29.12.2007

                                                                                                                 Приложение № 1
                                                                                                       к приказу Минздрава РУз
                                                                                                № 600 от «29» декабря 2007 г.

I. Общие положения

Внутрибольничные инфекции — ВБИ (больничная, госпитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание (микробного, вирусного или паразитарного происхождения), возникшее в результате пребывания больного в стационаре, в результате получения медицинской помощи в амбулаторных условиях или медицинской деятельности персонала ЛПУ.
Источником могут являться как больные, получающие медицинскую помощь, так и медицинский персонал учреждения.
Официальная статистика свидетельствует, что в развитых странах внутрибольничная инфекция развивается у 5–10% пациентов, находящихся в стационаре и приводит к увеличению сроков госпитализации, летальности и затрат на лечение. Возбудители ВБИ по своей структуре варьируют от вирусов до простейших.
Наиболее часто в качестве возбудителей ВБИ выступают бактерии, реже - вирусы и грибы.
Основным источником инфекции при ВБИ считаются пациенты и медицинский персонал, а дополнительным источником - лица, привлекаемые к уходу за больными и посетители.
В общей структуре ВБИ значительную долю занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ), основными возбудителями которых являются условно-патогенные микроорганизмы (УПМ). Среди последних в большинстве стационаров ведущее место занимают грамотрицательные бактерии - клебсиеллы (K.pneumoniae) и синегнойная палочка (P.aeruginosa), реже - другие энтеробактерии и неферментирующие (кишечная палочка, протей, энтеробактер, ацинетобактер). Не имеют тенденцию к снижению и ГСИ, вызванные грамположительными микроорганизмами; среди них главенствующую роль играют золотистый стафилококк (S.aureus) и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС); в последние годы повысилась роль энтерококков.
Видовой состав возбудителей ВБИ во многом зависит от локализации патологического процесса. Так, при внутрибольничных пневмониях доминирует синегнойная палочка, при инфекциях мочевыводящих путей кишечная палочка,при инфекциях кровотока КОС и энтерококки. К широкому распространению ГСИ приводит, наряду с нарушениями правил асептики и противоэпидемического режима, ряд объективных причин - все более сложные диагностические и лечебные манипуляции; увеличение оперативной активности и «агрессивности» медико-диагностических вмешательств; снижение иммунологической реактивности большей части пациентов. Функционирование лечебно-диагностических комплексов с разноплановыми по профилю подразделениями приводит к широкой циркуляции микроорганизмов путем взаимоперемещения пациентов и персонала.
Особое значение имеет все более широкое применение антибиотиков с преимущественным назначением препаратов последних поколений, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков.
Все это вместе способствует формированию госпитальных штаммов микроорганизмов, возбудителей ГСИ эпидемичных для конкретного стационара.
Основными свойствами госпитальных штаммов являются: повышенная ад
гезивность, вирулентность, инвазивность, полирезистентность к антибиотикам и дезинфектантам.
Наиболее актуальными вопросами в проблеме полирезистентности госпитальных штаммов к антибиотикам являются:

1. Полирезистентность клебсиелл и эшерихий (реже - других грамотрицательных бактерий) с выработкой ферментов (беталактамаз расширенного спектра действия - БЛ РС), сообщающих микробам устойчивость ко всем беталактамным антибиотикам (кроме карбапенемов). Плазмидная локализация генов, кодирующих эти ферменты, способствует быстрому распространению в госпитальной среде грамотрицательных бактерий, продуцирующих БЛ РС.

2. Резистентность стафилококков (MRSA,MRSE) ко всем беталактамным антибиотикам за счет модифицированного хромосомного гена mec А с формированием эпидемических клонов. Оба вида резистентности нередко ассоциированы с устойчивостью к аминоглюкозидам, фторхинолонам, тетрациклинам и др. антибиотикам. По данным литературы, клебсиеллы с выработкой БЛ РС регистрируются в отделениях реанимации в 81,4%., удельный вес MRSA увеличился с 9,5% в 1996 г до 64,9% в 2004 г.

3. Устойчивость полирезистентных штаммов энтерококков к ванкомицину. В связи с остротой проблемы полирезистентности к антимикробным препаратам госпитальных штаммов микроорганизмов, одной из важнейших задач стоит внедрение в лабораторную службу республики международной программы WHONET (ВОЗ) с обеспечением бактериологических лабораторий компьютерами. WHONET — это законченная лабораторная информационная система, имеющая следующие возможности:

Создание и анализ базы данных (в особенности результатов) чувствительности к антимикробным препаратам);

Помощь в выборе антимикробного препарата;

Идентификация внутрибольничных вспышек;

Определение механизмов выработки резистентности штаммов;

Изучение эпидемиологии резистентных штаммов;

Оценка проблем контроля качества в лаборатории.

Стандартное определение ВБИ включает эпидемиологические, клинические, микробиологические и другие данные для подтверждения инфекций, с тем, чтобы все регистрируемые инфекции отвечали одним и тем же критериям.
При каждом стационаре, независимо от профиля ежегодно приказом главного врача создается противоэпидемическая комиссия не менее чем из 3-х человек, которую возглавляет зам. главного врача по лечебным вопросам. В состав комиссии обязательно входят ведущие специалисты - хирурги, акушер-гинекологи, врач- эпидемиолог стационара, главная медицинская сестра стационара, заведующий внутренней аптекой, зав. отделением централизованной стерилизации и т. д. Заседание комиссии проводится ежеквартально, при регистрации связанных между собой случаев ВБИ, проводится внеочередное заседание.
При разборе выявленных случаев ВБИ и по результатам бактериологического обследования внешней среды, разрабатываются мероприятия по предупреждению возникновения внутрибольничной инфекции или организации противоэпидемических мероприятий в случае регистрации. Члены комиссии проводятвыборочную проверку санитарно-противоэпидемического, стерилизационного, дезинфекционного режима отделений и подсобных помещений. Результаты разбора оформляются протоколом с принятием решения. Решение доводится до сведения главного врача и до всех заинтересованных специалистов.
В настоящее время выделяются три главных направления профилактики ВБИ в стационарах:

внедрение политики «чистых рук» и использование средств индивидуальной защиты;

контроль за использованием предметов инвазивной техники и аппаратуры;

контроль за использованием антибиотиков, антисептиков и дезинфектантов.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций.
Учет и регистрация внутрибольничных инфекций осуществляется во всех лечебно-профилактических учреждениях и проводится в следующем порядке:

на каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции в оперативном порядке (в течение 12 часов) подаётся экстренное извещение (Ф-058У) в территориальный Центр Гос. сан. эпид. надзора.

все выявленные случаи внутрибольничных инфекций учитываются в журнале регистрации инфекционных заболеваний (Ф-60У).

Объем противоэпидемических мероприятий в случае регистрации вспышечной ситуации определяет специалист ЦГСЭН при проведении эпидемиологического расследования. Единичные случаи расследует госпитальный эпидемиолог, который определяет, проводит и контролирует проведение противоэпидемических мероприятий в полном объеме.

Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае внутрибольничной инфекции возлагается на руководителя лечебно-профилактического учреждения.

Медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектом сменной одежды: халатами, шапочками или косынками, масками, сменной обувью (тапочками). Хранение их надлежит осуществлять в индивидуальных шкафчиках. В наличие должен быть комплект спец. одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения. Верхняя одежда должна храниться в гардеробе для персонала. Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами лечебного учреждения не допускается.
Студенты, занимающиеся в операционных блоках, в стационарах (отделениях) инфекционного, фтизиатрического, кожно-венерологического профилей должны иметь чистую спец. одежду (тапочки, медицинский халат, шапочку или колпачок).
Несоблюдение гигиены рук считается ведущей причиной внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций и распространения полирезистентных микроорганизмов, и была признана одной из важных причин вспышек эпидемий. Гигиена рук может быть достигнута рутинным мытьем рук. Врачи, медицинские сестры обязаны мыть руки перед и после осмотра больного или выполнением процедур.
Большое значение в лечебно-профилактических учреждениях должно придаваться использованию средств индивидуальной защиты. Обязательно должны надеваться резиновые перчатки прежде чем касаться кожной раны, слизистых оболочек, инфицированного инструмента, при работе с кровью или любыми биологическими жидкостями организма, с зараженными отходами и при проведении инвазивных процедур (в/в вливаний и др.).
К одним из средств индивидуальной защиты медицинского персонала и пациентов является использование резиновых перчаток. Различают три вида перчаток:

хирургические

смотровые

хозяйственные

Хирургические перчатки применяют при проведении оперативных вмешательств, родовспоможении, при этом используют только стерильные перчатки и однократно.

Смотровые перчатки используют при проведении инвазивных вмешательств (за исключением оперативных вмешательств, родовспоможении) работы в процедурных, лабораториях, в смотровых и стоматологических кабинетах, при проведении паталогоанатомических вскрытий и т. д. После каждой манипуляции обязательна смена смотровых перчаток. Использование смотровых перчаток воз можно повторно после стерилизации или глубокой дезинфекции в ОЦС.
Глубокая дезинфекция проводится в условиях ОЦС после проведения полной предстерилизационной очистки методом кипячения. Время кипячения 20 мин. от момента закипания. Эти перчатки затем просушивают на чистых глаженных салфетках, сначала одну сторону, затем выворачивают на другой салфетке другую сторону. Просушенные перчатки должны храниться в сухом виде либо в биксе, либо на сухих салфетках попарно и использоваться не более суток.

Хозяйственные перчатки предназначены при проведении уборок, сбора и расфасовки грязного белья, при обработке и утилизации медицинских отходов и т. д. У каждой санитарки должны быть индивидуальные перчатки. После использования перчатки обеззараживаются в 0,5% хлорсодержащем растворе на 10 мин., моются мылом, просушиваются и хранятся в сухом виде. Необходимо внедрить и применять физические барьеры — защитные очки или лицевые щитки, маски, пластиковые фартуки, если предполагается разбрызгивание или расплескивание инфицированных жидкостей.

Медицинский персонал с признаками простудных заболеваний не допускается до работы. Ответственность возлагается на заведующих отделениями.
В лечебно-профилактических учреждениях не должно быть синантропных членистоногих, крыс и мышевидных грызунов. Проведение профилактической обработки (дезинфекции, дезинсекции, дератизации) помещений должно осуществляться 1 раз в год (при необходимости чаще), в соответствии с санитарными правилами организаций, имеющих лицензию министерства здравоохранения республики на данный вид деятельности.
В стационарах более 200 коек, особенно имеющим в своем составе отделения хирургического, акушер-гинекологического и детского профилей, должен быть выделен штат госпитального эпидемиолога, в стационарах с меньшим коечным фондом по усмотрению администрации. Госпитальный эпидемиолог контролирует учёт и регистрацию госпитальной инфекции, анализирует и разрабатывает мероприятия по данным лабораторного контроля внешней среды, организовывает и разрабатывает мероприятия по борьбе с заболеваниями зависящими от лечебно-диагностического процесса. Занимается вопросами повышения уровня знаний медицинского персонала по профилактике внутрибольничных инфекций путём внедрения и проработки действующих приказов министерства здравоохранения республики, нормативных актов и методических указаний. Занимается охраной здоровья медицинского персонала - внедрением и контролем за использованием средств индивидуальной защиты. Главная задача госпитального эпидемиолога - проведение эпидемиологической диагностики для организации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Госпитальный эпидемиолог тесно взаимодействует со специалистами территориального ЦГСЭН.
Госпитальный эпидемиолог непосредственно подчиняется главному врачу лечебного учреждения. В своей работе госпитальный эпидемиолог руководствуется действующими приказами и методическими указаниями министерства здравоохранения республики.
В обязанности госпитального эпидемиолога входит:

составление планов профилактических и противоэпидемических мероприятий на текущий год;

ежедневный контроль за соблюдением необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, касающихся вопросов профилактической, текущей и заключительной дезинфекции, стерилизации медицинского инструментария, утилизации медицинских отходов;

своевременность проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в случае регистрации внутрибольничной инфекции, обеспечение ликвидации очага;

контроль за своевременным выявлением и изоляцией больных с гнойно-септическими заболеваниями;

организация комплекса мероприятий по снижению уровня бактериологического загрязнения внешней среды;

участие в заседаниях комиссии по борьбе с внутрибольничными инфекциями;

контроль за ведением журнала регистрации инфекционных заболеваний по стационару Ф-60 леч;

контроль своевременности подачи экстренных извещений;

координация и контроль работы врачей, среднего и младшего медицинского персонала, лабораторной службы и ОЦС по профилактике ВБИ в пределах своей компетенции, информирование главного врача о необходимости принятия мер по недопущению возникновения ВБИ;

осуществление надзора за температурным режимом в ЛПУ;

представление информации в территориальный ЦГСЭН по результатам эпидемиологического расследования каждого случая ВБИ и о проведенных мероприятиях.

В случае регистрации 3-х и более случаев внутрибольничного заражения эпидемиологическое расследование проводит специалист ЦГСЭН с принятием административных мер к лицам допустившим нарушения (при необходимости), что повлекло за собой регистрацию повторных случаев.
Каждый сотрудник, поступающий на работу, должен пройти полный медицинский осмотр и инструктаж, в том числе и работники кафедр, в соответствии с действующими нормативными документами Минздрава РУз. Ежегодно проводится диспансеризация медицинского персонала ЛПУ с обязательным флюорографическим обследованием /один раз/. Декретированный контингент /работники кухни, раздатчицы, ОЦС, рентгенологи, лаборатория/ проходит медицинское освидетельствование, согласно действующего приказа об обязательных медицинских осмотрах, для чего составляется календарный план.
Вся документация о диспансеризации и обследовании медицинского персонала и декретированного контингента находится у доверенного врача или у заместителя главного врача по лечебным вопросам.
Старшая м/с проводит инструктаж среднего и младшего персонала при приеме на работу по соблюдению комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий и ежеквартально с работающим контингентом.
С целью повышения уровня знаний заместитель главного врача 2 раза в год проводит проработку действующих директивных документов на врачебных конференциях с участием специалистов стационара и сотрудников кафедр с оформлением протоколов по мере их поступления.
Ответственность за проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий возлагается на главного врача ЛПУ, зав. отделениями, в ночное время на дежурных врачей.

II. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ (общие положения для всех стационаров)

В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приемное отделение. Приемное отделение имеет изолированный вход для приема больных. Оно должно быть связано удобными путями и переходами с другими служебными помещениями лечебного учреждения, в то же время быть достаточно изолированным от них. Планировка приемного отделения должна предусматривать поточность движения больных, которая исключает встречу поступающих больных, прошедших санитарную обработку с теми, кто ее еще не прошёл.
При любой системе приема больных функции приемных отделений не изменяются и выполняются в строгой последовательности. Исходя из этого, целесообразно выделить три комплекса помещений:

1. общие;

2. лечебно-диагностические;

3. санитарный пропускник.

Площадь помещений приемного отделения должна исключать большое скопление больных и проектируется из расчета возможности приема в сутки такогочисла больных, которое составляет 8–10% коечного фонда стационара.
На каждого госпитализированного в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного (Ф-003У) — основной документ лечебного учреждения и выбывшего из стационара, сведения о нем заносят также в журнал приема больных. Процедура приема больного должна сопровождаться выполнением всех предупредительных мер, исключающих занос инфекции в отделения:

1.индивидуальный прием больного

2.тщательный сбор эпидемиологического анамнеза.

3.тщательный осмотр больного, предусматривающий не только уточнение диагноза, но и своевременное выявление лиц, у которых может быть заподозрено инфекционное заболевание;

4.осмотр больных на педикулез и чесотку;

5.санитарная обработка больных, включающая принятие душа или ванны, стрижку ногтей или другие процедуры при необходимости, в зависимости от результатов осмотра.

При выявлении педикулеза больной, помещение и предметы с которыми контактировал больной, подвергаются дезинсекции. О каждом больном, у которого был обнаружен педикулез, сообщается в ЦГСЭН по месту жительства, делаются пометки в специальном журнале осмотра больных на педикулез и в истории болезни для привлечения внимания лечащего врача к больному в отделении и при необходимости проведения повторной санитарной обработки.
Приемное отделение должно обеспечиваться противопедикулезной укладкой.

Приёмное отделение обеспечивают:

предметами ухода за больными;

запасом чистых мешков (из плотной ткани) для укладки домашней одежды и белья больных;

комплектами белья для поступающих больных, которое должно храниться  в специально выделенном шкафу;

достаточным количеством мыла в одноразовой фасовке, индивидуальных мочалок, число которых определяется количеством больных проходящих санитарную помывку;

посудой для раздельного хранения чистых и использованных мочалок с соответствующей маркировкой («чистые» и «использованные»);

ветошью, щетками или мочалками для мытья ванн с соответствующей маркировкой;

уборочным инвентарём для раздельной уборки помещения, санитарных узлов, комнаты санитарной обработки с маркировкой и раздельными местами хранения в помещении для хранения уборочного инвентаря, моющими, дезинфекционными и дезинсекционными средствами;

наконечниками для клизм и посуды для их обеззараживания, кипячения и хранения в чистом виде с соответствующей маркировкой.

Оборудование и инвентарь должны быть легко доступны для мытья и обеззараживания.

Приём больных производится в смотровом кабинете.

Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой. При видимом загрязнении после приема больного клеенку протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим 0,5% хлорсодержащим раствором (или другим дезинфекционным раствором, разрешенным к использованию в республике). Использованную ветошь простирывают, сушат и в сухом виде складывают в мешочек. Шпатели опускают в 0,5% хлорсодержащий р-р на 10 минут (или его аналог), промывают и стерилизуют в ОЦС. Термометры после использования промывают и хранят в сухом виде. Копрологию проводят по клиническим показаниям. В приемном отделении (особенно в детских отделениях) при сомнительной копрологии в обязательном порядке кал направляют на бактериологическое обследование с отражением результатов в журнале бактериологических посевов (копрологии), а больного помещают в изолятор до установления диагноза.При поступлении ребенка в стационар и лицам по уходу
проводят осмотр кожных покровов, слизистых ануса у ребенка (на наличие мацерации) для исключения инфекционных заболеваний. Обследование детей на носительство HBsAg не проводят.
Также не проводят фагирование сальмонеллезным бактериофагом. Обследование на кишечную группу инфекций проводят по клинико-эпидемиологическим показаниям.
В случае подозрения на инфекцию больной госпитализируется в диагностическую палату приемного покоя. После уточнения диагноза больной перегоспитализируется в инфекционный стационар или переводится в отделение. В специально выделенном холодильнике приемного покоя организуют централизованное хранение для всего стационара питательных и других сред для забора материала, крови на гемокультуру у длительно температурящих больных (3 дня и более) для исключения малярии, тифо-паратифозных, риккетсиозных заболеваний.
Кровь на гемокультуру берется из вены в количестве 10 мл. на первой неделе заболевания, 15 мл. на второй неделе, и т. д. и засевается во флаконы с питательной средой в количестве 100 мл, 150 мл., т. е. соотношение 1:10 в стерильных условиях.
Обследование больных на паразитарные болезни производится согласно Приказа МЗ РУз № 17 от 15.01.2004 г.
Кроме того, в холодильнике хранятся консерванты для забора фекальных масс. Доставка в лабораторию нативного материала (без консерванта) должна осуществляться не позднее 2-х часов после взятия (при наличии консерванта - в течение дня) с сопроводительными документами, где указывается час и дата забора материала.
Уборку приемного отделения производят не реже 3 раза в день, в том числе 1 раз с применением дезинфицирующих растворов.
После использования уборочный инвентарь обеззараживают и хранят в специально выделенных для этого местах.
Генеральную уборку проводят не реже 1 раза в неделю.
В каждом отделении процедурного кабинета вывешивается памятка о том, что заправка систем, шприцов должна проводиться только на глазах самого больного.

Правила мытья рук для всех видов стационара:

1.Хорошо смочите руки.

2.Намыльте мылом.

3.Энергично потрите все области рук и пальцы друг о друга, по крайней мере, в течение 10–15 секунд, уделяя особое внимание областям под ногтями и между пальцами.

4.Тщательно прополощите руки чистой водой.

5.Высушите руки бумажным полотенцем или полотенцем однократного применения и воспользуйтесь полотенцем, чтобы завернуть кран.

СХЕМА сбора эпидемиологического анамнеза для всех видов стационара:

1. Имел(а) ли контакт с инфекционными больными (брюшном тифом, паратифами, др. сальмонеллезами, дизентерией, прочими ОКИ, вирусными гепатитами, туберкулезом, венерическими заболеваниями) (подчеркнуть) по месту жительства или прописки, работы, учебы (подчеркнуть) на протяжении максимального срока инкубации для каждого заболевания (вписать с какого по какое время)

2.Выезжал(а) ли за пределы населенного пункта за неделю – 2 месяца до настоящего заболевания. Места пребывания и дата возвращения (вписать)

3.Какие инфекционные заболевания перенес(ла)? (вписать)

4.Находился(лась) ли на стационарном лечении, получал(а) ли гемотрансфузии (кровь и её компоненты), подвергалась ли оперативным и массивным вмешательствам за последние 6 месяцев (подчеркнуть) (вписать нужное, указать место и время)

Cодержимое укладки, предназначенной для проведения противопедикулёзных обработок для всех видов стационара:

1.Клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного.

2.Оцинкованное ведро или лоток для сжигания или обеззараживания волос.

3.Клеенчатая пеленка.

4.Перчатки резиновые.

5.Ножницы.

6.Частый гребень (желательно металлический).

7.Машинка для стрижки волос.

8.Косынки (2–3 штуки).

9.Вата.

10.Столовый уксус или 5–10% уксусная кислота.

11.Препараты для уничтожения головных вшей.

12.Препараты, действующие губительно на все стадии вшей: 30% или 50% эмульгирующийся концентрат карбофоса, из которого готовят 0,15% раствор для уничтожения вшей, «Нитифор», «Дипол» и другие противопедикулезные препараты, разрешенные к применению на территории республики. Одежда и бельё больного подвергается обработке в дезинфекционной камере.

Порядок проведения генеральной уборки для всех видов стационара:

1.Генеральную уборку проводят 1 раз в 7 дней, по утвержденному графику.

2.Генеральная уборка проводится мытьем стен, имеющих санитарно-гигиеническое покрытие. Также в них проводится мытье дверей, окон, плинтусов, осветительных приборов, оборудования.

3.Генеральные уборки проводятся при одномоментном использовании 2-х ведер. В первом ведре готовится моющий комплекс, состоящий из 0,5% раствора хлорсодержащего дезинфектанта, в которое добавляется моющее средство - 50 гр., кусковое хозяйственное мыло или 25 гр. любого моющего порошка. Во втором ведре — чистая вода.

4.В начале ветошь погружается в ведро с моющим раствором, слегка отжимается и протирается небольшой участок, подлежащий мытью. Затем использованная ветошь ополаскивается в ведре с чистой водой. В последующем данный процесс повторяется.

Этапы проведения генеральной уборки:

перед проведением генеральной уборки вначале помещения проветриваются - не менее 20 минут;

затем все поверхности протираются моюще-дезинфицирующим раствором;

далее протираются ветошью с чистой водой и кварцуются (30 мин.)

Примечание: Еженедельно рекомендуется чередовать применение дезинфицирующих средств: хлорсодержащие, перекись водорода или другие дезинфектанты, зарегистрированные на территории Республики Узбекистан.

Расход дезинфицирующего раствора на 1 кв. м.  200–300 мл.

Исполнители: Сайдалиев С. С., Маткаримов Б . Д., Кудашева Л . В., Аллабергенова Н. М., Сайлиева З. Д., Исхакова Х . И., Маматкулов И. Х ., Радкевич Т. Н., Диамант З. Ш., Баженов Л . Г.

Дата принятия:  29.12.2007