30.10.2007
Неопластические заболевания.
Саркома Калоши
Саркома Капоши (СК) – новообразование эндотелиальных клеток, наиболее частая злокачественная опухоль, развивающаяся у больных ВИЧ-инфекцией. Чаще (50-60%) она выявляется у молодых мужчин – МСМ и бисексуалов, значительно реже – среди других групп риска. Например, у женщин, больных СПИДом, течение заболевания значительно более агрессивное, чем у мужчин.
При эпидемической саркоме Капоши наблюдаются широко распространенные симметрично расположенные и быстро растущие пятна, узелки, бляшки и опухоли. Наиболее часто поражения располагаются на туловище, конечностях, лице и в ротовой полости. Начальные поражения состоят из эритематозных пятен или папул, которые иногда имеют ореолы, напоминающий кровоподтек. Элементы поражения увеличиваются в различной степени и приобретают овальную или удлиненную форму, располагаются по кожным линиям Лангера, которые могут напоминать проявления розового лишая.
Элементы поражения бывают разного цвета – от розового до красного, пурпурного и коричневого и способны легко имитировать пурпуру, гемангиомы, невусы, саркоидоз, вторичный сифилис, красный плоский лишай, базально-клеточную карциному и меланому. Поражения могут характеризоваться изъязвлением, гиперкератозом и геморрагией. Вследствие отека и лимфастаза не исключено возникновение боли и изменение формы, особенно лица и нижних конечностей. Также отмечается симптом Кебнера или формирование новых поражений на месте травм. Иногда развивается и бактериальная инфекция.
При генерализации СК часто вовлекаются слизистые оболочки, особенно часто – твердое и мягкое нёбо, глотка. При локализации на деснах СК может привести к разрушению периодонтальной ткани. При поражении лимфатических узлов в 50% случаев возникает местный отек. При локализации СК на ногах подобное поражение может служить фоном для присоединения вторичной микрофлоры. Желудочно-кишечный тракт поражается у половины больных. Среди поздних осложнений СК нередки поражения трахеи, бронхиального дерева, плевры. Легочная паренхима поражается у 37% больных. Легочные поражения вызывают одышку в результате лимфангита, эндобронхиальную обструкцию и ателектаз. Рентгенологическая картина может напоминать диффузную интерстициальную пневмонию. Диагноз СК должен быть подтвержден гистологическими исследованиями биоптата с пораженного участка кожи.
Волосатая лейкоплакия ротовой полости
Волосатая лейкоплакия ротовой полости, являющаяся обычно предвестником развития СПИДа как правило, наблюдается у ВИЧ-инфицированных пациентов, но также встречается у неинфицированных пациентов с подавленным иммунитетом после пересадки органов. Возникновение ее обусловлено репликацией вируса Эпштейна-Барра в месте клинического поражения. Волосатая лейкоплакия ротовой полости появляется в первую очередь на боковых поверхностях языка в виде параллельных, вертикально удлиненных сосочковых разрастаний (бляшек) белого цвета, производящих впечатление белого налета, который при поскабливании не удаляется (как при кандидозе) и обычно не вызывает субъективных ощущений. В процесс могут вовлекаться нижняя и верхняя поверхности языка, слизистые щек и губ, а также верхнего нёба.
При гистологическом исследовании выявляются: паракератоз, акантоз и клетки койлоциты с позитивным окрашиванием ядер внутри эпителиальных клеток. Гибридизация insitu выявляет ДНК вируса Эпштейна-Барра из соскобов с поражений или срезов ткани. Поражения лечатся препаратами ациклических нуклеозидов, АРВ, подофиллином, третиноином, но не поддаются лечению препаратами против кандидоза.
Бактериальные поражения.
Стафилококковая инфекция
Staphylococcusaureus– наиболее частый возбудитель кожной инфекции у больных, пораженных ВИЧ. Кожная инфекция, вызванная золотистым стафилококком, в большинстве случаев представляет собой поверхностный фолликулит. Менее часто встречаются импетиго, эктима, фурункулез, абсцессы и пиогенная гранулема. Стафилококковый фолликулит проявляется образованием папулезных элементов, сгруппированных вокруг волосяных фолликулов. Поражения чаще появляются на лице в области носа, подбородка, в верхней части груди и спины. Они могут абсцедировать, вызывая фурункулез или карбункулез. Как атипичные формы встречаются пустулезные высыпания с глубокой индурацией основания в паховых и подмышечных областях, а также на волосистой части головы. Характеризуются вялотекущим процессом с образованием на умеренно эритематозном фоне фистулезных ходов напоминающих скрофулодерму.
Кроме того, S. aureus может инфицировать элементы первичных дерматозов, таких как экзема, чесотка, герпетические язвы и саркому Калоши, или обсеменять места введения внутривенных катетеров. Стафилококковая колонизация (носительство) в носовой полости и промежностных и межпальцевых складках – известное явление при ВИЧ-инфекции, что вполне может обусловливать повышение частоты кожных инфекций. Основу диагностики поражений составляет микроскопическое и бактериологическое исследование мазков из содержимого пустул, окрашенных по Грамму.
Синегнойная инфекция
Кожные поражения, вызываемые Р. aeruginosa, редки, но почти всегда представляют трудности для лечения вследствие высокой устойчивости возбудителя к химиотерапии. На нижних конечностях поражения опоясывают стопу и захватывают межпальцевые промежутки, вызывая эрозии, мацерацию и боль. У больных дерматитом или саркомой Калоши на отечных голенях илибедрах могут появляться хронические язвы. При этом даже большие дозы антибиотиков могут не давать эффекта. В области ягодиц может развиваться гангренозная эктима (без сепсиса). В этихслучаях, кроме специфической антибактериальной терапии, требуется хирургическое вмешательство.
Бациллярный ангиоматоз
Бациллярный ангиоматоз вызывается грамм отрицательным возбудителем pou.a.Bartonella(штаммы В. henselae и В. quintana) и по характеру напоминает риккетсиоз. Наиболее известные заболевания, вызываемые рохалимиями – волынская, или траншейная, лихорадка, болезнь кошачьих царапин, некоторые формы персистирующей лихорадки, бациллярный ангиоматоз.
Болезнь поражает не только кожу, но и печень, селезенку, лимфатические узлы и кости. Кожные поражения состоят из одиночных или множественных папул цветом от красного до фиолетового, выглядящих как сосудистые образования, и узелков, напоминающих гемангиому, пиогенную гранулему или саркому Капоши (в том числе висцеральную форму), но отличается от нее отсутствием малигнизированных клеток, а также положительной реакцией на антибактериальную терапию.
Кожные поражения иногда напоминают перуанскую бородавку (verruga peruana) – одну из форм бартонеллеза. Процесс может затронуть глубокие мягкие ткани и даже кости, а также печень, селезенку, лимфатические узлы, вещество головного мозга, костный мозг, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт с развитием кровотечений, причем в этих случаях кожа может остаться непораженной. Описаны случаи бактериемии (с эндокардитом и без него) при отсутствии поражения кожи. У больных ВИЧ-инфекцией с высоким уровнем СD4+-лимфоцитов могут развиваться очаговые поражения лимфатических узлов, печени или селезенки, как при болезни кошачьих царапин у здоровых людей с нормальным иммунитетом.
Клинически поражения костей проявляются в основном болевыми ощущениями в конечностях; чаще поражаются длинные кости - берцовые, бедренные и лучевые, однако описаны случаи поражение позвонков и ребер. На рентгенограмме выявляют остеолиз с четкими границами. При генерализации инфекции возможно развитие асептического менингита, энцефалита, хронического нарушение функции ЦНС, проявления которых могут сочетаться с острыми психическими расстройствами.
Описаны случаи сочетания бациллярного ангиоматоза и саркомы Капоши. Очень часто клинически провести дифференциальную диагностику этих заболеваний невозможно. Необходимо гистологическое исследование, при
котором из пораженных участков кожных покровов выявляют выраженную дольчатую пролиферацию капилляров с большим скоплением эндотелиальных клеток, а также окраска материала серебром по Уортину-Старри для обнаружения рохалимий, образовывающих массивные скопления.
