечения следует использовать лекарственные формы одного и того же антибиотика. 

Больным с тяжелыми и осложнен­ными формами гриппа назначают патогенетическое лечение (детоксикационное, глюкокортикоиды), включая антибиотики, антиоксиданты и иммунотропные препараты. Таким образом, лечение больных гриппом с бактериальными осложнениями (прежде всего пневмоний) должно быть комплексным, т. е. этиотропным, патогенетическим и симптома­тическим. Антибактериальное лечение назначают сразу, не дожидаясь результатов  исследования на  чувствительность к антибиотикам. Выбор антибиотика осуществляют исходя из представлений о наиболее вероятной этиологии возбудителя, целесообразно применять бактери­цидные препараты. Дозы препарата и способ введения должны быть оптимальными, основываться на тя­жести течения заболевания. 

Длительность основного курса антибиотикотерапии зависит от тя­жести заболевания и эффективности лечения (от 7 до 14 дней, без уменьшения дозы препарата). При необходимости (наличие инфильтра­ции при рентгенологическом контро­ле после 10—14-дневного лечения, наличие клинических проявлений за­болевания, присоединение осложне­ний пневмонии) назначают повтор­ные курсы антибиотиков, но препа­ратами других групп. Если в течение 2—3 дней после начала антибиоти­котерапии не наступает отчетливого клинического улучшения, то необхо­димо заменить антибиотик, но уже с учетом теста на чувствительность. Суль­фаниламидные средства и препараты группы тетрациклина назначать не следует, так как к ним устойчивы возбудители пневмонии.

При назначении антибиотиков препаратами выбора являются пенициллины, предпочтение следует от­давать пенициллинам с клавулановой кислотой (аугментин), цефалоспоринам первого (цефазолин) и второго поколения (зинацеф, зиннат). Альтер­нативными препаратами являются макролиды (парентеральное введе­ние), фторхинолоны (офлоксацин, ипрофлоксацин), но следует учиты­вать низкую чувствительность к ним пневмококков и стафилококков. Сле­дует помнить, что чувствительность пневмококка к аминогликозидам (гентамицину), резко понизилась. 

При тяжелом течении пневмонии (ды­хательная недостаточность, обшир­ное поражение легких, наличие парапневмонического выпота, крово­харканье, показано назначение комби­нации антибиотиков (пенициллин, цефалоспорин, аминогликозиды). Следует помнить, что сочетание аминогликозида (гентамицин) и цефалоспорина (цефатоксин) ведет к усиле­нию нефротоксического действия этих антибиотиков. 

Среди аминогликозидов следует сказать о амикацине-сульфате, кото­рый обладает широким спектром действия на грамотрицательные (клебсиелла, протей, синегнойная па­лочка) и грамположительные микро­организмы. Высокой эффективно­стью обладает сочетание цефалоспоринов третьего поколения (роцефин, цефобид, клафоран) с макролидами (спирамицин, ровамицин, клацид, рулид). При лечении тяжелых стафило­кокковых и грамотрицательных пневмоний оправдано применение карбапенемов (имипенем, меропенем) в сочетании с аминогликозидами. 

Не следует применять бактери­цидные антибиотики с бактериоста-тическими (например, пенициллин с левомицетином, тетрациклином), со­четать высокотоксичные антибиоти­ки (аминогликозиды, ванкомицин, полимиксины), не комбинируются карбапенемы с пенициллинами и це-фалоспоринами. Этиотропное антибактериальное лечение необходимо сочетать с ингаляциями бронхолитиков, муколитических препаратов для улучшения проходимости дыхатель­ных путей, разжижения мокроты. 

При нормализации температуры тела и улучшении самочувствия назначают дыхатель­ную гимнастику и физиотерапию. 

Помимо этиотропного лечения, больные с тяжелыми осложненными и неосложненными формами гриппа нуждаются в патогенетической терапии, направленной на коррек­цию систем жизнеобеспечения.  

Один из основных механизмов патогенеза гриппа - образование свобод­ных радикалов кислорода, с которы­ми связывают мутагенез, деструкцию капилляров, нарушение микроцирку­ляции, развитие сливных пневмоний с отеком легких. При гриппе, кроме того, про­исходит секреция нейтрофилами во внеклеточную среду лизосомальных ферментов, которые также повреж­дают эндотелий капилляров. Активация протеолитических ферментов приводит к деструкции базальных мембран, что способствует распространению ви­русной инфекции. Все эти процессы в па­тогенезе гриппа во многом взаимо­связаны.

Исходя из сказанного, основу патогенетической интенсивной тера­пии тяжелого гриппа составляет при­менение препаратов с антиоксидантной, антипротеолитической активно­стью, а также использование глюко-кортикоидов, которые применяют на фоне антибиотикотерапии. Глюкокортикоиды способствуют уменьшению воспали­тельного отека и инфильтрации, об­легчая тем самым доступ антибиоти­ков в очаг поражения, повышают толерантность тканей к бактериаль­ным токсинам, действуют противоаллергически и способствуют восста­новлению гемодинамики. 

Кортикостероиды (преднизолон) вводят внутривенно капельно в те­чение 1-5 дней в дозах от 30 до 180 мг/сут с быстрой отме­ной при улучшении состояния. Пре­параты с антипротеолитической ак­тивностью, например, контрикал, вводят по 20 000 ЕД и более внут­ривенно капельно 2—3 раза в сутки в течение 3—5 дней. 

Повреждающему действию сво­бодных радикалов препятствуют пре­параты с антиоксидантной активно­стью.  

В качестве антиоксиданта можно применять 10% масляный раствор α-токоферола (витамин Е) по 1 мл в сочетании с витамином С и натрия нуклеинатом. 

В клинической картине тяжелого гриппа синдро­мы  связаны друг с другом, поэтому лечение одного из них ска­зывается на всех остальных. Токси­коз, обусловленный как вирусной, так и при наличии ослож­нений бактериальной инфекцией, яв­ляется ведущим клиническим синдро­мом.  

При гриппе, осложненном стафи­лококковой пневмонией, следует при­менять антистафилококковый γ-глобулин по 5-10 мл через 1-2 дня, не менее 10 инъекций. Положитель­ный терапевтический эффект дает нормальный человеческий иммуно­глобулин для внутривенного введе­ния по 25-50 мл через 1-2 дня. Для детоксикации вводят один из препаратов: 5-20% раствор альбу­мина, нативную или сухую плазму (по 200 мл); гемодез (100-200 мл), реополиглюкин (400 мл). Примене­ние последнего препарата наиболее целесообразно, так как он в большей степени влияет на восстановление микроциркуляции. Показаны антигистаминные препараты (тавегил, пипольфен, кетотифен и др.) для умень­шения повышенной проницаемости стенок сосудов и для предотвращения агрегации форменных элементов кро­ви, используют аскорбиновую кисло­ту, рутин, препараты кальция. Вве­дение большого количества жидкости больным с тяжелыми и осложненными формами гриппа не­целесообразно ввиду угрозы возник­новения отека головного мозга и легких. 

Отек головного мозга развивает­ся чаще в терминальной фазе болезни и является следствием гипоксии моз­говой ткани, гиперкалиемии, метабо­лического ацидоза, гипертермии. Первыми клиническими проявления­ми отека мозга являются сильная головная боль, головокружение, рво­та, тошнота, оглушенность или по­теря сознания, повышение артериаль­ного давления, брадикардия, наличие менингеальных явлений, застойные явления на глазном дне. Брадикардия является наиболее ранним, а олигопноэ, наоборот, одним из самых поздних симптомов отека головного мозга. Для снижения внутричерепно­го давления показана люмбальная пункция, производить которую нуж­но крайне осторожно ввиду опасно­сти вклинения мозжечка или продол­говатого мозга в большое затылоч­ное отверстие. Для уменьшения внут­ричерепного давления и гидрофильности мозговой ткани проводят ак­тивную осмотическую дегидратацию: 15% раствор маннитола, другие мо­чегонные средства, плазма, препара­ты калия. Для улучшения кровоснаб­жения головного мозга и гемодина­мики в малом круге кровообращения внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина.

Лечение дыхательной недостаточ­ности включает в себя, прежде всего, ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры. Медикамен­тозное лечение включает назначение препаратов, улучшающих вентиля­цию легких, уменьшающие бронхоспазм, разжижающие мокроту, сни­мающие болевые реакции, корригирующие КОС. Введение растворов натрия гидрокарбоната противопо­казано. Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхатель­ных путей, для чего проводить ас­пирацию мокроты и слизи электро­отсосом.  

Для устранения дыхательного алка­лоза бывает достаточно правильно проводимой оксигенотерапии, а уменьшению метаболического алка­лоза способствуют назначение моче­гонных средств, блокирующих карбоангидразу в почках (диакарб по 0,25—0,5 г), и введение препаратов калия и аммония хлорида. 

Лечение отека легких направлено на купирование явлений легочно-сер-дечной недостаточности путем раз­грузки малого круга кровообраще­ния и усиления сократительной спо­собности миокарда, восстановление проходимости бронхов, устранение гипоксемии и гипоксии. 

При выявлении продолжающейся персистенции вируса в организме (современными методами лабо­раторной диагностики), целесооб­разно назначение этиотропных пре­паратов. Основное лечение — сим­птоматическое, общеукрепляющее, направлено на устранение астеновегетативных, нев­рологических и соматических нару­шений. Нарушение иммунологической реактивности организма опреде­ляет назначение таким больным иммунобиологиче­ских препаратов, под обязательным клиническим и лабо­раторным контролем. Восстановле­нию функциональной полноценности иммунной системы может способст­вовать назначение курсов витамино­терапии, так как многие из витами­нов обладают иммуномодулирующими свойствами. Витамин С, обладая антиоксидантной активностью, в норме в высоких концентрациях со­держится в лейкоцитах и стимулирует фагоцитоз. Витамин Е, являясь антиоксидантом, повышает ак­тивность Т-хелперов и стимулирует синтез антител,; витамин А стимулирует неспе­цифическую резистентность. Можно рекомендовать липовитам бета, таблетка которого содержит (β-каротин, витамины Е и С, природные фосфолипиды). Курс 3-4 нед. 

Таким образом, ранняя диагности­ка гриппа, правильная организация лечения больных, ком­плексное этиотропное и патогенетиче­ское лечение позволяют облегчить тя­жесть течения заболевания и ускорить выздоровление, снизить частоту осложнений и летальность от гриппа. 

Реабилитация и диспансеризация. Реабилитация направлена на восста­новление нарушенных функ­ций организма. Проводится  наблюдение за переболевшими, их долечивание до исчезновения всех остаточных явлений, предупреждение хронизации патоло­гического процесса. Диспансеризации подлежат реконвалесценты с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями сердечно-сосудистой, дыха­тельной, нервной, эндокринной сис­тем и др. 

Симптоматическое лечение детей.  

К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержан­но. Учитывая защитную роль повы­шенной температуры тела, назначать жаропонижающие препараты следует только при температуре тела выше 38,5°С. Хорошие результаты отмечаются при назначении в первые дни заболевания комплексного пре­парата патогенетического действия «антигриппин». Препарат принимают 3 раза в день в течение 3—5 дней. 

В настоящее время предлагается много комплексных препаратов такого пла­на. Их следует назначать не курсами, а только разово, при наличии лихо­радки и очень осторожно детям, склонным к аллергическим реакциям, которые могут проявиться в ответ на прием сиропов, ароматизаторов, красителей, входящих в состав этих лекарств. 

Эффективно применение мефенаминовой кислоты, а также бруфен-сиропа, которые принадлежат к груп­пе нестероидных противовоспали­тельных средств и, помимо жаропо­нижающих и противовоспалитель­ных свойств, обладают интерфероногенной активностью. Учитывая этисвойства, препараты можно назна­чать в течение 5-7 дней детям 5 лет и старше. 

При наличии серозно-слизистого ринита рекомендуются интраназальное введение 2% раствора эфед­рина гидрохлорида, 0,1% раствора адреналина, санорина, нафтизина, галазолина в течение 3-4 дней. В последующем, при сухости слизистой оболочки, в нос закапывают масля­ный раствор витамина А. 

Чувство жжения, першения в гор­ле снимают полосканием настойками ромашки, шалфея, календулы  или эвкалипта. 

Для уменьшения возбуждения ис­пользуют настойку валерианы, пустырника (по 1 капле на год жизни). 

При кашле, кроме препаратов успокаивающих или облегчающих кашель, применяют отвлекающие средства — горчичники, нож­ные горячие ванны (после снижения  температуры тела). 

Всем заболевшим показано употребление  потогонных напитков: минеральная вода, чай с лимоном, соки, а также отвары и настои трав, плодов, ягод (липа, мать-и-мачеха, мята, подорожник, календула, шиповник, малина, чер­ная смородина, земляникв, клюква, т. д.). Напитки способству­ют выведению с потом продуктов обмена и распада клеток  и обеспечивают терморегуляцию, пре­пятствуя перегреванию организма. Назначают витамины А, В, С, рутин, обладающие антиоксидантными и сосудоукрепляющими свойствами. 

Лечение тяжелых форм гриппа. Особому вниманию подлежат дети с тяжелыми формами болезни, быстрым прогрессированием и гене­рализацией процесса. У детей, осо­бенно раннего возраста, состояние часто ухудшается скоротечно и от правильного и своевременного лечения зависит сохранение жизни ребенка. Лечение больных с тяжелы­ми и крайне тяжелыми формами неосложненного гриппа проводят в палатах интенсивной терапии, что спо­собствует снижению неблагоприятных исходов. 

Основные мероприятия должны быть направлены, на лечение токсикоза, при котором устраняют неврологические и гемодинамические расстройства и проводят профилак­тику ДВС-синдрома. Ликвидация гемодинамических нарушений, об­условленных на начальных этапах спазмом периферических сосудов, достигается применением сосудорас­ширяющих препаратов: но-шпы,па­паверина (по 0,1 мл 2% раствора на год жизни), дибазола (по 0,1 мл 0,5% раствора на год жизни). При отсут­ствии эффекта применяют ганглиоблокаторы: 5% раствор рентамина (0,1 мл/кг) либо 2,5% раствор бензогексония (0,1 мл/кг). Для достижения пролонгированной нормализации со­судистого тонуса используют нейро­лептики: 2,5% раствор пипольфена (0,15 мл на год жизни), а в более тяжелых случаях 0,25% раствор дроперидола (0,05 мл/кг) или аминазин (0,05 мг/кг). Об эффективности пре­паратов будет свидетельствовать улучшение окраски кожи, возрастание диуреза. 

В борьбе с токсикозом и для профилактики ДВС-синдрома ис­пользуют и гормональные препара­ты, назначать которые следует ко­ротким курсом  

(1-3 дня). Они обладают противовоспалитель­ным свойством, способствуют нор­мализации метаболизма в тканях, нормализации артериального давле­ния, увеличивают плотность сосуди­стой стенки, уменьшают ее прони­цаемость, снижают экссудацию, под­держивают объем циркулирующей крови, препятствуют развитию отека легких и головного мозга, стимули­руют детоксикационную функцию печени. По противо­воспалительному и антиэкссудативному действию с кортикостероидами сходны ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол) и ε-АКК. Эти препараты способствуют уплотнению стенки сосудов, препятствуют развитию гипоксии и гипоксемии, обладают антиоксидантными и противовирусными свойст­вами. До достижения эффекта препараты следует вводить постоян­но через определенные интервалы (не менее 8 ч) в/в капельно и медленно струйно: контрикал и другие ингибиторы протеолитических ферментов - по 500-1000 ЕД/кг массы тела, ε-АКК - по 100 мл 5% раствора внутривенно. Одновремен­но необходимо вводить и другие антиоксиданты: токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу и др. 

Для улучшения реологических свойств крови, достижения антиагре-гантного и сосудорасширяющего эф­фекта показано назначение курантила и трентала. При отсут­ствии эффекта от сосудорасширяю­щих препаратов необходима интен­сивную детоксикационную инфузионную терапию. Проводят ее очень осторожно, по принципу «шаг за шагом», особенно при угрозе развития отека легких и головного мозга; в большинстве случаев ограничиваются пероральным введени­ем жидкости, а при необходимости проводят инфузионную терапию под обязательным контролем диу­реза. 

Инфузионная терапия показана при сопорозном или коматозном со­стоянии, стойкой гипертермии, многократных рвотах, парезе ки­шечника. Объем инфузии не должен превышать физиологическую потреб­ность в жидкости, а в ряде случаев и быть меньше: при сердечной недоста­точности до 50-30% возрастной потреб­ности, а при симптомах отека голов­ного мозга — соответствовать диуре­зу. Основным раствором является 10% раствор глюкозы с добавлением пре­паратов калия и кальция хлорида. При анурии или олигурии, наличии гемолитико-уремического синдрома капельное вве­дение жидкостей, особенно препаратов калия, не показано. В этих случаях необходимо добиться выделения мочи введением ганглиоблокаторов, 2,4% раствора эуфиллина, внутривенным медленным введением 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Затем в/в капельно вво­дят низкомолекулярные растворы и глюкозу.

Таким больным рано назначают гепарин из расчета 150 ЕД/кг массы тела внутримышеч­но каждые 4—6 ч под контролем за состоянием свертывающей системы крови (гематокритное число, сверты­ваемость, длительность кровотече­ния, протромбиновое время). 

Респираторный токсикоз сопро­вождается гипернатриемией, поэтому количество натрийсодержащих рас­творов должно быть ограничено. Особую осторожность следует со­блюдать при использовании раство­ров альбумина и кровезаменителей, обладающих волемическим свой­ством. Гемодез можно использовать не более 2 раз, так как более частое его введение приводит к блокаде клеток, элиминирующих вирусы. На­значение инфузионной терапии долж­но быть разовым - на 6-8 ч с последующей коррекцией и по воз­можности более ранним переходом на пероральную гидратацию. Инфу­зионную терапию проводят обяза­тельно под контролем диуреза, массы тела, лабораторных показ­ателей, с регулярной коррекцией объема и состава жидкостей, с учетом формы заболевания, возраста ребенка, преморбидного фона и характера ослож­нений. 

При гипертермии показаны пре­параты направле­ные на уменьшение теплопродукции (50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни) и усиление теплоотдачи — сосудорасширяющие (но-шпа, папа­верин, пентамин) и нейролептики (пипольфен, дроперидол), а также мероприятия, направленные на нор­мализацию сосудистого тонуса и вос­становление микроциркуляции. Для усиления теплоотдачи детям с гипертермией, сопровождающейся гипер­емией кожи и слизистых оболочек, применяют холод на магистральные сосуды, печень, холодные обтирания. Если при гипертермии отмечаются симптомы нарушения микроциркуля­ции и признаки надпочечниковой недостаточности (цианотичная окраска ко­жи, мраморность, холодные конеч­ности), рекоменду­ется согревать ребенка грелками, теплыми ножными ваннами, ввести спазмолитические средства и только затем, при необходимости, производить охлаждение с введением жаропонижающих средств. 

При наличии судорог устраняют гипоксию – очищают верхние дыхательные пути от слизи, проводят оксигенотерапию. Судоро­ги снимают иньекциями препаратов не угне­тающих дыхание: седуксен, реланиум. По­сле снятия судорог про­веряют проходимость верхних дыха­тельных путей, проводят оксигено­терапию. 

При повторном приступе судорог используют натрия оксибитурат (ГОМК) в разовой дозе 50—70 мг/кг. 

При развитии судорог на фоне выраженной дыхательной недоста­точности вводить противосудорожные препараты не следует, ввиду опасности остановки дыхания; пока­зан перевод ребенка на искусствен­ную вентиляцию легких. Применение противосудорожной терапии не должно исключать углубленного об­следования больного и выявления возможного нарушения обменных процессов, требующих специфическо­го лечения, прежде всего — гипокальциемии и гипокалиемии. Они бывают тем чаще, чем младше ребе­нок, в связи с чем в противосудорожную терапию необходимо раннее включение концентрированных рас­творов глюкозы (20% раствор, 1 мл/кг массы тела).

Лечение отека головного мозга направлено на устранение дыхатель­ной и циркуляторной гипоксии, нор­мализацию внутричерепного давле­ния. Достигается это поддержанием адекватного дыхания, дегидратацией - лазикс, диакарб, триампур в возрастной дозе; применением гормонов - преднизолон, сосудорасширяю­щих средств (пентамин, бензогексоний ) или введением   маннитола. Действие маннитола продолжается 4-6 ч. Его побочным действием является воз­можность вызвать феномен «отдачи», который объясняется постепенным накоплением препарата в ткани го­ловного мозга, что способствует вто­ричному повышению внутричерепно­го давления. В связи с этим важно соблюдать дозы и скорость введения препарата. 

Как дегидратирующее средство можно использовать глицерин per os в дозе 1,5-2 г/кг массы тела с фруктовыми соками. Действие его проявляется через 10 мин, макси­мальное - через 1¹/₂-2 ч. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает феномена отдачи. 

Альбумин и плазму также при­меняют при тяжелых и токсических формах гриппа. Они повышают онкотическое давление, но дегидратационный эффект их ниже, чем у осмотических диуретиков. 

При развитии сердечной недоста­точности лечение сводится к борьбе с отеком легких и поддержанию деятельности сердца. Восстанавливают проходи­мость дыхательных путей, проводят ингаляции противовспенивающих средств, кислорода, пропущенного через 30-40% раствор этилового спирта. На этом фоне для быстрой разгрузки малого круга кровообра­щения внутривенно вводят ганглиолитики (пентамин либо бензогексоний - 0,1 мл/кг) одновременно с лазиксом в разовой дозе 4 мг/кг и преднизолоном - 5 мг/кг (сутки). Не­обходимо также назначать антигис-таминные препараты, кальция глюконат, аскорбиновую кислоту, рутин. Для улучшения сократительной функции миокарда используют сер­дечные гликозиды в возрастных дозах: строфантин К, коргликон, дигоксин. При необходимости, инъ­екции строфантина или коргликона можно повторить через 8-10 ч в той же дозе.   При выраженной брадикардии строфантин и коргли­кон вводят после инъекции  5% раствора эфедрина (0,1 мл/год жизни). Сердечные гли­козиды эффективны только при нор­мальном содержании калия в крови, поэтому при их применении необхо­димо контролировать и корригиро­вать содержание калия.   

Сердечные гликозиды не сочетаются с препаратами кальция, поскольку их совместное действие может вы­звать остановку сердца в систоле, и с аминазином, так как ослабляется их кардиотонический эффект. 

Аналептики (камфора, кордиа­мин, адреналин, норадреналин, ко­феин), как препараты, возбуждающие ЦНС и способствующие отеку голов­ного мозга, при нейротоксикозе не показаны. При резких сосудистых нарушениях (артериальная гипертензия) вводят 1% раствор мезатона (0,1 мл на год жизни) подкожно или внутривенно.

При ОДН необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей пу­тем отсоса слизи, стимуля­цией кашля, применением аэрозолей разжижающих мокроту, отхаркиваю­щих средств и протеолитических фер­ментов (2% раствор натрия гидро­карбоната, изотонический раствор натрия хлорида, трипсин, хемопсин по 5-10 мл в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида). 

У детей с аллергическими реак­циями протеолитические ферменты  применяют осторожно, в сочетании с антигистаминными пре­паратами. 

Оксигенотерапию проводят ув­лажненным и подогретым до 30°С кислородом через носовые катетеры по 1¹/₂-2 ч с перерывами 20- 30 мин. 

 При гриппе имеет место нару­шение гемодинамики, микроцирку­ляции, проницаемости сосудистой стенки, свертываемости крови, поэтому применение ингибиторов протео­литических ферментов патогенетиче­ски обосновано и при нейротоксикозе. Ингибиторы протеолитических фер­ментов при лечении пнев­монии и деструктивного процесса, способствует сокращению срока интокси­кации, улучшению гемодинамики, уменьшению воспаления и некроза легочной ткани. 

При антибактериаль­ной терапии, до получения данных антибиотикограммы используют пре­параты широкого спектра действия, а в дальнейшем - с учетом чувстви­тельности выделенных микроорга­низмов. Отсутствие эффекта от при­меняемых антибиотиков в первые 2-3 сут. заболевания, продолжаю­щаяся интоксикация или прогрессирование воспалительного процесса,  требуют смены препарата, а при комбинации двух антибиотиков — замены одного из них. 

Главный Государственный санитарный 
 врач Республики Узбекистан,  
заместитель министра здравоохранения                              Б.И.Ниязматов