Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

28.02.2009

 ДОРОДОВОЕ ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ.

 два ли можно предположить, что проведение терапии влияет на патофизиологические процессы, наблюдаемые при преэклампсии. Терапевтические усилия могут играть лишь паллиативную роль, замедлить прогрессирование заболевания и способны дать возможность пролонгировать беременность. Ограничение активности обычная и обоснованная мера при ведении женщин с преэклампсией, хотя ее эффективность полностью не доказана [2,5,10,11]. Ограничение в употреблении натрия и применение диуретиков не играет роли при осуществлении ведения. Наконец, результаты нескольких рандомизированных исследований указывают на то, что применение антигипертензивной терапии у женщин с преэклампсией и гестационной гипертензией не влияет на перинатальные исходы.

 

 ПОКАЗАНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

Родоразрешение является единственно эффективным методом лечения преэклампсии и показания к нему перечислены ниже [2].

Показания к родоразрешению у женщин с преэклампсией *

           

Со стороны матери	Со стороны плода
Срок беременности > 38 недель	Тяжелая степень задержки внутриутробного развития плода
Количество тромбоцитов менее 100000 клаток/ мм3	Не обнадеживающие результаты тестов состояния плода
Прогрессирующее ухудшение функции печени	Олигогидрамнион
Прогрессирующее ухудшение функции почек
Подозрение на отслойку плаценты
Продолжающаяся головная боль или нарушения зрения
Продолжающаяся боль в эпигастральной области, тошнота, рвота

 *Родоразрешение должно проводиться с учетом состояния матери плода и срока беременности.

 Все женщины с такими диагнозами должны быть родоразрешены к 40 неделе беременности. Родоразрешение может быть показано у женщин с легким течением заболевания и подготовленными родовыми путями на 38 неделе беременности. Вопрос о родоразрешении должен быть рассмотрен у женщин с тяжелой гипертензией после 32-34 недель беременности. На сроках беременности 33-34 недели хорошие результаты для плода достигаются при применении кортикостероидов.

Пролонгирование беременности у женщин с тяжелыми формами преэклампсии возможно при сроках беременности 23-32 недели. У некоторых пациенток состояние улучшается после госпитализации, и немедленном назначении магнезиальной и антигипертензивной терапии. Такой вариант ведения способен продлить беременности, одновременно снизив перинатальную смертность и заболеваемость. Но следует иметь в виду, что это возможно только в условиях медицинских учреждений, способных проводить тщательную оценку состояния матери и плода. Родоразрешение в случае, когда плод не достиг зрелости показано при ухудшении состояния матери, лабораторных доказательств вовлечения органов- мишеней, внутриутробном страдании плода.

  Способ родоразрешения.

 Влагалищное родоразрешение является предпочтительнее у женщин с преэклампсией, так как предохраняет от дополнительного стресса, причиняемого хирургическим вмешательством в дополнение к уже существующим нарушениям физиологии [2]. Паллиативное лечение, проводимое в течение нескольких часов в условиях острого состояния не увеличивает риск для матери, если проводится соответствующим образом. Если принято решение о родоразрешении, индукция родов должна быть предпринята немедленно с использованием действенных мер. В случае, когда показано родоразрешение на ранних сроках гестации а состояние плода стабильное настолько, что возможно пролонгирование беременности на 48 часов, в целях ускорения созревания легких плода возможно без опасений назначить кортикостероиды.

Принятие действенных мер для индукции родов должно преследовать цель окончания родов через 24 часа после того, как принято решение прервать беременность. Большинство экспертов рекомендуют проводить индукцию родов, опираясь на данные о степени зрелости шейки матки. При невозможности закончить роды через естественные родовые пути в течение приемлемого времени, решается вопрос о кесаревом сечении, проводимого по обычным акушерским показаниям.

Нейроаксиальная (эпидуральная, спинальная или комбинированаая спинально-эпидуральная) анестезия имеет множество преимуществ при обезболивании родов и может быть без опасений рекомендована пациенткам с преэклампсией.

Следует отметить, что хотя нейроаксиальная техника стала предпочтительным методом проведения обезболивания родов и анестезии при кесаревом сечении у женщин с тяжелыми формами преэклампсии-эклампсии, этот метод имеет относительные противопоказания у пациентов с коагулопатиями.

 ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ.

 Противосудорожная терапия, проводимая до и после родов явно показана для профилактики повторяющихся приступов судорожных припадков у пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией. Парентеральное введение магния сульфата в этих случаях является первоочередным из назначений [2,5,6,8,9,10,11,12,13]. В то же время, назначения магнезии больным с гестационной гипертензией и легкими формами преэклампсии, не имеет доказанных преимуществ. Магнезиальная терапия во время родов показана при уровнях артериального давления 160/105 mm Hg. Целью антигипертнезивной терапии при неотложной ситуации является постепенное снижение артериального давления до нормальных значений.

Схемы магнезиальной терапии [12,13]:

 Внутривенные вливания ( по Зуспан)

 Загрузочная доза 4 г сухого вещества внутривенно в течение 20 минут (20 мл 25% р-ра)

Затем непрерывное вливание со скоростью 1-2 г/час

Если эклампсия возникает на фоне магнезиальной терапии, то вместо загрузочной дозы следует ввести 2-4 г сульфата магния

Традиционно лечение сульфатом магния продолжают в течение 24 часов после родоразрешения или после последнего судорожного припадка (в случаях эклампсии)

Внутримышечное введение (по Притчард)

 

5 г 50% р-ра сульфата магния – глубокая внутримышечная инъекция в верхнем внешнем квадранте каждой ягодицы (всего 10 г)

Затем 5 г 50% р-ра внутримышечно каждые 4 часа в верхнем внешнем квадранте ягодиц попеременно

При тяжелой преэклампсии также рекомендуется внутривенное введение начальной загрузочной дозы – 4г сульфата магния в виде 20% раствора

Во время магнезиальной терапии проводится контроль:

Наличия коленного рефлекса

Частоты дыхания (не должна быть менее 16 в минуту)

Диуреза (не менее 100 мл за 4 часа, или не менее 25 мл/час)

Терапевтический уровень магния сульфата в крови составляет 2.0-4.0 моль/л

Уровни:

С увеличением уровня магния сульфата, могут наблюдаться следующие проявления его действия:

Ощущения тепла, приливы, раздвоение зрения,

Заторможенная речь...............................................3.8-5.0 моль/л

Потеря сухожильных рефлексов..........................>5.0 моль/л

Угнетение дыхания.................................................>6.0 моль/л

Остановка дыхания................................................6.3-7.1 моль/л

Остановка сердца...................................................>12.0 моль/л

 Лечение тяжелой гипертензии при тяжелой преэклампсии [2].

 Гидралазин: Начальная доза 5 мг в/в или 10 мг в/м; если не удается контролировать артериальное давление,* повторяют введение с 20-ти минутными интервалами (вводя по 5 или 10 мг, в зависимости от ответа). Как только установлен контроль за АД, введение повторяют при необходимости. (обычно каждые три часа). Если терапия безуспешна по достижении общей дозы в 20 мг в/в или 30 мг в/м, решают вопрос о смене препарата.

 Нифедипин -Дозировка 10-30 мг перорально три раза в день, максимальная суточная доза не должна превышать 120-180 мг/день. При повышении артериального давления >170/110 мм. рт. ст.: начальная доза составляет 10 мг перорально, при необходимости возможна повторная дача препарата каждые 30 минут. Противопоказания: гиперчувствительность. Нифедипин с осторожностью следует назначать с любым препаратом, снижающим артериальное давление, включая бета-блокаторы. Блокаторы Н2 рецепторов (напр. Циметидин) могут повысить токсичность препарата. В некоторых случаях нифедипин может вызвать отек нижних конечностей.