22.03.1999
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку
Примерная форма
СЧЕТ-СОГЛАШЕНИЕ
N______от________________1999 г.
|
для лечения с "___"________1999 г. по "___"________1999 г.
|
|
|
|
наименование лечебно-профилактического учреждения
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество больного
|
|
|
|
(диагноз больного)
|
|
|
|
наименование отдела
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество лечащего врача
|
ЛПУ обязуется выполнить в полном объеме, а пациент - оплатить следующие медицинские услуги.
|
NN
п/п
|
Наименование услуг
(за исключением ле-
карственных средств
и изделий медицинского
назначения)
|
Един.
измерения
|
Количе-
ство
|
Цена
(сум)
|
Сумма
|
Подпись
пациента
в получе-
нии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
NN
п/п
|
Наименование ле-
карственных средств
и изделий медицинского
назначения
|
Един.
измерения
|
Количе-
ство
|
Цена
(сум)
|
Сумма
|
Подпись
пациента
в получе-
нии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Зав. отделением М.П. учреждения
Лечащий врач
Расчетчик (экономист, бухгалтер)
Пациент
*) - далее для простоты "Лечебно-профилактические учреждения смешанного финансирования"
Номер документа:
№679
Дата принятия:
22.03.1999
