30.10.2007

Приложение №9

Методические рекомендации «ВИЧ-инфекция и туберкулез. Особенности течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции»

Огромные масштабы эпидемии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза требует принятия быстрых и действенных мер. Необходимо ограничить распространение, снизить заболеваемость туберкулезом и смертность от него в районах с широким распространением ВИЧ-инфекции с минимальным риском появления его лекарственно устойчивых форм.

Взаимодействие между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией определяет особенности подхода к туберкулезу у ВИЧ-инфицированных. Нелеченная ВИЧ-инфекция ведет к прогрессирующему иммунодефициту, на фоне которого развиваются различные инфекции, в том числе туберкулез. И если раньше программы по борьбе с ВИЧ-инфекцией и программы по борьбе с туберкулезом преследовали каждая свою цель, то теперь необходима их совместная деятельность по обеспечению этих мероприятий. Борьба с туберкулезом должна включать борьбу с ВИЧ-инфекцией, как мощной силой, обеспечивающей распространение туберкулеза; а борьба с ВИЧ-инфекцией должна включать борьбу с туберкулезом, как ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных.

Инфекция ВИЧ не только управляет эпидемией туберкулеза, она изменяет клиническое течение туберкулеза и нередко фатализирует его исход. ВИЧ-позитивные больные туберкулезом часто страдают и умирают от других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. ВИЧ- инфекция увеличивает число случаев туберкулеза с отрицательным мазком мокроты, внелегочных и диссеминированных его форм.

ВИЧ способствует возникновению активного туберкулеза у недавно инфицированных микобактериями туберкулеза лиц; способствует активации латентной туберкулезной инфекции; способствует возникновению рецидивов туберкулеза, как за счет реактивации эндогенной инфекции, так и за счет нового заражения.

Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизма патогенеза обоих заболеваний: ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, и особенно популяцию Т-хелперов (СD4-лимфоциты), которые также играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Снижение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-L, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффективных клеток. При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4-лимфоцитов, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа специфические гранулемы просто не формируются.

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством СD4-лимфоцитов в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: реже встречаются, а затем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток, число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

Клиническое течение туберкулеза и СПИДа

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, имеющих плотную консистенцию, бугристых, плохо смещающихся при пальпации.

Выраженность клинических проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в значительной степени зависит от угнетения клеточного иммунитета.

Клиническая картина туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции и степени иммунодефицита. СПИД проходит две стадии развития: 1) ВИЧ-инфицированность и 2) собственно СПИД – в зависимости от состояния иммунологической защиты организма и степени нарушения клеточного иммунитета. Начальная стадия – ВИЧ-инфицированность – это бессимптомное вирусоносительство, когда при обследовании выявляют ВИЧ (+) реакцию, но люди клинически еще здоровы и не предъявляют каких-либо жалоб (в 92% ), этот период может продолжаться более 5 лет. Это объясняется тем, что клеточный иммунитет у ВИЧ-инфицированных умеренно нарушен (количество СД4-лимфоцитов более 200 в 1 мкл). На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез развивается так же, как и у серонегативных людей. Поэтому специфическая терапия оказывается эффективной и туберкулез излечивается. Вторая стадия СПИДа – это финальная, терминальная стадия ВИЧ-инфекции, которая в 80-85% случаев проявляется пневмоцистной пневмонией, реже саркомой Капоши (8-32%).

Особенность СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, с молниеносным прогрессированием процесса в легких, с тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом (через 4-6 мес. реже 9-12 мес.). При этом противотуберкулезное лечение, как правило, не эффективно, так как при сочетанной патологии создается как бы удвоенное нарушение клеточного иммунитета, что и обуславливает необычно тяжелое течение процесса в легких у больных СПИДом при туберкулезе легких. Наиболее частым легочным осложнением СПИДа является пневмоцистная пневмония, вызываемая оппортунистическим организмом, безвредным для здорового человека. Поражение легких и развитие туберкулеза у больных СПИДом обусловлены тем, что возбудитель заболевания, вирус иммунодефицита человека, инфицирует иммунную систему. На поздних стадиях у больных СПИДом туберкулез протекает атипично на фоне туберкулиновой анергии.

Таким образом, всех лиц с иммунодефицитом необходимо исследовать на туберкулез, т.к. ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с латентной формой инфекции МБТ. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза, или как следствие эндогенной реактивации или как следствие реинфекции. При сочетании туберкулеза и СПИДа наряду со склонностью к генерализации, некротическим реакциям и распаду без формирования гранулем имеет место частое развитие внелегочных форм туберкулеза (туберкулезный плеврит, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезный менингит).

Туберкулезные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных, отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы.

Для фтизиатров и пульмонологов наибольший интерес представляют легочные проявления СПИДа, которые встречаются более чем у половины больных. Чаще всего легочные инфекции вызываются оппортунистическими возбудителями, которые не являются патогенными для людей, не имеющих нарушения клеточного иммунитета. Среди различных инфекций на первом месте стоит пневмония, вызываемая внутриклеточными паразитами Pneumocystis carinii (от 41 до 82%). Далее, в порядке убывания частоты располагаются инфекции, вызываемые цитомегаловирусом (17-88%), различными атипичными микобактериями (25-45%), микобактериями туберкулеза (2,5-11%), грибами (3%) и др.

К неинфекционным поражениям легких при СПИДе относится легочная локализация саркомы Капоши (8-32%).

Показания для тестирования на ВИЧ больных туберкулёзом

1. Неблагоприятное течение туберкулёза на фоне контролируемой химиотерапии

2. Сочетание двух и более локализаций туберкулёза

3. Течение туберкулёза у взрослого больного по типу первичного

4. Туберкулёз лимфатических узлов – внутригрудных, периферических абдоминальных

5. Наличие других оппортунистических инфекций

6. Наличие заболеваний, передающихся половым путём

7. Наличие в крови маркеров вирусных гепатитов

8. Принадлежность больного к группам риска (потребители наркотиков; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица без определённого места жительства)

9. Желание самого пациента пройти тестирование на ВИЧ.

Выявление туберкулёза у ВИЧ – инфицированных лиц

Выявление лёгочного туберкулёза

Рентгенография органов грудной клетки (детям, подросткам, взрослым) – при установлении факта ВИЧ-инфицирования, в дальнейшем – не реже одного раза в год. Лицам старше 14 лет может проводиться флюорография.

Трёхкратное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) при наличии кашля любой продолжительности. При отрицательных результатах бактериоскопии мокроты проводится рентгенография (флюорография) органов грудной клетки.

Обследование на туберкулёз ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в контакте с больными лёгочным или внелёгочным туберкулёзом, независимо от наличия бактериовыделения у больного проводится фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных учреждений. Комплекс диагностических исследований включает рентгенографию органов грудной клетки (если она была сделана более 4 месяцев назад), при необходимости – томографию через срединную плоскость, общий анализ крови. При наличии у контактных кашля любой продолжительности проводится трёхкратная бактериоскопия мокроты на КУБ, а при отрицательных её результатах – трёхкратный посев мокроты на определение микобактерий туберкулеза. При наличии кашля и отсутствии мокроты исследуются промывные воды бронхов. Все остальные исследования проводятся по показаниям.

При наличии у больного характерных для туберкулеза симптомов интоксикации ( длительной вечерней субфебрильной температуры, которая не снижается после приема антибиотиков широкого спектра действия; ночной потливости; слабости; похудания) при отсутствии рентгенологических признаков туберкулеза, больному проводится пробная терапия (ex juvantibus) 3-мя противотуберкулезными препаратами в течении 2-х месяцев.

Решение о назначении или отсрочке пробной терапии в каждом конкретном случае назначается врачами-фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров и утверждается решением ЦВКК противотуберкулёзного диспансера. Дальнейшая тактика определяется совместно фтизиатром и специалистом Центра СПИД.

Выявление внелёгочного туберкулёза

При взятии на учёт, при плановых осмотрах врачами и при обращении с жалобами ВИЧ-инфицированных лиц проводятся:

- тщательный сбор и анализ анамнеза;

- целенаправленное выявление жалоб и объективных симптомов, подозрительных в отношении внелёгочного туберкулёза: головные боли, нарушения зрения, менингеальные знаки, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, боли в суставах и костях, позвоночнике, боли в животе, в области почек;

- изменения в анализах мочи;

- увеличение периферических лимфатических узлов, в особенности, с размягчением их содержимого и образованием свищей;

- назначение необходимого комплекса лучевых (включая УЗИ), инструментальных и лабораторных исследований, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости, малого таза, лапароскопия, ликворологическое исследование, цито– и гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктатов, аспиратов, биоптатов.