08.06.2009
Источники НППИ могут быть трех типов:
1. Осложнения, связанные с техникой вакцинации (программные). Нарушение стерильности приводит к развитию нагноений в месте введения, контаминация вакцины патогенными агентами - к развитию инфекционно-токсического шока.
2. Осложнения, связанные с качеством вакцины, будь то местные (нестерильность) или общие (токсические), появляются у нескольких привитых той же серией вакцины. На заре применения вакцин большинство побочных явлений было связано с нарушениями в их производстве. Сейчас действуют более 50 требований ВОЗ к производству и контролю биологических субстанций. Их внедрение привело к тому, что во всем мире выпуск недоброкачественных вакцин сведен к минимуму. За последние десятилетия таких осложнений в нашей республике не зафиксировано.
3. Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических. Поскольку эти случаи редки, анализ связи определенной патологии с прививкой требует огромного числа наблюдений за привитыми и правильной дифференциальной диагностики. В течение 24 часов на каждый зарегистрированный случай подается экстренное извещение в территориальный ЦГСЭН и райздравотдел, откуда информация поступает в вышестоящие инстанции (Областные ЦГСЭН, ОЗО, Республиканский ЦГСЭН, Министерство здравоохранения). По каждому зарегистрированному случаю поствакцинального осложнения проводится эпидрасследование.
Цель проведения эпидрасследования– определить причины развития одного или нескольких случаев поствакцинальных осложнений и принятие соответствующих групповых мероприятий.
Для этого используют следующие критерии:
Своевременность, полнота и точность регистрации случая поствакцинального осложнения/реакции. Каждый месяц главный педиатр и главный эпидемиолог района должны проверять содержание ежемесячной формы извещения о результатах эпиднадзора за поствакцинальными осложнениями/реакциями.
Оперативность проведения эпидрасследования после регистрации случая поствакцинального осложнения/реакции. Был ли зарегистрирован случай поствакцинального осложнения/реакции в течение 24 часов после его выявления.
Эффективность мероприятий для предупреждения аналогичных технических ошибок в дальнейшей работе. Во время контрольных проверок необходимо выяснить, были ли приняты соответствующие меры и насколько они оказались действенными.
Обеспечение безопасного уничтожения использованного одноразового инъекционного инструментария и медицинских отходов после иммунизации
Министерство здравоохранения поддерживает политику обязательного проведения прививок только одноразовыми самоблокирующимися шприцами с последующим безопасным уничтожением используемых шприцев и игл путем сжигания.
При этом необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
· использованные шприцы с иглами сразу же после инъекций должны выбрасываться в специальные или приспособленные коробки,
- категорически запрещается перед выбрасыванием шприца в коробку снимать с него иглу или закрывать ее колпачком,
- использованные при инъекции ватные тампоны и флаконы с остатками вакцины также сжигаются,
- безопасное уничтожение инъекционного инструментария требует сжигания при высоких температурах до расплавления игл. В городских и сельских учреждениях можно использовать муфельные печи малого объема (инсинераторы), где достигается температура +300 - +400°С. В СВП, СВА, СУБ и ФАП разрешается сжигание на открытом воздухе в специально выделенном и оборудованном месте,
- остаток от сгорания должен собираться и закапываться в специально отведенном месте.
Глава 9. Индикаторы программ в сфере охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР)
1. Индикаторы по статистике
· Наличие списка женщин фертильного возраста и детей, подлежащих охвату программами и число осмотренных женщин и детей и их удельный вес от общего количества женщин фертильного возраста и детей по возрастам до 1 года, 1-5 лет и до 14 лет.
· Знание исполнителей программы статистических методов вычисления заболеваемости, материнской и младенческой смертности.
· Анализ и разбор перинатальной смертности и случаев смерти детей в период 7-28 дней, до 1 года и до 5 лет по причинам.
· Использование матрицы BABIES при анализе младенческой смертности.
· Регистрация новорожденных весом от 500 до 999гр. Исходы этих новорожденных: выживание, смерть (на какой день).
· Показатель заболеваемости детей (до 1 года и до 5 лет) инфекционными заболеваниями (диареей и ОРВИ), пневмонией в динамике за последние 3 года.
· Удельный вес детей, отстающих в весе и росте.
2. Индикаторы по профилактике железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста и детей
· Определение численности женщин и детей, подлежащих профилактике анемии по району, городу и населенному пункту
· Наличие медицинской документации на каждую женщину и ребенка:
§ медицинской карты амбулаторного больного (ф.№025/у)
§ индивидуальной карты ребенка (ф.№112/у)
§ индивидуальной карты беременной (ф.№111/у)
· Определение содержания гемоглобина в крови до начала реализации программы
· Охват фортифицированной мукой целевых групп
· Распределение женщин и детей степени анемии по показателям гемоглобина
· Контрольные проверки уровня гемоглобина в процессе применения железистых препаратов в каждом квартале
· Состояние обеспеченности препаратами железа и фолиевой кислотой и Уровень охвата профилактическим лечением женщин, страдающих анемией
3. Индикаторы по программе «Содействие повышению эффективности перинатальной помощи (СПЭПП)»
· Число обученного медицинского персонала в районе/городе по принципам СПЭПП за период реализации программы всего и за последний год отдельно
· Процент беременных женщин, охваченных антенатальным уходом
· Процент беременных женщин, взятых на учет до 12 недельного срока беременности
· Процент женщин с осложнениями во время беременности
· Процент Кесарево сечений от общего числа родов
· Процент физиологических родов (без вмешательств)
· Процент родов в присутствии партнеров
· Контакт «кожа к коже» совершен в течение 30 минут после родов (в%)
· Процент новорожденных, приложенных к груди матери в течение 30 минут с момента рождения
· Процент беременных, получавших препараты фолиевой кислоты до наступления беременности и в период беременности
· Абсолютное число и процент женщин, рожавших с рубцом на матке
· Абсолютное число и процент рожденных детей недоношенными (раньше 37 недельного срока беременности)
· Абсолютное число и процент рожденных детей с малым весом (менее 2500гр.)
· Абсолютное число и процент детей, рожденных больными и заболевшие в первые сутки после рождения
· Процент новорожденных, получивших адекватную профилактику заболеваний глаз (гонококковое поражение и др.) согласно инструкции
· Наличие условий для оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии детям
4. Индикаторы по профилактике дефицита витамина А
· Охват детей в возрасте 6-59 месяцев саплементацией витамином А.
· Информированность населения о важности саплементации витамином А (провести опрос родителей)
· Организация специальных маркированных комнат во время проведения туров саплементации витамином А («Недели здорового ребенка»)
· показатели заболеваемости детей, охваченных саплементацией витамином А за последние 2 года: инфекционными заболеваниями, болезнями органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки
5. Индикаторы мониторинга роста и развития детей
· Обеспеченность ЛПУ, особенно СВП и поликлиник, необходимым оборудованием для проведения измерения и соответствия их стандартам антропометрических измерений (веса, включая рычажные весы для новорожденных детей до 5 кг, ростомеры, сантиметровые ленты).
· Наличие данных о массе тела, длине/росте, окружности головы и развитии каждого ребенка (кривые роста или записи) в картах детей
· Наличие рекомендаций при нарушениях питания в картах развития детей
· Изменения в росте и развитии детей в динамике наблюдения (данные за последние 2 года)
6. Индикаторы по грудному вскармливанию
· Процент новорожденных, прикладываемых к груди матери в течение 30 минут после родов
· Процент детей находящихся исключительно на грудном вскармливании
§ до 3 месяцев
§ до 6 месяцев
· Процент детей на смешанном вскармливании после 6 месяцев
· Знания матерей по технике грудного вскармливания
· Применение принципа свободного кормления грудью новорожденного по требованию
7. Индикаторы по безопасной вакцинации
· Наличие руководящих материалов по организации и проведению иммунизации детей (приказы, СанПиН т др.)
· Информированность педиатров, эпидемиологов и инфекционистов по ПВО/ПВР, для проведения ими качественного эпидемиологического расследования
· Налаженность ведения педиатрами и эпидемиологами учет и анализ детей с медицинскими отводами на профилактические прививки и группы риска
· Извещение о ПВО/ПВР, подлежащим обязательной регистрации в соответствующие органы управления
· Проводится ли регистрация ПВО/ПВР (т.е. случаи, подлежащие регистрации)
· Наличие ежемесячного журнала регистрации и формы экстренных извещений (ф. 058У) и осуществление схемы оповещения в случае ПВО/ПВР
· Наличие комиссии по расследованию случаев ПВО/ПВР (акты расследования и протоколы заседания)
· Своевременность подачи результатов эпидемиологического расследования при случае регистрации ПВО/ПВР
· Показатель выполнения плана прививок по видам за последние 2 года по возрастам детей
8. Индикаторы по ведению диареи у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения
Внедрение клинического руководства по профилактике, диагностике и лечению диареи у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения
· Назначение оральных регидратационных средств (ОРС), знание инструкции по их применению
· Назначаются ли антидиарейные препараты (имодиум, лоперамид, смекта детям до 5 лет. Если да, то по какой причине?
· Практика применения при диарее антибиотиков без специальных показаний.
· Уровень знаний и навыков врача общей практики по оценке признаков опасности и обезвоживания у детей с диареей
· Изменение обычного режима кормления грудью и питания в период заболевания диареей
· Средняя длительность диарейных заболеваний
9. Индикаторы по ОРИ у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения
Внедрение клинического руководства по профилактике, диагностике и лечению ОРИ верхних и нижних дыхательных путей у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения при:
· остром ларингите, остром эпиглоттите, остром обструктивном синдроме, острой пневмонии, остром мастоидите, остром среднем отите, остром назофарингите
Использованные случаи подчеркнуть, показать число использованных и результаты (выздоровление, улучшение, без перемен, направление в стационар, смерть)
Глава 10. «Репродуктивное здоровье»
Репродуктивное здоровье это состояние полного физического, ментального и социального благосостояния в вопросах функционирования репродуктивной системы, а не просто отсутствие болезней и недугов. (МКНР, 1994)В 1994 году в Каире прошла Международная конференция народонаселения и развития, где была разработана программа действия на 20 лет по народонаселению, репродуктивному здоровью и глобальным усилиям по искоренению нищеты. Также были даны определения понятиям РЗ и Репродуктивные права.
1. Что означает понятие «Репродуктивные права»?
Репродуктивные права
Основываются на признании фундаментального права всех пар и отдельных лиц на осуществлении независимого и ответственного выбора в отношении количества детей, которых они собираются иметь, временного промежутка между рождениями детей и времени рождения будущего ребенка, а также на доступ к информации и средствам, необходимым для реализации такого выбора, равно как и на признании права каждого индивидуума на достижении самого высокого уровня полового и репродуктивного здоровья
2. По каким основным направлениям ведется работа по охране репродуктивного здоровья?
Основные направления в охране РЗ
- Безопасная беременность
- Безопасные роды
- Квалифицированная помощь в послеродовом периоде
- Предупреждение абортов и их осложнений
- Соблюдение интервала 2-3 года между родами
- Предоставление информации населению о современных методах контрацепции
- Меры по профилактике ИППП, диагностика, лечение; профилактика ВИЧ/СПИДа
- Предупреждение и лечение бесплодия
- Профилактика Рака и предраковых состояний
- Пропаганда грудного вскармливания
- Охрана материнства и детства
- РЗ подростков и их половое воспитание
Классификация методов контрацепции
Гормональная контрацепция
- Комбинированные оральные контрацептивы (монофазные и многофазные таблетки)
- Чисто прогестиновые таблетки
- Чисто прогестиновые инъекции
- Комбинированные инъекционные контрацептивы
- Гормонсодержащие внутриматочные спирали
Внутриматочные средства (ВМС)
- Инертные (петля Липса)
- Медьсодержащие (Купер Т380А)
- Гормонсодержащие спирали – Мирена
Метод лактационной аменореи- МЛА
Естественные методы контрацепции
- Календарный метод или метод ритма
- Метод измерения базальной температуры
- Метод исследования цервикальной слизи
- Симпто-термальный метод
Барьерные методы контрацепции
· Презервативы (женские и мужские)
· Диафрагмы
· Цервикальный колпачок
· Спермициды (химические средства инактивирующие сперматозоиды)– свечи, таблетки, крема, аэрозоли
Добровольная хирургическая стерилизация
- Женская стерилизация
- Мужская стерилизация (вазектомия)
Неотложная контрацепция
- Таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)
- Медьсодержащие ВМС
a. Перечень информации для консультирования по различным методам контрацептивных средств:
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Состав: эстроген+прогестин
Механизм действия:
- Подавление овуляции
- Сгущение цервикальной слизи, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку
- Изменение эндометрия, препятствующие имплантации
Типы КОК:
- Монофазные
- Двухфазные
- Трехфазные
Преимущества низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов:
- Очень эффективны при правильном использовании (Индекс Перля- эффективность ОК 0,1-0,8)
- Нет необходимости принимать какие-либо меры во время полового акта
- Больше удовольствия от секса, так как можно не беспокоиться о беременности
- Менструации регулярные: менструальные кровотечения менее обильные; продолжительность менструации короче; менструальные спазмы слабее и реже
- Можно использовать столько времени, сколько женщина хочет предохраняться от беременности. Перерыв в приеме не требуется
- Можно принимать в любом возрасте – от подросткового до менопаузы
- Можно принимать как рожавшим, так и не рожавшим женщинам
- Прекратить прием таблеток можно в любое время
- Фертильность восстанавливается вскоре после окончания приема таблеток
- Можно использовать в качестве неотложной контрацепции после незащищенного полового акта
- Предотвращает развитие железодефицитной анемии или уменьшать ее тяжесть
Неконтрацептивные свойства КОКов:
- Внематочной беременности
- Кист яичников
- Рака яичников и эндометрия
- ВЗОМТ
- Доброкачественных опухолей молочных желез
- Эндометриоза
- Альгоменореи, дисменореи
Недостатки КОКов (не являются симптомами заболевания):
- Тошнота (чаще всего в первые три месяца)
- Кровомазания или межменструальные кровотечения (чаще всего в первые три месяца), особенно если женщина забывает принимать таблетки или принимает их опозданием
- Слабо выраженные головные боли
- Болезненность молочных желез
- Небольшая прибавка в весе
- Аменорея
- Не рекомендуются кормящим матерям
- Не защищают от ИППП, ВИЧ/СПИДа
Правила приема таблеток:
- 1 по 5 день после начала менструации при условии регулярности менструального цикла
- В любое время, если женщина не беременна
- После прекращения грудного вскармливания или когда ребенку исполнится 6 месяцев
- В период от 3 до 6 недель после родов, если женщина не кормит грудью
- В течение первых 7 дней после выкидыша или аборта
- Немедленно - после прекращения использования другого метода контрацепции
- Если пропущена одна таблетка, немедленно принимать 1 таблетку, следующую таблетку принимать в обычное время
- При пропуске 2 таблеток, сразу принять 2 таблетки в один день или даже за один раз. Следующую таблетку принимать в обычное время
Противопоказания КОК:
- Венозные тромбоэмболические расстройства
- Поражения сосудов головного мозга
- Осложненные заболевания клапанного аппарата
- Артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше
- Очаговая мигрень
- Злокачественная опухоль молочной железы
- Опухоль печени и острые заболевания печени
- Декомпенсированный цирроз печени
- Диабет с сосудистыми осложнениями
- Курящие женщины больше 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет
- Кровотечения неясной этиологии
КОК является подходящим методом для женщин, которые:
- Нуждаются в высокоэффективным методе контрацепции
- Могут получить дополнительную пользу для здоровья от применения КОК. Речь идет о женщинах с:
- анемией
- внематочной беременностью в анамнезе
-болезненными менструациями
- рецидивирующими функциональными кистами яичников
- ВЗОМТ
- наличием рака молочной железы в семейном анамнезе
Очень обильные или продолжительные кровотечения:
- Низкодозированный КОК по 1 таблетки через 2 часа 6 раз в день
- На следующий день 5 таблеток
- На следующий день 4 таблеток
- На следующий день 3 таблетки
- На следующий день 2 таблетки
- На следующий день 1 таблетка
- Далее принимать по схеме с новой конвалютой,1 таблетка 1 раз в день 21-28 дней после еды
Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК)
Чисто прогестиновые таблетки: мини-пили, Фемулен, Овретт, Микронор, Экслютон, Микролют
Чисто прогестиновые иньекционные контрацептивы: Депо-Провера (ДМПА), Нористерат, Дориксаз, Мегестрон
Прогестин содержащие ВМС: Лево-Нова (5лет), Прогестасерт (1год), Мирена (5 лет)
Состав: прогестин
Механизм действия:
- подавление овуляции
- изменение эндометрия, препятствующие
имплантации (атрофия эндометрия)
- сгущение цервикальной слизи, затруднение
проникновения сперматозоидов в матку
Преимущества ЧПТ
- ЧПТ очень эффективный в период грудного вскармливания (ЧПТ не влияют на количество и качество молока
- Не увеличивает риск развития связанных с приемом эстрогена осложнений, как инфаркт или инсульт
- Риск развития связанных с прогестином осложнений, как угри и увеличение веса, при применении ЧПТ еще ниже, чем при применении КОК
- ЧПТ уменьшает риск развития: доброкачественных заболеваний молочных желез, рака эндометрия и яичников, ВЗОМТ
- Способ применения таблеток проще, чем способ применения КОК
Недостатки ЧПТ
§ Межменструальное кровотечение, аменорея
§ Головные боли и болезненность молочных желез
§ Не защищает от ИППП, ВИЧ/СПИД
ЧПТ могут использовать женщины, которые:
- Не могут применять или не переносят КОК
- Кормят грудью
- Страдают диабетом
- Страдают ожирением
- Имеют повышенное А/Д
- Страдают мигренью или имеют в анамнезе эпизоды очаговой мигрени на фоне приема КОК
- Курящие
- Не имеют детей
- Старше 35 лет
- Недавно перенесшие аборт или выкидыш
- Железодефицитная анемия
- Варикозные вены
- Заболевания клапанов сердца
- Тяжелые, болезненные менструации
- Нерегулярные менструации
- Эндометриоз
Когда начинать принимать ЧПТ
- В любой день менструального цикла, если женщина не беременна
- Немедленно или в течение первых 5 дней после аборта или выкидыша
- Женщина, кормящая грудью может начать прием через 6 недель после родов
- Если не кормит грудью, в течение первых 6 недель после родов
Чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК)
Преимущества ЧПИК
- Очень эффективный метод (0,3 беременности на 100 женщин в течение первого года использования)
- Конфиденциальность. Никто не знает, что женщина пользуется ДМПА
- Долгосрочное, но обратимое средство от беременности
- Не мешает половому акту
- Больше удовольствия от секса, так как можно не беспокоиться о беременности
- Не надо каждый день принимать таблетки
- Не влияет на качество и количество грудного молока
Особые преимущества
- Уменьшение менструальной кровопотери
- Уменьшение боли при менструации
- Предотвращение развитие железодефицитной анемии
- Снижает риск развития внематочной беременности
- Снижает риск развития рака эндометрия и фибромы матки
- Лечение эндометриоза
- Снижает риск развития доброкачественных опухолей молочных желез
Недостатки ЧПИК
- Изменения характера менструальных кровотечений:
- аменорея – 50%
- обильные кровотечения - 60%
- небольшие кровомазания или кровотечения - 70%
- Возможна прибавка в весе (1-2 кг в год)
- Задержка восстановления фертильности (пока в организме не снизится уровень ДМПА)
- Необходимо делать инъекцию каждые три месяца
- Иногда вызывает головные боли, болезненность молочных желез, перепады настроения, тошноту, выпадение волос, снижение полового влечения и появления угрей
- Не предохраняет от ИППП, ВИЧ/СПИД
Правила применения ДМПА
- В любое время, если женщина не беременна
- В течение первых 7 дней после начала менструации
- Через 6 месяцев после родов, если женщина кормит грудью
- Через 6 недель после родов, если женщина не кормит грудью
- Сразу после аборта
Симптомы, при возникновении которых требуется медицинская помощь
- Очень обильные вагинальные кровотечения (в 2 раза более продолжительные и обильные, чем обычно)
- Очень сильные головные боли, которые возникли или усилились после начала применения ДМПА
- Кожа и белки глаз приобрели необычно желтый цвет
Кровотечения наблюдающиеся, при использовании ДМПА
- Выскабливание полости матки не требуется
- Гормональный гемостаз (применение КОК)
- Встречная инъекция
- Индометацин (или другой НПВП) 500мгХ3 раза в день, но не аспирин
При очень обильных или продолжительных кровотечениях необходимо провести гормональный гемостаз по следующей схеме:
- Низкодозированный КОК по 1 таблетки через 2 часа 6 раз в день
- На следующий день 5 таблеток
- На следующий день 4 таблеток
- На следующий день 3 таблетки
- На следующий день 2 таблетки
- На следующий день 1 таблетка
- Далее принимать по схеме с новой конвалютой,1 таблетка 1 раз в день 21-28 дней после еды
