Приложение №12 "Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Национальный Клинический протокол МЗ Республики Узбекистан"

При­ло­же­ние 7. Сло­варь

Базовый компонент – часть схе­мы АРТ, обыч­но со­стоя­щая из двух НИ­ОТ, которые комбинируются с ННИОТ или с ИП или с ИП и ин­ги­би­то­ром слия­ния. «Скор­рек­ти­ро­ван­ный ба­зо­вый ком­по­нен­т» означает скорректированную комбинацию пред­по­ло­жи­тель­но ак­тив­ных НИ­ОТ, составленную по ре­зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти.

Вто­ричные мутации – му­та­ции, ко­то­рые при­во­дят к ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти толь­ко в со­че­та­нии с дру­ги­ми первичными или вторичными му­та­ция­ми; кро­ме то­го вторичные му­та­ции мо­гут ос­лаб­лять не­бла­го­при­ят­ные по­след­ст­вия дру­гих му­та­ций.

Ге­не­ти­че­ский барьер – тер­мин от­ра­жаю­щий чис­ло му­та­ций, не­об­хо­ди­мых для при­об­ре­те­ния ви­ру­сом ус­той­чи­во­сти к ле­кар­ст­вен­ным сред­ст­вам. Ес­ли для раз­ви­тия ус­той­чи­во­сти дос­та­точ­но од­ной му­та­ции, ге­не­ти­че­ский барь­ер низ­кий, а ес­ли для это­го тре­бу­ет­ся 10 мутаций – очень вы­со­кий (кри­те­рии пе­ре­смат­ри­ва­ют­ся).

Ле­кар­ст­вен­ная устойчивость – ре­зуль­тат за­ме­ны аминокислот в ви­рус­ной РНК. Это происходит из-за слабой способности ВИЧ к репликации. Большая часть этих изменений приводит к гибели вируса; при других вирус сохраняет жизнеспособность и при­об­ре­та­ет устойчивость к АРВ-препаратам. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев с раз­ви­ти­ем ус­той­чиво­сти жиз­не­спо­соб­ность ви­ру­са сни­жа­ет­ся, что про­яв­ля­ет­ся в за­мед­ле­нии ре­п­ли­ка­ции. Хотя сначала это хо­ро­шо для пациента, затем со вре­ме­нем ус­той­чи­вый штамм вы­тес­ня­ет ос­таль­ных и на­чи­на­ет ре­п­ли­ци­ро­вать­ся с вы­со­кой ско­ро­стью. Не­ко­то­рые ком­би­на­ции му­та­ций ус­той­чи­во­сти по­вы­ша­ют жиз­не­спо­соб­ность ви­ру­са и его спо­соб­ность к ре­п­ли­ка­ции.

Му­та­ции ус­той­чи­во­сти к ана­ло­гам нуклеозидов (NAMs) – му­та­ции, ко­то­рые вы­зы­ва­ют пе­ре­кре­ст­ную ус­той­чи­вость к боль­шин­ст­ву пре­па­ра­тов дан­но­го клас­са.

Му­та­ции ус­той­чи­во­сти к ана­ло­гам ти­ми­ди­на (TAMs) обыч­но являются результатом ле­че­ния зи­до­ву­ди­ном.

Первичные мутации – из­ме­не­ния ви­рус­ной РНК, ко­то­рые при­во­дят к по­яв­ле­нию ус­той­чи­во­сти к отдельным АРВ-пре­па­ра­там или клас­сам АРВ-пре­па­ра­тов.

Приверженность.Способность пациента принимать АРВ-препараты в соответствии с назначениями и в нужное время (соблюдение режима лечения).Высокий уровень приверженности определятся как прием бо­лее 95% всех доз пре­па­ра­тов; низкий уровень – все, что ниже 95%.

То­чеч­ная мутация – един­ст­вен­ная за­ме­на в определенном участке РНК, ко­то­рая при­во­дит к развитию ус­той­чи­во­сти к пре­па­ра­ту или клас­су пре­па­ра­тов; на­при­мер, му­та­ция 103 вы­зы­ва­ет ус­той­чи­вость ко всем ННИОТ в результате изменений в этой конкретной точке.

При­ло­же­ние 8. Пер­спек­ти­вы

Ис­сле­до­ва­ния в об­лас­ти АРТ про­дол­жа­ют­ся. Новые мутации вируса и появление лекарственной устойчивости наблюдаются регулярно; это дает новые знания о взаимоотношениях между АРВ-препаратами и вирусом. Ни­же пе­ре­чис­лен ряд не­ко­то­рых но­вей­ших АРВ-препаратов, одоб­рен­ных к при­ме­не­нию или ожи­даю­щих одоб­ре­ния, а так­же но­вые ком­би­на­ции ста­рых пре­па­ра­тов.

· Не­дав­но соз­да­на ком­би­на­ция с фиксированной дозой те­но­фо­вир + фо­сам­пре­на­вир + эфа­ви­ренз для прие­ма один раз в су­тки; по имею­щим­ся дан­ным она не­мно­го эф­фек­тив­нее стан­дарт­ной ком­би­на­ции зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + эфа­ви­ренз (42).

· Этра­ви­рин (TMC-125) — но­вый ННИ­ОТ, ак­тив­ный да­же про­тив штам­мов с му­та­ция­ми ус­той­чи­во­сти к дру­гим пре­па­ра­там это­го класса (149).

· Но­вый ИП дарунавир – TMC114 об­ла­да­ет еще бо­лее вы­со­ким ге­не­ти­че­ским барь­е­ром, чем ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир. In vitro ус­той­чи­вость к не­му раз­ви­ва­ет­ся мед­лен­нее, чем к не­лфи­на­ви­ру, ам­пре­на­ви­ру и ло­пи­на­ви­ру/ри­то­на­ви­ру. Се­го­дня дей­ст­ву­ет про­грам­ма рас­ши­рен­но­го дос­ту­па к пре­па­ра­ту (150). Недавно препарат был одобрен Управлением по контролю лекарственных препаратов США (FDA).

· Ка­пра­ви­рин (AG1549) — то­же ННИ­ОТ вто­ро­го по­ко­ле­ния, эф­фек­тив­ный про­тив штам­мов с клас­си­че­ски­ми му­та­ция­ми ус­той­чи­во­сти к ННИ­ОТ.

· Разработаны но­вые ингибиторы ко­ре­цеп­то­ров слия­ния. Эти пре­па­ра­ты пре­пят­ст­ву­ют про­ник­но­ве­нию в клет­ки штам­мов, свя­зы­ваю­щих­ся с ре­цеп­то­ром CXCR4 или CCR5, или обо­и­ми. Для при­ме­не­ния этих пре­па­ра­тов необходимы но­вые тес­ты, по­зво­ляю­щие оп­ре­де­лить тип ко­ре­цеп­то­ра, ис­поль­зуе­мо­го штам­мом пациента. По имею­щим­ся на сегодня дан­ным, по­боч­ных эф­фек­тов не­мно­го, хотя первый опыт использования этих новых препаратов показал наличие кар­дио­ток­сич­ности и гепатотоксичности. Шестого августа 2007 г. FDA одобрило препарат Селзентри (маравирок) для использования в составе АРТ только у взрослых пациентов, инфицированных штаммом ВИЧ-1, использующим рецептор CCR5, с доказанной репликацией ВИЧ-1, обладающего множественной устойчивостью к АРВ-препаратам.