08.06.2009

Источники НППИ могут быть трех типов:

1. Осложнения, связанные с техникой вакцинации (программные). Нарушение стерильности приводит к развитию нагноений в месте введения, контаминация вакцины патогенными агентами - к развитию инфекционно-токсического шока.

2. Осложнения, связанные с качеством вакцины, будь то местные (нестерильность) или общие (токсические), появляются у нескольких привитых той же серией вакцины. На заре применения вакцин большинство побочных явлений было связано с нарушениями в их производстве. Сейчас действуют более 50 требований ВОЗ к производству и контролю биологических субстанций. Их внедрение привело к тому, что во всем мире выпуск недоброкачественных вакцин сведен к минимуму. За последние десятилетия таких осложнений в нашей республике не зафиксировано.

3. Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических. Поскольку эти случаи редки, анализ связи определенной патологии с прививкой требует огромного числа наблюдений за привитыми и правильной дифференциальной диагностики. В течение 24 часов на каждый зарегистрированный случай подается экстренное извещение в территориальный ЦГСЭН и райздравотдел, откуда информация поступает в вышестоящие инстанции (Областные ЦГСЭН, ОЗО, Республиканский ЦГСЭН, Министерство здравоохранения). По каждому зарегистрированному случаю поствакцинального осложнения проводится эпидрасследование.

Цель проведения эпидрасследования– определить причины развития одного или нескольких случаев поствакцинальных осложнений и принятие соответствующих групповых мероприятий.

Для этого используют следующие критерии:

Своевременность, полнота и точность регистрации случая поствакцинального осложнения/реакции. Каждый месяц главный педиатр и главный эпидемиолог района должны проверять содержание ежемесячной формы извещения о результатах эпиднадзора за поствакцинальными осложнениями/реакциями.

Оперативность проведения эпидрасследования после регистрации случая поствакцинального осложнения/реакции. Был ли зарегистрирован случай поствакцинального осложнения/реакции в течение 24 часов после его выявления.

Эффективность мероприятий для предупреждения аналогичных технических ошибок в дальнейшей работе. Во время контрольных проверок необходимо выяснить, были ли приняты соответствующие меры и насколько они оказались действенными.

Обеспечение безопасного уничтожения использованного одноразового инъекционного инструментария и медицинских отходов после иммунизации

Министерство здравоохранения поддерживает политику обязательного проведения прививок только одноразовыми самоблокирующимися шприцами с последующим безопасным уничтожением используемых шприцев и игл путем сжигания.

При этом необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

· использованные шприцы с иглами сразу же после инъекций должны выбрасываться в специальные или приспособленные коробки,

• категорически запрещается перед выбрасыванием шприца в коробку снимать с него иглу или закрывать ее колпачком,
• использованные при инъекции ватные тампоны и флаконы с остатками вакцины также сжигаются,
• безопасное уничтожение инъекционного инструментария требует сжигания при высоких температурах до расплавления игл. В городских и сельских учреждениях можно использовать муфельные печи малого объема (инсинераторы), где достигается температура +300 - +400°С. В СВП, СВА, СУБ и ФАП разрешается сжигание на открытом воздухе в специально выделенном и оборудованном месте,
• остаток от сгорания должен собираться и закапываться в специально отведенном месте.

Глава 9. Индикаторы программ в сфере охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР)

1. Индикаторы по статистике

· Наличие списка женщин фертильного возраста и детей, подлежащих охвату программами и число осмотренных женщин и детей и их удельный вес от общего количества женщин фертильного возраста и детей по возрастам до 1 года, 1-5 лет и до 14 лет.

· Знание исполнителей программы статистических методов вычисления заболеваемости, материнской и младенческой смертности.

· Анализ и разбор перинатальной смертности и случаев смерти детей в период 7-28 дней, до 1 года и до 5 лет по причинам.

· Использование матрицы BABIES при анализе младенческой смертности.

· Регистрация новорожденных весом от 500 до 999гр. Исходы этих новорожденных: выживание, смерть (на какой день).

· Показатель заболеваемости детей (до 1 года и до 5 лет) инфекционными заболеваниями (диареей и ОРВИ), пневмонией в динамике за последние 3 года.

· Удельный вес детей, отстающих в весе и росте.

2. Индикаторы по профилактике железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста и детей

· Определение численности женщин и детей, подлежащих профилактике анемии по району, городу и населенному пункту

· Наличие медицинской документации на каждую женщину и ребенка:

§ медицинской карты амбулаторного больного (ф.№025/у)

§ индивидуальной карты ребенка (ф.№112/у)

§ индивидуальной карты беременной (ф.№111/у)

· Определение содержания гемоглобина в крови до начала реализации программы

· Охват фортифицированной мукой целевых групп

· Распределение женщин и детей степени анемии по показателям гемоглобина

· Контрольные проверки уровня гемоглобина в процессе применения железистых препаратов в каждом квартале

· Состояние обеспеченности препаратами железа и фолиевой кислотой и Уровень охвата профилактическим лечением женщин, страдающих анемией

3. Индикаторы по программе «Содействие повышению эффективности перинатальной помощи (СПЭПП)»

· Число обученного медицинского персонала в районе/городе по принципам СПЭПП за период реализации программы всего и за последний год отдельно

· Процент беременных женщин, охваченных антенатальным уходом

· Процент беременных женщин, взятых на учет до 12 недельного срока беременности

· Процент женщин с осложнениями во время беременности

· Процент Кесарево сечений от общего числа родов

· Процент физиологических родов (без вмешательств)

· Процент родов в присутствии партнеров

· Контакт «кожа к коже» совершен в течение 30 минут после родов (в%)

· Процент новорожденных, приложенных к груди матери в течение 30 минут с момента рождения

· Процент беременных, получавших препараты фолиевой кислоты до наступления беременности и в период беременности

· Абсолютное число и процент женщин, рожавших с рубцом на матке

· Абсолютное число и процент рожденных детей недоношенными (раньше 37 недельного срока беременности)

· Абсолютное число и процент рожденных детей с малым весом (менее 2500гр.)

· Абсолютное число и процент детей, рожденных больными и заболевшие в первые сутки после рождения

· Процент новорожденных, получивших адекватную профилактику заболеваний глаз (гонококковое поражение и др.) согласно инструкции

· Наличие условий для оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии детям

4. Индикаторы по профилактике дефицита витамина А

· Охват детей в возрасте 6-59 месяцев саплементацией витамином А.

· Информированность населения о важности саплементации витамином А (провести опрос родителей)

· Организация специальных маркированных комнат во время проведения туров саплементации витамином А («Недели здорового ребенка»)

· показатели заболеваемости детей, охваченных саплементацией витамином А за последние 2 года: инфекционными заболеваниями, болезнями органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки

5. Индикаторы мониторинга роста и развития детей

· Обеспеченность ЛПУ, особенно СВП и поликлиник, необходимым оборудованием для проведения измерения и соответствия их стандартам антропометрических измерений (веса, включая рычажные весы для новорожденных детей до 5 кг, ростомеры, сантиметровые ленты).

· Наличие данных о массе тела, длине/росте, окружности головы и развитии каждого ребенка (кривые роста или записи) в картах детей

· Наличие рекомендаций при нарушениях питания в картах развития детей

· Изменения в росте и развитии детей в динамике наблюдения (данные за последние 2 года)

6. Индикаторы по грудному вскармливанию

· Процент новорожденных, прикладываемых к груди матери в течение 30 минут после родов

· Процент детей находящихся исключительно на грудном вскармливании

§ до 3 месяцев

§ до 6 месяцев

· Процент детей на смешанном вскармливании после 6 месяцев

· Знания матерей по технике грудного вскармливания

· Применение принципа свободного кормления грудью новорожденного по требованию

7. Индикаторы по безопасной вакцинации

· Наличие руководящих материалов по организации и проведению иммунизации детей (приказы, СанПиН т др.)

· Информированность педиатров, эпидемиологов и инфекционистов по ПВО/ПВР, для проведения ими качественного эпидемиологического расследования

· Налаженность ведения педиатрами и эпидемиологами учет и анализ детей с медицинскими отводами на профилактические прививки и группы риска

· Извещение о ПВО/ПВР, подлежащим обязательной регистрации в соответствующие органы управления

· Проводится ли регистрация ПВО/ПВР (т.е. случаи, подлежащие регистрации)

· Наличие ежемесячного журнала регистрации и формы экстренных извещений (ф. 058У) и осуществление схемы оповещения в случае ПВО/ПВР

· Наличие комиссии по расследованию случаев ПВО/ПВР (акты расследования и протоколы заседания)

· Своевременность подачи результатов эпидемиологического расследования при случае регистрации ПВО/ПВР

· Показатель выполнения плана прививок по видам за последние 2 года по возрастам детей

8. Индикаторы по ведению диареи у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения

Внедрение клинического руководства по профилактике, диагностике и лечению диареи у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения

· Назначение оральных регидратационных средств (ОРС), знание инструкции по их применению

· Назначаются ли антидиарейные препараты (имодиум, лоперамид, смекта детям до 5 лет. Если да, то по какой причине?

· Практика применения при диарее антибиотиков без специальных показаний.

· Уровень знаний и навыков врача общей практики по оценке признаков опасности и обезвоживания у детей с диареей

· Изменение обычного режима кормления грудью и питания в период заболевания диареей

· Средняя длительность диарейных заболеваний

9. Индикаторы по ОРИ у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения

Внедрение клинического руководства по профилактике, диагностике и лечению ОРИ верхних и нижних дыхательных путей у детей до 5 лет в первичном звене здравоохранения при:

· остром ларингите, остром эпиглоттите, остром обструктивном синдроме, острой пневмонии, остром мастоидите, остром среднем отите, остром назофарингите

Использованные случаи подчеркнуть, показать число использованных и результаты (выздоровление, улучшение, без перемен, направление в стационар, смерть)

Глава 10. «Репродуктивное здоровье»

Репродуктивное здоровье это состояние полного физического, ментального и социального благосостояния в вопросах функционирования репродуктивной системы, а не просто отсутствие болезней и недугов. (МКНР, 1994)В 1994 году в Каире прошла Международная конференция народонаселения и развития, где была разработана программа действия на 20 лет по народонаселению, репродуктивному здоровью и глобальным усилиям по искоренению нищеты. Также были даны определения понятиям РЗ и Репродуктивные права.

1. Что означает понятие «Репродуктивные права»?

Репродуктивные права

Основываются на признании фундаментального права всех пар и отдельных лиц на осуществлении независимого и ответственного выбора в отношении количества детей, которых они собираются иметь, временного промежутка между рождениями детей и времени рождения будущего ребенка, а также на доступ к информации и средствам, необходимым для реализации такого выбора, равно как и на признании права каждого индивидуума на достижении самого высокого уровня полового и репродуктивного здоровья

2. По каким основным направлениям ведется работа по охране репродуктивного здоровья?

Основные направления в охране РЗ

• Безопасная беременность
• Безопасные роды
• Квалифицированная помощь в послеродовом периоде
• Предупреждение абортов и их осложнений
• Соблюдение интервала 2-3 года между родами
• Предоставление информации населению о современных методах контрацепции
• Меры по профилактике ИППП, диагностика, лечение; профилактика ВИЧ/СПИДа
• Предупреждение и лечение бесплодия
• Профилактика Рака и предраковых состояний
• Пропаганда грудного вскармливания
• Охрана материнства и детства
• РЗ подростков и их половое воспитание

Классификация методов контрацепции

Гормональная контрацепция

• Комбинированные оральные контрацептивы (монофазные и многофазные таблетки)
• Чисто прогестиновые таблетки
• Чисто прогестиновые инъекции
• Комбинированные инъекционные контрацептивы
• Гормонсодержащие внутриматочные спирали

Внутриматочные средства (ВМС)

• Инертные (петля Липса)
• Медьсодержащие (Купер Т380А)
• Гормонсодержащие спирали – Мирена

Метод лактационной аменореи- МЛА

Естественные методы контрацепции

• Календарный метод или метод ритма
• Метод измерения базальной температуры
• Метод исследования цервикальной слизи
• Симпто-термальный метод

Барьерные методы контрацепции

· Презервативы (женские и мужские)

· Диафрагмы

· Цервикальный колпачок

· Спермициды (химические средства инактивирующие сперматозоиды)– свечи, таблетки, крема, аэрозоли

Добровольная хирургическая стерилизация

• Женская стерилизация
• Мужская стерилизация (вазектомия)

Неотложная контрацепция

• Таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)
• Медьсодержащие ВМС

a. Перечень информации для консультирования по различным методам контрацептивных средств:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Состав: эстроген+прогестин

Механизм действия:

- Подавление овуляции

- Сгущение цервикальной слизи, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку

- Изменение эндометрия, препятствующие имплантации

Типы КОК:

- Монофазные

- Двухфазные

- Трехфазные

Преимущества низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов:

• Очень эффективны при правильном использовании (Индекс Перля- эффективность ОК 0,1-0,8)
• Нет необходимости принимать какие-либо меры во время полового акта
• Больше удовольствия от секса, так как можно не беспокоиться о беременности
• Менструации регулярные: менструальные кровотечения менее обильные; продолжительность менструации короче; менструальные спазмы слабее и реже
• Можно использовать столько времени, сколько женщина хочет предохраняться от беременности. Перерыв в приеме не требуется
• Можно принимать в любом возрасте – от подросткового до менопаузы
• Можно принимать как рожавшим, так и не рожавшим женщинам
• Прекратить прием таблеток можно в любое время
• Фертильность восстанавливается вскоре после окончания приема таблеток
• Можно использовать в качестве неотложной контрацепции после незащищенного полового акта
• Предотвращает развитие железодефицитной анемии или уменьшать ее тяжесть

Неконтрацептивные свойства КОКов:

• Снижают риск развития:

- Внематочной беременности

- Кист яичников

- Рака яичников и эндометрия

- ВЗОМТ

- Доброкачественных опухолей молочных желез

- Эндометриоза

- Альгоменореи, дисменореи

Недостатки КОКов (не являются симптомами заболевания):

• Тошнота (чаще всего в первые три месяца)
• Кровомазания или межменструальные кровотечения (чаще всего в первые три месяца), особенно если женщина забывает принимать таблетки или принимает их опозданием
• Слабо выраженные головные боли
• Болезненность молочных желез
• Небольшая прибавка в весе
• Аменорея
• Не рекомендуются кормящим матерям
• Не защищают от ИППП, ВИЧ/СПИДа

Правила приема таблеток:

• 1 по 5 день после начала менструации при условии регулярности менструального цикла
• В любое время, если женщина не беременна
• После прекращения грудного вскармливания или когда ребенку исполнится 6 месяцев
• В период от 3 до 6 недель после родов, если женщина не кормит грудью
• В течение первых 7 дней после выкидыша или аборта
• Немедленно - после прекращения использования другого метода контрацепции
• Если пропущена одна таблетка, немедленно принимать 1 таблетку, следующую таблетку принимать в обычное время
• При пропуске 2 таблеток, сразу принять 2 таблетки в один день или даже за один раз. Следующую таблетку принимать в обычное время

Противопоказания КОК:

• Венозные тромбоэмболические расстройства
• Поражения сосудов головного мозга
• Осложненные заболевания клапанного аппарата
• Артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше
• Очаговая мигрень
• Злокачественная опухоль молочной железы
• Опухоль печени и острые заболевания печени
• Декомпенсированный цирроз печени
• Диабет с сосудистыми осложнениями
• Курящие женщины больше 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет
• Кровотечения неясной этиологии

КОК является подходящим методом для женщин, которые:

• Нуждаются в высокоэффективным методе контрацепции
• Могут получить дополнительную пользу для здоровья от применения КОК. Речь идет о женщинах с:

- анемией

- внематочной беременностью в анамнезе

-болезненными менструациями

- рецидивирующими функциональными кистами яичников

- ВЗОМТ

- наличием рака молочной железы в семейном анамнезе

Очень обильные или продолжительные кровотечения:

• Низкодозированный КОК по 1 таблетки через 2 часа 6 раз в день
• На следующий день 5 таблеток
• На следующий день 4 таблеток
• На следующий день 3 таблетки
• На следующий день 2 таблетки
• На следующий день 1 таблетка
• Далее принимать по схеме с новой конвалютой,1 таблетка 1 раз в день 21-28 дней после еды

Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК)

Чисто прогестиновые таблетки: мини-пили, Фемулен, Овретт, Микронор, Экслютон, Микролют

Чисто прогестиновые иньекционные контрацептивы: Депо-Провера (ДМПА), Нористерат, Дориксаз, Мегестрон

Прогестин содержащие ВМС: Лево-Нова (5лет), Прогестасерт (1год), Мирена (5 лет)

Состав: прогестин

Механизм действия:

- подавление овуляции

- изменение эндометрия, препятствующие

имплантации (атрофия эндометрия)

- сгущение цервикальной слизи, затруднение

проникновения сперматозоидов в матку

Преимущества ЧПТ

• ЧПТ очень эффективный в период грудного вскармливания (ЧПТ не влияют на количество и качество молока
• Не увеличивает риск развития связанных с приемом эстрогена осложнений, как инфаркт или инсульт
• Риск развития связанных с прогестином осложнений, как угри и увеличение веса, при применении ЧПТ еще ниже, чем при применении КОК
• ЧПТ уменьшает риск развития: доброкачественных заболеваний молочных желез, рака эндометрия и яичников, ВЗОМТ
• Способ применения таблеток проще, чем способ применения КОК

Недостатки ЧПТ

§ Межменструальное кровотечение, аменорея

§ Головные боли и болезненность молочных желез

§ Не защищает от ИППП, ВИЧ/СПИД

ЧПТ могут использовать женщины, которые:

• Не могут применять или не переносят КОК
• Кормят грудью
• Страдают диабетом
• Страдают ожирением
• Имеют повышенное А/Д
• Страдают мигренью или имеют в анамнезе эпизоды очаговой мигрени на фоне приема КОК
• Курящие
• Не имеют детей
• Старше 35 лет
• Недавно перенесшие аборт или выкидыш
• Железодефицитная анемия
• Варикозные вены
• Заболевания клапанов сердца
• Тяжелые, болезненные менструации
• Нерегулярные менструации
• Эндометриоз

Когда начинать принимать ЧПТ

• В любой день менструального цикла, если женщина не беременна
• Немедленно или в течение первых 5 дней после аборта или выкидыша
• Женщина, кормящая грудью может начать прием через 6 недель после родов
• Если не кормит грудью, в течение первых 6 недель после родов

Чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК)

Преимущества ЧПИК

• Очень эффективный метод (0,3 беременности на 100 женщин в течение первого года использования)
• Конфиденциальность. Никто не знает, что женщина пользуется ДМПА
• Долгосрочное, но обратимое средство от беременности
• Не мешает половому акту
• Больше удовольствия от секса, так как можно не беспокоиться о беременности
• Не надо каждый день принимать таблетки
• Не влияет на качество и количество грудного молока

Особые преимущества

• Уменьшение менструальной кровопотери
• Уменьшение боли при менструации
• Предотвращение развитие железодефицитной анемии
• Снижает риск развития внематочной беременности
• Снижает риск развития рака эндометрия и фибромы матки
• Лечение эндометриоза
• Снижает риск развития доброкачественных опухолей молочных желез

Недостатки ЧПИК

• Изменения характера менструальных кровотечений:

- аменорея – 50%

- обильные кровотечения - 60%

- небольшие кровомазания или кровотечения - 70%

• Возможна прибавка в весе (1-2 кг в год)
• Задержка восстановления фертильности (пока в организме не снизится уровень ДМПА)
• Необходимо делать инъекцию каждые три месяца
• Иногда вызывает головные боли, болезненность молочных желез, перепады настроения, тошноту, выпадение волос, снижение полового влечения и появления угрей
• Не предохраняет от ИППП, ВИЧ/СПИД

Правила применения ДМПА

• В любое время, если женщина не беременна
• В течение первых 7 дней после начала менструации
• Через 6 месяцев после родов, если женщина кормит грудью
• Через 6 недель после родов, если женщина не кормит грудью
• Сразу после аборта

Симптомы, при возникновении которых требуется медицинская помощь

• Очень обильные вагинальные кровотечения (в 2 раза более продолжительные и обильные, чем обычно)
• Очень сильные головные боли, которые возникли или усилились после начала применения ДМПА
• Кожа и белки глаз приобрели необычно желтый цвет

Кровотечения наблюдающиеся, при использовании ДМПА

• Выскабливание полости матки не требуется

• Гормональный гемостаз (применение КОК)

• Встречная инъекция
• Индометацин (или другой НПВП) 500мгХ3 раза в день, но не аспирин

При очень обильных или продолжительных кровотечениях необходимо провести гормональный гемостаз по следующей схеме:

• Низкодозированный КОК по 1 таблетки через 2 часа 6 раз в день
• На следующий день 5 таблеток
• На следующий день 4 таблеток
• На следующий день 3 таблетки
• На следующий день 2 таблетки
• На следующий день 1 таблетка
• Далее принимать по схеме с новой конвалютой,1 таблетка 1 раз в день 21-28 дней после еды