Приложение №7 "Методические рекомендации "Особенности клинического течения дерматологических заболеваний и ИППП у ВИЧ-инфицированных пациентов, тактика их ведения"

Приложение №7

Методические рекомендации «Особенности клинического течения дерматологических заболеваний и ИППП у ВИЧ-инфицированных пациентов, тактика их ведения»

ВИЧ-инфекция/СПИД имеет характер системной патологии с обширным компонентом сопутствующих оппортунистических заболеваний. В связи с чем, для улучшения качества оказания медицинской помощи, диагностика и терапия сопутствующих заболеваний должны осуществляться в тесном сотрудничестве специалистов различных служб (фтизиатрической, кожно-венерологической, наркологической и др. служб).

Учитывая единые пути передачи ИППП и ВИЧ, значимую роль ИППП в распространении ВИЧ, а также высокую частоту кожных поражений у ВИЧ-инфицированных больных в различные периоды заболевания повышение интеграции, взаимосвязанная работа специалистов Центров СПИДа и кожно-венерологических службы имеет чрезвычайно большое значение.

В настоящий период увеличение роста регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции настоятельно требует проведения эффективных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по сопутствующим кожным и урогенитальным (ИППП) заболеваниям с активным привлечением специалистов дерматологических учреждений (НИИДиВ, областные и городские КВД), которые имеют развитую диагностическую и лечебную базу.

В различные сроки ВИЧ-инфекции у 90% пациентов отмечается высокая частота поражений кожных покровов и слизистых оболочек. Кожные заболевания могут быть также первым проявлением ВИЧ-инфекции и, кроме того, указывать на ее присутствие своим необычно острым началом, атипичной клинической картиной и повышенной резистентностью к лечению. Помимо прочего, поражение кожи и слизистых может свидетельствовать о начальном симптоме системного процесса, такого как инфекция или неоплазма у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Кожные заболевания, наблюдаемые при ВИЧ-инфекции

Неинфекционные поражения кожи

Самое раннее кожное проявление ВИЧ-инфекции – это экзантема, состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул, не превышающих 10 мм в диаметре. В основном они располагаются на туловище, но могут локализоваться также на ладонях и ступнях. Поражения иногда приобретают геморрагический характер. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается клинической или гистологической спецификой. Описанные изменения на слизистой включают язвы в ротовой полости, области гениталий и анального отверстия. Эти изменения сопровождаются острым лихорадочным состоянием.

Ксероз

Ксероз очень часто развивается у больных ВИЧ-инфекцией вследствие повышенной сухости кожи. Ксероз чаще отмечается на коже ног, но возможно и более широкое его распространение. Зимой заболевание протекает более тяжело, в виде дерматита: кожа на руках и голенях сухая, с участками зудящих эритематозных папул и чешуек. Иногда кожа утолщается, и поражение выглядит как ихтиоз. Возможно также утолщение кожи ладоней и подошв.

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит отмечается у 83% больных ВИЧ-инфекцией (в основной популяции он встречается у 1-3%). Преимущественная локализация –

кожа головы с умеренным поражением лица (вокруг глаз, рта, носа). Часто поражается центр кожи груди, довольно редко – подмышечные впадины и паховая область. Процесс характеризуется бледно-розовыми пятнами с неровными границами с восковидной поверхностью. Иногда эти участки могут напоминать псориаз.

Неопластические заболевания.

Саркома Калоши

Саркома Капоши (СК) – новообразование эндотелиальных клеток, наиболее частая злокачественная опухоль, развивающаяся у больных ВИЧ-инфекцией. Чаще (50-60%) она выявляется у молодых мужчин – МСМ и бисексуалов, значительно реже – среди других групп риска. Например, у женщин, больных СПИДом, течение заболевания значительно более агрессивное, чем у мужчин.

При эпидемической саркоме Капоши наблюдаются широко распространенные симметрично расположенные и быстро растущие пятна, узелки, бляшки и опухоли. Наиболее часто поражения располагаются на туловище, конечностях, лице и в ротовой полости. Начальные поражения состоят из эритематозных пятен или папул, которые иногда имеют ореолы, напоминающий кровоподтек. Элементы поражения увеличиваются в раз­личной степени и приобретают овальную или удлиненную форму, располагаются по кожным линиям Лангера, которые могут напоминать проявления розового лишая.

Элементы поражения бывают разного цвета – от розового до красного, пурпурного и коричневого и способны легко имитировать пурпуру, гемангиомы, невусы, саркоидоз, вторичный сифилис, красный плоский лишай, базально-клеточную карциному и меланому. Поражения могут характеризоваться изъязвлением, гиперкератозом и геморрагией. Вследствие отека и лимфастаза не исключено возникновение боли и изменение формы, особенно лица и нижних конечностей. Также отмечается симптом Кебнера или формирование новых поражений на месте травм. Иногда развивается и бактериальная инфекция.

При генерализации СК часто вовлекаются слизистые оболочки, особенно часто – твердое и мягкое нёбо, глотка. При локализации на деснах СК может привести к разрушению периодонтальной ткани. При поражении лимфатических узлов в 50% случаев возникает местный отек. При локализации СК на ногах подобное поражение может служить фоном для присоединения вторичной микрофлоры. Желудочно-кишечный тракт поражается у половины больных. Среди поздних осложнений СК нередки поражения трахеи, бронхиального дерева, плевры. Легочная паренхима поражается у 37% больных. Легочные поражения вызывают одышку в результате лимфангита, эндобронхиальную обструкцию и ателектаз. Рентгенологическая картина может напо­минать диффузную интерстициальную пневмонию. Диагноз СК должен быть подтвержден гистологическими исследованиями биоптата с пораженного участка кожи.

Волосатая лейкоплакия ротовой полости

Волосатая лейкоплакия ротовой полости, являющаяся обычно предвестником развития СПИДа как правило, наблюдается у ВИЧ-инфицированных пациентов, но также встречается у неинфицированных пациентов с подавленным иммунитетом после пересадки органов. Возникновение ее обусловлено репликацией вируса Эпштейна-Барра в месте клинического поражения. Волосатая лейкоплакия ротовой полости появляется в первую очередь на боковых поверхностях языка в виде параллельных, вертикально удлиненных сосочковых разрастаний (бляшек) белого цвета, производящих впечатление белого налета, который при поскабливании не удаляется (как при кандидозе) и обычно не вызывает субъективных ощущений. В процесс могут вовлекаться нижняя и верхняя поверхности языка, слизистые щек и губ, а также верхнего нёба.

При гистологическом исследовании выявляются: паракератоз, акантоз и клетки койлоциты с позитивным окрашиванием ядер внутри эпителиальных клеток. Гибридизация insitu выявляет ДНК вируса Эпштейна-Барра из соскобов с поражений или срезов ткани. Поражения лечатся препаратами ациклических нуклеозидов, АРВ, подофиллином, третиноином, но не поддаются лечению препаратами против кандидоза.

Бактериальные поражения.

Стафилококковая инфекция

Staphylococcusaureus– наиболее частый возбудитель кожной инфекции у больных, пораженных ВИЧ. Кожная инфекция, вызванная золотистым стафилококком, в большинстве случаев представляет собой поверхностный фолликулит. Менее часто встречаются импетиго, эктима, фурункулез, абсцессы и пиогенная гранулема. Стафилококковый фолликулит проявляется образованием папулезных элементов, сгруппированных вокруг волосяных фолликулов. Поражения чаще появляются на лице в области носа, подбородка, в верхней части груди и спины. Они могут абсцедировать, вызывая фурункулез или карбункулез. Как атипичные формы встречаются пустулезные высыпания с глубокой индурацией основания в паховых и подмышечных областях, а также на волосистой части головы. Характеризуются вялотекущим процессом с образованием на умеренно эритематозном фоне фистулезных ходов напоминающих скрофулодерму.

Кроме того, S. aureus может инфицировать элементы первичных дерматозов, таких как экзема, чесотка, герпетические язвы и саркому Калоши, или обсеменять места введения внутривенных катетеров. Стафилококковая колонизация (носительство) в носовой полости и промежностных и межпальцевых складках – известное явление при ВИЧ-инфекции, что вполне может обусловливать повышение частоты кожных инфекций. Основу диагностики поражений составляет микроскопическое и бактериологическое исследование мазков из содержимого пустул, окрашенных по Грамму.

Синегнойная инфекция

Кожные поражения, вызываемые Р. aeruginosa, редки, но почти всегда представляют трудности для лечения вследствие высокой устойчивости возбудителя к химиотерапии. На нижних конечностях поражения опоясывают стопу и захватывают межпальцевые промежутки, вызывая эрозии, мацерацию и боль. У больных дерматитом или саркомой Калоши на отечных голенях илибедрах могут появляться хронические язвы. При этом даже большие дозы антибиотиков могут не давать эффекта. В области ягодиц может развиваться гангренозная эктима (без сепсиса). В этихслучаях, кроме специфической антибактериальной терапии, требуется хирургическое вмешательство.

Бациллярный ангиоматоз

Бациллярный ангиоматоз вызывается грамм отрицательным возбудителем pou.a.Bartonella(штаммы В. henselae и В. quintana) и по характеру напоминает риккетсиоз. Наиболее известные заболевания, вызываемые рохалимиями – волынская, или траншейная, лихорадка, болезнь кошачьих царапин, некоторые формы персистирующей лихорадки, бациллярный ангиоматоз.

Болезнь поражает не только кожу, но и печень, селезенку, лимфатические узлы и кости. Кожные поражения состоят из одиночных или множественных папул цветом от красного до фиолетового, выглядящих как сосудистые образования, и узелков, напоминающих гемангиому, пиогенную гранулему или саркому Капоши (в том числе висцеральную форму), но отличается от нее отсутствием малигнизированных клеток, а также положительной реакцией на антибактериальную терапию.

Кожные поражения иногда напоминают перуанскую бородавку (verruga peruana) – одну из форм бартонеллеза. Процесс может затронуть глубокие мягкие ткани и даже кости, а также печень, селезенку, лимфатические узлы, вещество головного мозга, костный мозг, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт с развитием кровотечений, причем в этих случаях кожа может остаться непораженной. Описаны случаи бактериемии (с эндокардитом и без него) при отсутствии поражения кожи. У больных ВИЧ-инфекцией с высоким уровнем СD4+-лимфоцитов могут развиваться очаговые поражения лимфатических узлов, печени или селезенки, как при болезни кошачьих царапин у здоровых людей с нормальным иммунитетом.

Клинически поражения костей проявляются в основном болевыми ощущениями в конечностях; чаще поражаются длинные кости - берцовые, бедренные и лучевые, однако описаны случаи поражение позвонков и ребер. На рентгенограмме выявляют остеолиз с четкими границами. При генерализации инфекции возможно развитие асептического менингита, энцефалита, хронического нарушение функции ЦНС, проявления которых могут сочетаться с острыми психическими расстройствами.

Описаны случаи сочетания бациллярного ангиоматоза и саркомы Капоши. Очень часто клинически провести дифференциальную диагностику этих заболеваний невозможно. Необходимо гистологическое исследование, при

котором из пораженных участков кожных покровов выявляют выраженную дольчатую пролиферацию капилляров с большим скоплением эндотелиальных клеток, а также окраска материала серебром по Уортину-Старри для обнаружения рохалимий, образовывающих массивные скопления.

Микобактериоз кожи

Микобактериальная инфекция кожных покровов проявляется образованием классических гнойных гранулематозных инфильтратов в дерме. При осмотре кожи боль­ного можно обнаружить мелкие папулы и пустулы, напоминающие фолликулит, небольшие абсцессы, изъязвления, а также гиперкератоз ладоней и подошв, наличие гнойного лимфаденита. М. tuberculosis и М. avium-intracellulare могут вызывать аналогичные по клинической и гистологической картине проявления. М. haemophilum чаще вызывает болезненные эритематозные узелки и узлы на дистальных отделах конечностей и ушных раковинах.

Диагноз устанавливают гистологически и обнаружением кислото-устойчивых бактерий. Дифференциальный диагноз проводят с другими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи (фолликулиты), а в ряде случаев – с саркомой Калоши, бациллярным ангиоматозом, проявлениями сифилиса.

Вирусные поражения кожи

У больных ВИЧ-инфекцией кожу чаще поражают вирусы герпеса, вирус папилломы человека и вирус контагиозного моллюска.

Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса

Поражения кожи вызывает вирус простого герпеса (ВПГ) первого и второго типов (ВПГ I и ВПГ II). Клинически выраженные поражения при генитальном герпесе являются главной проблемой у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, включая поздние стадии ВИЧ-инфекции. На ранних стадиях ВИЧ инфекции течение герпетической инфекции типичное, хотя могут часто наблюдаться рецидивы. По мере углубления иммунодефицита кожные поражения длительно не заживают и прогрессируют: характерны множественные сгруппированные пузырьковые и буллезные элементы, персистирующие язвы особенно в перианальной (чаще при инфекциях ВПГ II), орофациальной области и на других участках кожных покровов (при инфекции ВПГ I). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции наблюдаются большие незаживающие язвенные дефекты кожи, с генерализацией герпетических поражений. Вначале заболевания они поддаются противовирусной терапии, но заживление может прекратиться, несмотря на полноценное противовирусное лечение.

Инфекция, вызываемая вирусом VaricellaZoster

Появление опоясывающего лишая у больного ВИЧ-инфекцией является частым предвестником перехода ВИЧ-инфекции в стадию клинических проявлений. Для кожных поражений характерны обширность, длительное

существование пузырьковых элементов в зонах иннервации, образование резидуальных рубцов. У таких пациентов заболевание может сопровождаться осложнениями в виде воспаления легких, энцефалита, гепатита, что может приводить к летальному исходу. Высыпания могут быть везикуло-буллезными, геморрагическими, некротическими, напоминать оспенные и субъективно сопровождаться сильной болью. Не исключено возникновение хронических, бородавчатых и экхимозных поражений, проявляющихся в виде бородавчатых узлов с явлениями гиперкератоза и некротическими изъязвлениями.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции наступает поражение внутренних органов.

Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека

Частота инфекций, вызванных вирусом папилломы человека, бородавок и остроконечных кондилом увеличивается у зараженных ВИЧ. При утяжелении иммунодефицита поражения становятся многочисленными, большими, сливающимися и резистентными к обычному лечению, а рецидивы почти неминуемы. Остроконечные кондиломы появляются на гениталиях и в области анального отверстия у пассивных МСМ. При ВИЧ-инфекции повышается частота интраэпителиальных неоплазий в области ануса и шейки матки, связанных вирусом папилломы человека, период развития карцином может быть сокращен.

Инфекция, вызываемая вирусом контагиозного моллюска

Контагиозный моллюск – инфекция, вызванная поксовирусом, наблюдается примерно у 8-18% пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Хотя поражения, обусловленные контагиозным моллюском, обычно представляют собой куполообразные телесного, жемчужного цвета, вдавленные в центре папулы, они также могут иметь необычный вид, поражать нетипичные места и захватывать большую площадь. При ВИЧ-инфекции эти поражения появляются преимущественно на лице, туловище, в складках и на ягодицах, а также в области гениталий. Быстрому распространению способствует аутоинокуляция. Поражения могут быть большими, сливаться (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, обычные бородавки и кератоакантомы. Иногда центральное поражение окружено хроническим дерматитом (Molluscumdermatitis). С усугублением иммунных нарушений число поражений увеличивается, и они становятся диффузными. Диссеминированный криптококкоз, гистоплазмоз и инфекция, вызванная Penicilliummameffei, напоминают поражения кожи лица, вызванные контагиозным моллюском.

Лечение широко распространенных поражений при ВИЧ-инфекции затруднено по причине их многочисленности и склонности к рецидивам.

Поражения кожи, вызванные грибами

Поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек наблюдаются у больных ВИЧ-инфекцией очень часто.

Кандидоз

Наиболее общим поражением, вызываемым дрожжевыми инфекциями, является кандидоз полости рта. У таких больных отмечаются ангулярный хейлит, трещины, мацерация углов рта, а впоследствии или одновременно развивается поражение глотки и пищевода. Кандидоз рта и глотки, указывает на прогрессирование ВИЧ-инфекции/СПИДа:

1.Псевдомембранозная (молочница)

2.Эритематозная (атрофическая)

3.Гиперпластическая

4.Ангулярный хейлит (заеда)

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в виде беловатого, похожего на крем или прессованный творог, налета в любом месте полости рта и глотки. Пленки удаляются при соскабливании, оставляя красноватую поверхность. Эритематозный кандидоз проявляется в виде хорошо очерченных пятен эритемы на нёбе или верхней стороне языка. При эритематозном кандидозе поверхность языка выглядит гладкой, лишенной сосочков.

Гиперпластический кандидоз проявляется в виде белого пленочного покрытия на спинке языка.

Ангулярный хейлит состоит из эритемы, трещин и складок в углах рта. Одновременно могут существовать две и более формы кандидоза.

На коже кандидозные поражения могут локализоваться в паховых областях, подмышечных впадинах или между молочными железами. Обычно они имеют ярко-красный цвет и нечеткие контуры. Дифференцирующий признак высыпаний – присутствие сателлитных пустул по краям поражения. У мужчин может вовлекаться кожа мошонки, при этом часто возникает чувство жжения. Возможно развитие абсцессов.

Гриб также часто поражает дистальные фаланги, вызывая паронихии. Кожа ногтевых валиков напряжена гиперемирована, может нагнаиваться. Поражения склонны к хронизации с последующим развитием дистрофических изменений ногтевой пластинки.

Рубромикоз

Частым возбудителем поражений кожи стоп, бедер и ногтей больных ВИЧ-инфекцией является Trichophytonrubrum (руброфития). При поражении паховой области часто вовлекается мошонка. В тяжелых случаях поражаются нижняя часть живота и околопупочная область, а также ягодицы.

Особенно часто у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается поражение ногтей на ногах и руках. В отличие от кандидозного поражения руброфития ногтей затрагивает ногтевую пластинку, но не вызывает паронихий. Ногти теряют прозрачность, становятся утолщенными, могут трескаться и крошиться. Часто при этом поражается и кожа пальцев: она утолщается за счет гиперкератоза, может шелушиться и мацерироваться. А так же вовлекается кожа ладоней. Поражение может распространиться на волосистую часть головы и лицо, вызывая фолликулиты, которые часто ошибочно принимают за хроническую бактериальную инфекцию. Лечение даже при приеме противогрибковых препаратов внутрь требует длительного времени. Заболевание склонно к рецидивированию.

Кожные поражения при системных микозах

У больных ВИЧ-инфекцией развитие глубоких микозов обусловливают криптококки Cryptococcusneofonnans, гистоплазма Histoplasmaecapsulatum, грибы рода Candida, споротрихии, актиномицеты, кокцидии, некоторые из них вызывают поражение кожи.

Кожные проявления криптококкоза могут предшествовать поражению ЦНС. Они могут возникать на любом участке тела, но чаще локализуются на голове и шее. Начинаются они, как правило, со слегка болезненных эритематозных или гиперпигментированных папул, которые могут прогрессировать вплоть до развития язв. Иногда криптококковые поражения могут выглядеть как герпетические высыпания или контагиозный моллюск.

Диагноз ставят на основании исследования биоптатов кожи (культивирование гриба). При обнаружении криптококка в коже, что почти всегда означает его диссеминацию, необходимо тщательное обследование больного (особенно ЦНС).

Гистоплазмоз представляет проблему в эндемичных районах, где примерно у 5% больных развивается диссеминированная инфекция. У 10% больных СПИДом с диссеминированным гистоплазмозом развиваются кожные поражения. Они неспецифичны и могут быть представлены эритематозными, пятнистыми, папулезными, пятнисто-папулезными, пустулезными, акнеподобными элементами, изъязвлениями. Гистопатологические исследования обнаруживают гранулемы, содержащие возбудитель.

Споротрихоз обычно проявляется появлением узелков с последующим изъязвлением. Редко, но возможна диссеминация, которая у больных СПИДом может начинаться как бессимптомная легочная инфекция, а затем гематогенно распространяется в кожу и суставы; развиваются множественные, расположенные по всей коже язвы или подкожные узелки.

Поражения кожи, вызванные паразитами

Чесотка

У больных ВИЧ-инфекцией чесотка может приобретать диссеминированный характер с тяжелыми кожными поражениями (норвежская чесотка). При этом численность клещей достигает тысяч и миллионов особей. Иммуносупрессия способствует диссеминации инвазии и развитию необычных поражений с высокой контагиозностью.

При длительном течении не леченого заболевания у больных наблюдаются множественные папулы, развивается гиперкератоз. Характерны линейные красного цвета «рубцы», которые постепенно утолщаются и сливаются между собой, покрывая большие участки тела. Отмечается сильный зуд. На тыльной

поверхности кистей, подошв, на ягодицах, вокруг пупка могут образовываться трещины.

Частота развития норвежской чесотки у больных ВИЧ-инфекцией достигает 2%. Диагностируют ее, как правило, с большим опозданием (нередко после заражения контактировавших с больным лиц). Дифференциальный диагноз проводят с кератодермитом, себорейным дерматитом, псориазом и т.д.

Поражения кожи, вызванные простейшими

Эти редкие кожные поражения вызывают в основном пневмоцисты, лейшмании, токсоплазмы и акантамебы. Как и при любых других инфекциях, могут наблюдаться как локализованные поражения, так и сочетание их с генерализацией процесса.

Р. carinii вызывают различные клинически выраженные проявления на коже. Это могут быть красноватые папулы или узлы на коже ушных раковин и в наружном слуховом проходе или ноздрях. Возможно развитие мелких, похожих на проявления контагиозного моллюска папул, бляшкоподобных образований или даже глубоких абсцессов.

Лейшмании вызывают поражения кожи, подобные кала-азар, т.е. участки чешуйчатого лишая с депигментацией.

Описаны случаи токсоплазмозного поражения кожи у больного ВИЧ-инфекцией, который был представлен узелковым дерматитом.

Акантамебиаз представляет собой болезненные узловые поражения кожи с изъязвлениями, обычно расположенные на туловище или конечностях.

В диагностике этих поражений наибольшее значение имеет гистологическое исследование биоптатов кожи с последующей специальной окраской материала для выявления возбудителя.

Другие заболевания, встречающиеся при поражении ВИЧ.

Эозинофильный фолликулит при ВИЧ-инфекции

Наблюдаемый при ВИЧ-инфекции эозинофильный фолликулит – это хронический зудящий дерматоз неизвестной этиологии, характеризующийся отдельными эритематозными, фолликулярными, уртикарными папулами на голове, шее, туловище и верхних конечностях. Посевы на бактериальную культуру безрезультатны, а сыпь не поддается лечению противо-стафилококковыми препаратами. Он сопровождается эозинофилией в периферической крови, повышением уровня IgE и утяжелением ВИЧ инфекции (показатель CD4+ < 250 клеток/мм³). Гистопатологическими исследованиями выявляется периваскулярный и перифолликулярный смешанный инфильтрат с меняющимся количеством эозинофилов и межклеточным отеком устья фолликула или сальной железы.

Высыпания, вызванные лекарствами при ВИЧ-инфекции.

Токсикодермии

Встречаются часто, особенно при применении сульфаниламидов и амоксициллина. Примерно у половины ВИЧ-инфицированных больных с пневмониями, вызванными Pnevmocystiscarini и токсоплазмоза ЦНС в течение нескольких недель с момента начала лечения препаратом триметоприм-сульфаметоксазол появлялась распространенная сыпь в виде эритематозных пятен (сульфаниламидная эритема) и папул. Имеются сообщения и о более тяжелых реакциях на препарат в виде синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Также на фоне самой АРВ терапии часто наблюдаются токсико-аллергические реакции с поражением кожных покровов и слизистых оболочек

Дерматозы, обусловленные повышенной светочувствительностью.

Фотодерматозы

Были описаны различные виды таких дерматозов у ВИЧ-инфицированных. Они включали позднюю кожную порфирию, хронический актинический дерматит и реакцию на свет в виде лихеноидных высыпаний. Повышенная светочувствительность может быть первым признаком ВИЧ-инфекции.

В большинстве случаев поздняя кожная порфирия при ВИЧ-инфекции является приобретенной и часто связана с перенесенными гепатитами В и С (по данным анамнеза или серологических реакций), повышенным уровнем трансаминаз и злоупотреблением алкоголем. Болезнь проявляется пузырями, эрозиями, расчесами, образованием корок и повышенной ранимостью кожи на лице и тыльных поверхностях кистей.

Лихеноидные высыпания как реакция на свет при ВИЧ-инфекции чаще наблюдаются у больных в поздней стадии инфекции и, вероятно, связаны с применением фотосенсибилизирующих лекарственных препаратов. Вначале у пациентов появляются зудящие, фиолетовые бляшки на лице, шее, плечах, тыльных поверхностях кистей, которые иногда переходят и на закрытые от солнца участки тела. Гистологическая картина напоминает лихеноидную лекарственную сыпь или красный плоский лишай, а в ряде случаев – блестящий лишай. Больной может получить облегчение или избавиться от высыпаний, прекратив прием фотосенсибилизирующего лекарства и обеспечив себе защиту от солнца.

Хронический актинический дерматит был описан у пациентов с выраженным подавлением иммунитета. Он представляет собой хронический зудящий и идиопатический экзематозный дерматит открытых участков тела. Тесты на светочувствительность отмечают усиленную реакцию на УФ-В. Гистологически отмечаются экзематозные, лимфомоподобные и псориазиформные изменения.

При проведении антиретровирусной терапии в специализированных центрах у больных с сопутствующей дерматологической патологией

рекомендуется проводить лечение под наблюдением врача – дерматовенеролога. Это позволит не только проводить одновременную терапию обоих заболеваний (ВИЧ-инфекции и например, саркомы Капоши и др.), но и исключить возможное побочное действие препаратов на сопутствующее заболевание и его осложнение.

Сифилис

Согласно статистике сифилисом заболевают 18-70% больных ВИЧ-инфекцией. Клиническая картина сифилиса у них может быть разнообразной.

При этом клинические и серологические проявления сифилиса нередко становятся атипичными, что затрудняет его своевременную диагностику и лечение.

Диагностика сифилиса у ВИЧ- инфицированных

Диагностика сифилиса вообще, а при ВИЧ-инфекции особенно, представляет собой важную медико-социальную проблему. Она обусловлена с одной стороны важностью ранней диагностики заболевания. С другой стороны, диагностика сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов характеризуется определенными сложностями, обусловленными ВИЧ-инфекцией.

Серологические тесты на ИППП у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией обычно надежны для диагностики и оценки результатов лечения.

В то же время имеются данные о том, что частота получения неспецифических результатов (как ложноположительных, так и ложноотрицательных) серологических тестов при обследовании ВИЧ-инфицированных выше, чем при обследовании общей популяции.

В частности, у ВИЧ – инфицированных пациентов даже при хронической форме заболевания все серологические реакции бывают отрицательными в 15-20% случаев.

Замедленное проявление серореактивности, установленное многочисленными исследованиями, по-видимому, обусловлено иммунодискредитацией этой группы больных.

Однако, заболевание прогрессирует быстрее – иногда от заражения до развития третичного сифилиса проходит всего несколько месяцев. В то же время заболевание зачастую может протекать и атипично.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями сифилиса и повторно отрицательных серологических реакциях рекомендуется использовать на ряду с классическими методами исследований и другие диагностические тесты кроме первичного отборочного, например, иммунофлуоресцентный, гистологический, или ПЦР с биопсийным материалом, полученным из клинически подозрительного очага поражения, а также прямую микроскопию в темном поле экссудата из очагов при раннем сифилисе.

Особенности течения сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов

1. Изменение клинических проявлений сифилиса, в т. ч. появление болезненности при обычно безболезненном шанкре, обусловленное вторичной бактериальной инфекцией. У таких больных может встречаться злокачественный

сифилис (весьма редкое проявление вторичного сифилиса) с полиморфными кожными поражениями (пустулы, узелки и язвы с некротизирующим васкулитом). Могут отмечаться - множественные шанкры, шанкры-отпечатки (парные шанкры на соприкасающихся поверхностях).

2. Изменения серологических тестов на сифилис, связанные с уменьшением или отсутствием реакций на антитела, включая неоднократные негативные результаты реагиновых проб и тестов на трепонемные антитела. Имеются также сообщения о серонегативном вторичном сифилисе и об усилении образования антител с утратой позитивной реакции на антитела к бледной трепонеме.

3. Сочетанная инфекция с другой болезнью, переданной половым путем.

4. Уменьшение латентного периода с ускоренным развитием третичного сифилиса в течение нескольких месяцев или лет.

5. Отсутствие реакции на антибиотикотерапию с развитием рецидивов.

При выявлении у больного урогенитальным заболеванием ВИЧ-инфекции (или ИППП у ВИЧ-инфицированных) лечение проводится в соответствующем кожно-венерологическом учреждении. После чего больной направляется для дальнейшего контроля в территориальный Центр СПИДа для диспансерного наблюдения по поводу основного заболевания. При невозможности проведения лечения заболевания в территориальном кожно-венерологическом учреждении, лечение проводится в учреждении, где находится больной ИППП, но под контролем дерматовенеролога территориального КВД.

Тактика при выявлении у ВИЧ-инфицированного больного кожных заболеваний и ИППП

1. При наличии жалоб больного или выявлении кожных заболеваний проводится консультация врача-дерматовенеролога. При показаниях к стационарному лечению больной направляется в областной КВД по месту жительства или в НИИДиВ.

2. При развитии или выявлении кожной патологии у ВИЧ-инфицированных больных, получающих АРВТ, лечение сопутствующего заболевания (амбулаторно или стационарно) с продолжением антиретровирусной терапии проводится в специализированном учреждении (НИИДиВ).

3. При жалобах больного и выявлении симптомов ИППП у пациентов группы риска (ПИН, РКС, МСМ) консультирование и лечение (синдромное) проводится в ДК или КАО при службе СПИД и кожно-венерологической службе (врачом - дерматовенерологом).

4. При жалобах и/или выявлении симптомов ИППП у ВИЧ-инфицированных больных (социально адаптированные пациенты, не относящиеся к группам риска) направляются для диагностики и лечения в КВД (городской, областной, НИИДиВ) с соблюдением принципа анонимности и конфиденциальности. При выявлении осложненных или поздних форм ИППП больной направляется на стационарное лечение. 

Алгоритм

«Тактика при выявлении у ВИЧ – инфицированных
кожных заболеваний и ИППП».