от _____________ 199__ г.

(число, месяц)____

Гр-н(ка) ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

год рождения _______________________________________________________

национальность _____________________________________________________

проживающий(ая) ___________________________________________________

работающий(ая) _____________________________________________________

направляется на лечение (обследование) по поводу ______________________

в связи ______________________________________________________________

(мотивы, побуждающие к направлению данного лица на лечение или обследование в названный стационар)

М.П.

Врач дермато-венеролог ___________________________

(подпись)

Заведующий отделением ___________________________

(подпись)

Главный врач ____________________________________

(подпись)

Дата _________________

Печать направившего лечебно-профилактического учреждения