03.08.1998

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ЗАЯВКА

на регистрацию лекарственного средства вРеспубликеУзбекистан

APPLICATION

for registration of the preparation

in the Republic of Uzbekistan

1. Фирма-заявитель, страна

Firm-applicant., country

2. Фирма-производитель, страна

Manufacturing firm, country

3. Фирма-владелец патента

Firm-Holder of the patent

4. Фирма-производитель активной субстанции, страна

Manufacturing firm of active substance, country

5. Название лекарственного средства

Name of the preparation

6. Международное непатентованное название

International nonproprletary name (INN)

7. Основные синонимы

Main synonims of the preparation

8. Состав лекарственного средства

Composition of the preparation

9. Лекарственная форма Meditional form

10 .Дозы лекарственного средства

Dosage of the preparation

11 .Способ применения лекарственного средства (внутрь, инъекции и т.д.)

Administration (oral, injectable, ets)

12.Основные показания для применения лекарственного средства

Main indications for administration

13. Сроки хранения и требования, предъявляемые к хранению лекарственного средства

Storage term and reguirements

14. Стандартная упаковка

Standard package

15. К какой группе относится препарат:

1. Venena- список А (ядовитые)

2. Heroica - список Б (сильнодействующие)

3. Общий список

4. Психотропные средства

5. Наркотические средства

16.Способ отпуска препарата (по рецепту или без рецепта)

Подпись Печать