15.05.1997

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к Инструкции

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

гор. (пос.) ___________________________________________________

Сообщаем, что личность венбольного(ой) ______________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________ 199 ___ г. р., проходящего(ей) курс лечения в Вашем

учреждении, установлена и необходимы для внесения

в медицинские документы следующие данные:___________________

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

(полностью)

2. ______________ 199_ года рождения___________________________

3. Уроженец(ка) ______________________________________________

(полностью)

пол _________________ национальность ________________________

образование ______________ семейное положение _______________

Начальник отдела внутренних дел_____________________________

(приемника-распределителя ОВД) _______________________________