o`zb   рус   eng
Медицинский портал Узбекистана
 Победитель интернет фестиваля национального домена 2013
Главная Поиск Обратная связь Карта сайта Версия для печати rss

Подписка на рассылку

Об организации и обеспечении антенатального ухода и оказания медицинской помощи беременным а учреждениях первичной медико-санитарной помощи

17.01.2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПРИКАЗ

2012 г. « 18 » мая № 137

г. Ташкент

Об организации и обеспечении антенатального
ухода
и оказания медицинской помощи
беременным а учреждениях первичной медико-
санитарной помощи

С целью повышения качества медицинской помощи, оказываемой
беременным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и
выполнения обязательств, принятых Узбекистаном по достижению Целей Развития Тысячелетия по укреплению материнского здоровья, снижению материнской и детской смертности,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Положение об организации и оказании антенатального ухода за беременными женщинами в учреждениях первичной медико-санитарной помощи согласно приложению №1;

- Принципы ведения домашней карты беременной (ДКБ) согласно
приложению №2;

- Протоколы ведения беременности согласно приложениям №3-18.

2. Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан,
начальникам ГУЗ г.Ташкента и областных управлений здравоохранения:

- организовать оказание высококвалифицированного антенатального ухода за беременными женщинами в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приложениями;

- обеспечить преемственность оказания медицинской помощи
беременным, роженицам и родильницам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и учреждениях родовспоможения;

- определить, что врач общей практики/семейный врач является
основным специалистом, отвечающим за антенатальный уход и подготовку беременной к безопасным родам;

- обеспечить ранний охват беременных диспансерным наблюдением (до 12 недель гестации) и систематическим патронажем на дому;

- обеспечить прохождение обследования беременных группы риска в 16-20 недель в скрининг центрах республики;

- обеспечить 100%-ный охват консультированием и тестированием беременных на ВИЧ-инфекцию;

- обеспечить постоянную связь между учреждением первичной
медико-санитарной помощи, родильным комплексом, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПУ для своевременной госпитализации беременных с соматической и акушерской патологией при экстренных ситуациях;

- определить объем необходимой специализированной медицинской помощи и соответствующее учреждение для госпитализации беременных, страдающих соматической патологией и требующих лечения в условиях стационара, до 28 недель беременности;

- разработать и утвердить схему оповещения и алгоритм
антенатального ухода и преемственности оказания квалифицированной медицинской помощи и госпитализации в родильный комплекс (с определением уровня согласно регионализации) или профильное учреждение
в зависимости от течения беременности, родов и состояния здоровья женщин в послеродовом периоде в каждом учреждении ПМСП (СВП, СП, Г(З)МП);

- обеспечить диспансерное наблюдение и патронаж родильницы и
новорожденного в послеродовом периоде со стороны ВОП/семейного врача, акушерки и патронажной медсестры учреждения первичной медико-санитарной помощи;

- обеспечить проведение со стороны медицинского персонала

учреждения первичной медико-санитарной помощи санитарно-просвстгельской работы и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение беременности у женщин с относительными и абсолютными противопоказаниями к беременности, соблюдение интергенетического интервала, профилактику ранней беременности и беременности у женщин после 35 лет;

- обеспечить непрерывное повышение квалификации и
профессионального уровня медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи по вопросам охраны репродуктивного здоровья, здоровья беременных, матерей и новорожденных.

3. Заместителю министра А.И.Камилову, начальникам ГУОМиД Д.И.Ахмедовой и ГУОЛПП Д.Б.Миразимову;

- совершенствовать систему оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и учреждениях родовспоможения согласно рекомендациям ВОЗ;

- обеспечить внедрение и выполнение данного приказа на местах;

- проводить мониторинг выполнения приказа на местах, с выявлением проблем и их незамедлительным решением на постоянной основе;

- обеспечить по мере необходимости пересмотр и дополнение
протоколов по антенатальному уходу новой информацией, основанной на доказательствах.

4. Начальникам ГУОМиД Д.И.Ахмедовой и ГУНиУЗ Ш.Э.Атаханову:
организовывать обучение ВОП современным принципам антенатального ухода на постоянной основе.

5. Считать утратившим силу приказ Министерства Здравоохранения № 425 от 5 сентября 2005 года. «О внедрении современных технологий по повышению эффективности по оказанию помощи беременным в учреждениях первично-медико-санитарной помощи Республики Узбекистан».

6. Контроль за выполнением данного приказа возлагается на

заместителя министра А.И.Камилова.

Министр А.И. Икрамов

Приложение №1 к приказу МЗ РУз № 137от 18.05.2012г.

Положение об организации и оказании антенатального ухода за беременными женщинами в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Антенатальный уход (АНУ) проводится в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - СВП/семейной поликлинике/центральной районной многопрофильной поликлинике.

Территория деятельности учреждений ПМСП устанавливается соответствующим органом здравоохранения, в подчинении которого оно располагается.

Штаты медицинского персонала и оснащение учреждения ПМСП определяются приказом Министерства здравоохранения РУз №80 от 27 марта 2009 года «О совершенствовании организации деятельности сельских врачебных пунктов».

Беременная принимается на диспансерное наблюдение по месту фактического проживания или по месту прописки с предоставлением паспорта или справки из махаллинского комитета.

АНУ в учреждениях ПМСП осуществляет ВОП, акушерка, патронажная медицинская сестра.

Основным ответственным специалистом по АНУ является врач общей практики/семейный врач.

Основными задачами ВОП по АНУ является:

- оказание квалифицированного антенатального ухода за беременной женщиной в течение всей гестации (не менее 7 раз), основанного на передовых технологиях и доказательной базе;

- выявление беременных на ранних сроках гестации;

- полное первоначальное обследование беременной с участием при необходимости узких специалистов (акушера-гинеколога, эндокринолога, кардиолога и др.);

- решение вопроса о возможности пролонгирования беременности с учетом состояние здоровья женщины;

- направление беременных группы риска на скрининговое исследование в сроках 16-20 недель для исключения аномалий развития плода;

- направление на прерывание беременности при выявлении аномалий плода с получением информированного согласия беременной женщины и членов её семьи;

- проведение профилактических мероприятий по предупреждению осложнений беременности - раннее выявление осложнений беременности или/и соматических заболеваний, при необходимости оказание неотложной помощи и своевременная госпитализация с учетом регионализации медицинской помощи беременным;

- обеспечение 100%-ного охвата консультированием и тестированием беременных на ВИЧ-инфекцию;

- разработка плана мероприятий по ведению беременности, подготовке к родам, учитывая принцип регионализации медицинской помощи беременным и роженицам, выбор места для родоразрешения совместно с акушер-гинекологом;

- направление беременной в РМО/ГМО при наличии сопутствующей соматической патологии или акушерских осложнений;

- проведение работы по консультированию беременных, предоставление необходимой информации в семьях, информирование беременной и ее семьи об «опасных признаках во время беременности и родов»;

- обеспечение полноценного послеродового ухода, консультирование, включающие осуществление послеродовой контрацепции, на 40-45 дни после родов;

- проведение санитарно-просветительской работы по пропаганде здорового образа жизни, правильного питания, приема микронутриентов, о вреде курения и употребления алкоголя.

Задачи патронажной медицинской сестры и акушерки в АНУ:

- раннее выявление и обеспечение явки в учреждение ПМСП для взятия на учет беременных женщин;

- ведение беременной совместно с ВОП/семейным врачом;

- ведение документации согласно установленным нормативно-правовым документам и приказам МЗ РУз;

- оказание патронажной помощи на дому беременным и родильницам в послеродовом периоде, в связи с вызовом или в плановом порядке соответственно графика посещений.

- обеспечение получения информации для ВОП/семейного врача о госпитализации беременной в стационар на лечение или родоразрешение;

- обеспечение посещения учреждения ПМСП женщиной в послеродовом периоде (через 40 дней после родов) для решения вопроса о контрацепции.

- проведение санитарно-просветительской работы среди населения своего участка по пропаганде здорового образа жизни, правильного питания, приема микронутриентов, о вреде курения и употребления алкоголя.

Приложение №2 к приказу МЗ РУз № 137от 18.05.2012г.

Принципы ведения домашней карты беременной (ДКБ)

Домашняя карта беременной (ДКБ) разработана целях вовлечения беременных женщин и членов их семей в процесс наблюдения за течением беременности и послеродового периода, для своевременного определения отклонений от физиологического течения беременности и обращения за медицинской помощью. Ожидаемыми результатами внедрения ДКБ являются снижение осложнений во время беременности, снижение числа женщин, поступивших в стационар в запущенном состоянии, снижение заболеваемости и смертности среди младенцев и матерей.

В процессе использования ДКБ, ВОП/акушерка обучает женщину и членов семьи правильному пользованию ДКБ, при каждом посещении знакомится с содержанием ДКБ и дает соответствующую информацию, дает рекомендацию о важности все время иметь ДКБ при себе.

ДОМАШНЯЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ

Персональные данные о матери:

·Ф.И.О.________________________________________________________

·Год рождения _______________Телефон___________________________

·Дом.адрес _____________________________________________________

·Семейное положение____________________________________________

·Координаты ближайших родственников или лиц, к которым можно обратиться_______________

__________________________________________________________________

2. Настоящее состояние здоровья:

·Рост_____________________ Вес________________

·Группа крови_____________ Резус-фактор_________

·Рабочее давление__________

Настоящая беременность:

·Беременность______ Роды_____________

·Последняя менструация__________________________

·Первое шевеление плода___________________ недель

·Телефон врача_________________ акушерки__________________________

3. Изменение во время данной беременности - примечание к знакам:

* - изменения, которые не являются причиной волнения;

? – сомнительно, стоит посоветоваться с врачом;

! – нужно незамедлительно обратиться к врачу

· I – триместр

Изменение:

Рекомендации:

*Изменения грудных желез:

· нагрубание, повышение чувствительности

· увеличение и потемнение соска

· полосы растяжения

* Являются следствием подготовки груди к рождению ребенка.

? Проблемы пищеварения:

· тошнота

· рвота

· извращение вкуса

· потребность в странных продуктах

? Часто помогает обильное питье и частое питание малыми порциями. Старайтесь не употреблять жиры и жирные или острые продукты. Лучше всего употреблять растительную пищу местного происхождения. Если рвота становится чрезмерной, обратитесь к врачу.

* Запор

* Старайтесь употреблять разнообразную пищу растительного, а не животного происхождения. Употребление разнообразных овощей и фруктов, предпочтительно в свежем виде и местного происхождения, а также употребление хлеба грубого помола, а не белого могут помочь избежать запора.

* Усталость, быстрая утомляемость

* частый отдых и прогулки на свежем воздухе

* Частые позывы к мочеиспусканию

* За счет увеличения функциональной активности почек.

! При появлении жжения и боли обратитесь к врачу

? Изменения в настроении:

· периоды депрессии

· раздражительность

? Полезно заниматься своими обычными делами, попытайтесь давать себе каждый день задания, дома или вне его, чтобы мысли были заняты. Если перепады настроения становятся слишком резкими, проконсультируйтесь с врачом (желательно на прием приходить вместе с мужем).

* Пигментация некоторых участков кожи (лицо, грудь, живот и т.д.)

* Обычное явление во время беременности, чаще всего исчезает после родов.

? Боль в животе

? Непрекращающаяся сильная боль в животе может указать на осложнения, и о ней следует сообщить врачу.

! Кровотечение

! Если кровотечение не прекращается, становится обильнее и приобретает ярко-красную окраску, а также сопровождается болезненными ощущениями, то необходимо незамедлительно обратится к врачу.

· II – триместр

Изменение:

Рекомендации:

? Рост матки

? Регулярное измерение высоты матки дает информацию о развитии ребенка. Вы, посоветовавшись с врачом сами, можете измерять высоту матки и результат измерения вносить в график. При нормальной одноплодной беременности, расстояние в сантиметрах приблизительно соответствует гестационному сроку плода начиная с 24 недели беременности. Если размер матки не изменяется, это может указать на задержку развития ребенка и появится необходимость консультации врача.

? Отечность ног и рук

? Полезно поднимать ноги при каждой возможности. Если наблюдается внезапная или ярко выраженная отечность, необходимо сообщить об этом врачу.

? Варикозное расширение вен

? Старайтесь не проводить много времени на ногах. Нежелательно сидеть со скрещенными ногами. А также поможет ношение обуви без каблуков и обтягивающих, эластичных колготок. Если вены болезненны или вызывают зуд, следует проконсультироваться с врачом.

? Геморрой:

· зуд в области заднего прохода

· жжение

· боль при опорожнении кишечника

· кровотечение из прямой кишки после акта дефекации

? Наилучшее лечение геморроя – это его профилактика запора. Старайтесь употреблять разнообразную пищу растительного, а не животного происхождения, а также употребляйте разнообразные овощи и фрукты, предпочтительно в свежем виде и местного происхождения. Если болезненность усиливается, посоветуйтесь с врачом.

? Мочеиспускание:

· Частое мочеиспускание

· Задержка мочи

· Недержание мочи

? Поможет положение женщины в коленно-локтевой позиции (без перемещений).

Если мочеиспускание становится болезненным, следует обратиться к врачу.

? Ощущение движение плода

? Желательно отметить срок беременности, когда начали чувствовать шевеление плода (отметьте в пункте 3 в указанном месте) Необходимо прислушиваться к шевелениям плода. При резких изменениях двигательной активности и при отсутствии движений в течение 24 часов и дольше обратитесь врачу.

* Реакция плода на изменение эмоционального состояния матери

* Подумайте о ребенке прежде, чем разрешите себе вовлечься в спор

* Боли в пояснице

* Полезно делать суставную гимнастику и физические упражнения. Например: при выполнении домашних работ (стирка, приготовление пищи, подметание двора и др.) старайтесь не сгибать позвоночник.

* Неудобства во время сна и отдыха

* Наилучшей позой является позиция на левом боку. Необходимо попробовать найти оптимальное положение, подкладывая подушки и подушечки

? Вагинальные выделения

? Необходимо поддерживать наружные половые органы в чистоте и сухости, не носите тугие трусики и тщательно ополаскивайте вход во влагалище после каждого туалета. Старайтесь не подвергать эту область воздействию таких раздражителей, как хозяйственное или туалетное мыло, пена для ванн и парфюмерия. Для ополаскивания можно пользоваться настоями ромашки, череды, зеленного чая или просто теплой водой. Если выделения имеют сильный запах, сопровождаются зудом, имеют желтозеленую окраску или кровянистые вкрапления, следует сообщить об этом врачу.

* Растяжения на коже

* Являются следствием гормональных изменений во время беременности. После родов полосы остаются, но изменяют окраску и станут гораздо менее заметными.

? Зуд и сыпь

? Кожу необходимо держать чистой, часто купаться. Если наблюдается сыпь, которая держится более 2-3 дней, следует сообщить врачу.

· III - триместр

Изменение:

Рекомендации:

? Изжога

? Избегайте жирной, калорийной и острой еды перед сном. Так же поможет частое питание малыми порциями. Во время сна рекомендуется подложить под верхнюю часть туловища высокую подушку.

? Одышка

? Хорошо помогает прогулка на свежем воздухе. Если одышка мешает вам спать, следует приподнять голову и плечи, подложив под них подушки. Но если вы задыхаетесь, следует посоветоваться с врачом.

? Судороги в ногах

? Лучше сразу подняться и глубоко помассировать то место, которое свело судорогой, чтобы увеличить снабжение кровью. Если судороги повторяются снова и снова, следует посоветоваться с врачом.

! Головные боли

! Частые головные боли могут объясняться повышенным кровяным давлением или заболеванием сердца. Следует немедленно обратиться к врачу

* Обморок

* Часто случается, если вы лежите на спине, так как вес матки давит на главную артерию и вызывает падение кровеносного давления. Необходимо немедленно перевернуться на бок.

? Кровотечение десен

? Если кровотечение продолжается и становится обильным, следует проконсультироваться с врачом

? Кровотечение из носа

? Если кровотечение из носа становится сильным, надо зажать нос между большим и указательным пальцами секунд на 30. Не нужно запрокидывать голову назад или засовывать в нос лед, так как это не поможет и в результате вы только наглотаетесь крови, что не очень приятно. Если кровотечение становится регулярным, нужно проконсультироваться с врачом.

? Бессонница

? Попробуйте восполнить недостаток сна послеобеденным отдыхом. Если вы совсем не спите по ночам, вам следует сказать об этом врачу.

?Перепады настроения

? Полезно заниматься своими обычными делами, попытайтесь давать себе каждый день задания, дома или вне его, чтобы мысли были заняты. Если перепады настроения становятся слишком резкими, проконсультируйтесь с врачом (желательно на прием приходите вместе с мужем).

! Истечение жидкости из влагалища, иногда с небольшим выходом крови

! Как можно скорее обратиться к врачу.

* Ощущение тяжести в нижней части живота

* Полежать на левом боку 1-2 часа после приема пищи

* Выделение молока из грудей

* Идет подготовка к кормлению ребенка

? Нерегулярные (ложные) схватки

? Если боли становятся сильными необходимо поставить в известность врача.

! Кровотечение

! Важно незамедлительно обратится к врачу, даже если кровотечение необильное.

! Выход слизистой пробки из влагалища

! это может говорить о начале родовой деятельности, необходимо сообщить врачу.

Настораживающие признаки, при которых необходимо незамедлительно обращаться к врачу (в любое время суток):

· Влагалищное кровотечение

· Изменение характера шевеления плода

· Сильные, резкие головные боли

· Мышечные подергивания

· Появление желтушности кожных покровов

· Внезапные появления или увеличения отеков, особенно в области лица и поясницы

· Изменение зрения

· Боли в верхней и правой половине живота

· Тошнота, рвота во второй половине беременности

· Уменьшение мочеиспускание (меньше 400 мл.)

· Лихорадка или озноб (температура)

· Резкие боли внизу живота

· Любые схваткообразные боли с рубцом на матке

· Постоянное сокращение матки

·

Приложение №3 к приказу МЗ РУз

№ 137от 18.05.2012г.

Стандарт ведения и обследования женщин с физиологической беременностью

Каждая рекомендация или мероприятие, процедуры, особенно инвазивные обследования проводятся только после информированного согласия женщины.

Симптомы/признаки: задержка менструации,

могут наблюдаться: сомнительные признаки беременности - тошнота, головокружение, понижение или повышение аппетита, сонливость, слабость, учащенное безболезненное мочеиспускание; вероятные признаки беременности - нагрубание молочных желез, стрии, пигментация на лице, по белой линии живота, ореол молочных желез;

во второй половине беременности могут наблюдаться - изжога, одышка из-за высокого стояния диафрагмы и рефлюкс-эзофагита, перед родами - учащенное мочеиспускание из-за опускания предлежащей части плода в малый таз.

Частота наблюдений: минимум 7 плановых (до 12 недель, в 16, 24, 30, 34, 36, 38-40 недель) дородовых визита для консультирования и обследования каждой беременной женщины при физиологическом течении беременности и 1 послеродовый визит.

Осмотр смежных специалистов: трехкратно осматривает акушер-гинеколог в сроки гестации до 12, в 24 и в 38-40 недель; стоматолог, окулист, отоларинголог – при первом посещении до 12 недель; при наличии ЭГЗ – консультации других узких специалистов

Наименование и частота диагностических исследований

· регистрация

· сбор жалоб – каждый визит, анамнеза – первый визит

· оценка состояния женщины – каждый визит и оценка состояния плода с 24 недель

· ежемесячно проводит патронаж беременной с записью в медицинскую документацию и медицинский паспорт матери и обеспечивает информацией беременную о сроках планового посещения.

КАЖДОЙ БЕРЕМЕННОЙ РАЗРАБАТЫВАЕТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

В конце каждого визита врач заполняет необходимую документацию, знакомит женщину с формами домашних записей в Медицинском паспорте матери/Домашней карте беременной, объясняет важность их заполнения, а также назначает дату следующего визита.

НА КАЖДОМ ВИЗИТЕ ВАЖНО ИНФОРМИРОВАТЬ БЕРЕМЕННУЮ И ЧЛЕНОВ СЕМЬИ О ТАК НАЗЫВАЕМЫХ «ОПАСНЫХ ПРИЗНАКАХ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ», для немедленного обращения к врачу в случае их возникновения, так как они угрожают здоровью и жизни матери и ее ребенку. Основные симптомы, требующие немедленного обращения за врачебной помощью, включают:

быстро распространяющиеся и внезапно возникшие отеки рук, лица, туловища

• головная боль, нарушение зрения/мелькание мушек перед глазами

• судороги

• резкая бледность кожи и слизистых конъюнктивы

• рвота

• кровотечение из половых путей, возникшее в любом сроке беременности

• боль в животе/постоянное сокращение матки, которое не проходит

• излитие околоплодных вод

• уменьшение или прекращение движений плода

• повышение температуры/озноб

Программа обследования и наблюдения беременной при первом посещении (до 12 нед.):

- познакомиться с женщиной, спросить ееимя, дату рождения/возраст, адрес и номер телефона;

- спросить женщину о ее жалобах (основных, второстепенных);

- информировать о физиологическом течении беременности и выдать женщине медицинский паспорт матери/домашнюю карту беременной (МПМ/ДКБ), проинструктировав о правилах пользования;

- если женщина намерена прервать беременность, направить ее для оказания соответствующих услуг как можно раньше (до 12 недель беременности);

- собрать анамнез жизни:

условия место работы - чрезмерная физическая нагрузка, работа, связанная с длительным стоянием, контакт с тератогенными агентами (тяжелые металлы, химикаты, ионизирующая радиация и др.),

состоит ли в браке (юные и одинокие женщины являются группой, которой необходимо осуществлять особую психологическую поддержку во время беременности), образование, вид профессиональной деятельности и должность её супруга,

перенесенные заболевания, в т.ч. специфические процессы – туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ/СПИД, вирусный гепатит,

наличие хронических заболеваний, н-р, сахарный диабет,

аллергоанамнез, наследственность, гемотрансфузии, перенесенные операции, наличие вредных привычек - курение, употребление алкоголя, наркотических веществ (частота и количество).

При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога.

Акушерско-гинекологический анамнез:

· Определить срок беременности и предполагаемый срок родов по: дате последней менструации (формула Негеле - к дате первого дня последней менструации следует прибавить один год и семь дней, затем вычесть три месяца), по овуляции.

· Проводились ли какие-либо исследования (если проводились - их результаты)

· Когда наступила 1-ая и последующие беременности, их количество, исход (количество живых детей, мертворождения, аборты, эктопическая беременность, пузырный занос). По возможности отдельно уточняется причина и срок преждевременных родов, вид аборта.

· Пол, вес детей при рождении

· Период, в течение которого дети находились исключительно на грудном вскармливании. Когда? В течение какого срока?

· Необходимо особо уделить внимание при выяснении следующих осложнений, возможно возникших при предыдущих беременностях, с уточнением, при какой по счету беременности они возникли:

- рецидивирующий самопроизвольный аборт на ранних сроках гестации

- искусственный аборт и возникшие при этом осложнения

- тромбоз или эмболия

- гипертензия, преэклампсия или эклампсия

- ПОНРП, предлежание плаценты

- поперечное положение плода или тазовое предлежание

- клинически узкий таз, включая дистоцию шейки матки

- разрывы влагалища третьей степени

- послеродовой сепсис

- гестационный диабет

- применяемые методы контрацепции

· Течение данной беременности:

• Заболевания во время беременности

· Принимала ли лекарственные препараты

• Проводимое лечение (амбулаторное/стационарное) и его результат

При 1ом осмотре беременной необходимо:

- провести полный клинический осмотр – включающий выявление клинических симптомов анемии: бледность кожных покровов, ногтевых фаланг, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта, кончика языка, изменения дыхания, осмотр щитовидной железы и зубов, аускультация сердца – возможно выявление функционального систолического шума на верхушке сердца. При осмотре живота обратить внимание на наличие кожных рубцов. Оценить коленные и ахилловые рефлексы;

- измерить АД, пульс, частоту дыхания, температуру тела;

- определить ИМТ= масса тела (кг)/(рост м2) для выявления ожирения или избыточной массы тела, дефицита массы тела. Приемлемые границы от 18 до 35. Если ИМТ ≥35 или ≤18, дается соответствующая рекомендация по диете или направляет для дальнейшего обследования;

- определить срок беременности – по дате последней менструации, по данным гинекологического осмотра и определить предполагаемый срок родов;

- при обращении в сроке более 23 недель – выслушать с/б плода, определить шевеления/движения плода, провести наружный акушерский осмотр;

- произвести осмотр наружных половых органов, бимануальный осмотр, осмотр при помощи зеркал (при категорическом отказе женщины или её партнера влагалищное исследование можно провести во время второго приема). Осмотр шейки матки включает оценку ее цвета, состояния наружного зева, характер и количество выделений. При вагинальном осмотре оцениваются стенки влагалища, длина и консистенция шейки матки, открытия цервикального канала, размеры и консистенция матки;

- произвести исследование молочных желез – осмотр, пальпация.

· Назначить проведение следующих анализов: кровь на сифилис - RW, гепатиты В и С, на ВИЧ/СПИД, общий анализ крови, группа и резус-фактор, кровь на сахар, общий анализ мочи, анализ выделений из 3х точек, анализ кала на определение паразитов.

· Назначить проведение УЗИ для подтверждения наличия и срока беременности в РМО или ГМО.

Предварительный диагноз:

Беременность (какая по счету), срок гестации (в неделях).

Сопутствующая патология (генитальная, экстрагенитальная, требующая наблюдения и лечения в условиях СП/СВП).

Отягощенный акушерский, гинекологический, перинатальный анамнез.

Основные лечебные мероприятия

Назначение препаратов йода 200 мг/сут в течение всей беременности

Фолиевой кислоты 1 мг/сут до 12 недель беременности

При выявлении анемии и в регионах анемией назначить 60 мг железа/сут.

Следующие группы женщин будут нуждаться в дополнительном уходе*:

- женщины с наличием заболеваний сердца, почек, гипертензии, психиатрическими, гематологическими проблемами, эпилепсией, диабетом, злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями, ВИЧ и другими экстрагенитальными заболеваниями;

- женщины с недостатком психологической поддержкой во время беременности;

- женщины в возрасте старше 35 и младше 20 лет;

- в случае если индекс массы тела ИМТ <18,5 или >32,3 кг/м2 ;

- женщины, перенесшие кесарево сечение;

- женщины с преэклампсией, HELLP- синдромом или эклампсией в анамнезе;

- женщины с двумя и более самопроизвольными абортами в анамнезе;

- женщины, у которых в анамнезе случались преждевременные роды или самопроизвольное прерывание беременности во втором триместре;

- женщины с психическими заболеваниями или послеродовым психозом в анамнезе;

- женщины, у которых хотя бы одна из предыдущих беременностей закончилась мертворождением или произошла смерть ребенка в неонатальном периоде;

- женщины, родившие ребенка с генетическими или врожденными аномалиями;

- женщины, родившие детей, степень зрелости которых не соответствовала гестационному сроку;

- женщины с бесплодием в анамнезе и после ЭКО;

- женщины с настоящей многоплодной беременностью.

Важно проводить обследование женщин с мертворождением в анамнезе на предмет носительства ЦМВ

Показания к госпитализации

В случае впервые выявленного ЭГЗ, требующего наблюдения и лечения, а также суб- и декомпенсированных стадий ЭГЗ - госпитализация с решением вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.

Программа обследования и наблюдения при последующих посещениях - в 16 нед., 24 нед., 30 нед., 34 нед., 36 нед., 38-40 нед. и один послеродовый визит

На последующих визитах:

- Оценить внешний вид и поведение беременной;

- Оценить цвет кожных покровов, слизистых оболочек;

- Определить наличие отеков;

- Измерить АД на обеих руках;

- Измерить рост и вес, определить индекс массы тела (ИМТ);

- Назначить сдачу крови на гемоглобин и на сахар крови в 30 нед., а при клинических признаках анемии – кровь на гемоглобин при каждом посещении;

- Назначить общий анализ мочи;

- При втором посещении – назначить проведение УЗИ в 16–20 недель для исключения аномалий развития плода (если есть риск), а также уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови (Скрининг исследование);

- Провести наружное акушерское исследование – с 24 недель:

- исследовать молочные железы;

- определить высоту стояния дна матки, тонус матки, наружный акушерский осмотр (прием Леопольда Левицкого) Перед обследованием необходимо убедиться, что мочевой пузырь пустой. Измерение проводится сантиметровой лентой от верхней границы лобковой кости до вершины дна матки. Если высота дна матки не соответствует сроку беременности (находится за пределами допустимых отклонений по гравидограмме), необходимо провести измерение высоты дна матки повторно (через 2 нед.).

Если рост матки в динамике недостаточный, необходимо направить на дальнейшее обследование (УЗИ, биофизический профиль плода);

- провести пальпацию живота;

- выслушать сердцебиение плода и узнать у женщины, не заметила ли она изменения шевелений плода. Если сердцебиение не выслушивается или женщина заметила изменения в шевелении плода в последние дни, направляет для дальнейшего обследования в стационар;

- определить шевеления или движения плода;

- Провести анализ влагалищных выделений, если он не был проведен при первом посещении.

Влагалищное исследование в условиях амбулатории во втором триместре противопоказано у женщин с акушерским анамнезом, включающим такие состояния, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, кровотечение или кровянистые выделения из половых путей, боли в животе!

- со 2 половины беременности - научить беременную вести наблюдение за шевелениями плода;

- информировать беременную женщину о рациональном питании и навыках здорового образа жизни, физиологических изменениях во время беременности и признаках, при которых необходимо обращаться в СП/СВП.

Гравидограмма

Гравидограмма

Послеродовый визит

Производится ВОП в первые 3 суток после выписки из родовспомогательного учреждения

Симтомы

Лактация, выделения из половых путей

Наименование и частота диагностических исследований

- расспрос жалоб;

- клинический осмотр;

- измерить АД, пульс, температуру тела;

- осмотреть молочные железы;

- определить высоту стояния дна матки;

- оценить характер лохий/выделений из влагалища;

При наличии клинических признаков ИМТ - анализ мочи на протеинурию и бактериурию;

При наличии клинических признаков анемии – общий анализ крови.

Основные лечебные мероприятия

Назначение препаратов йода 200 мг/сут

При клинических признаках анемии и в регионах анемией назначить 60 мг железа/сут на весь период лактации.

Реабилитация

Патронаж на дому.

Консультирование по грудному вскармливанию.

Решение вопроса о контрацепции.

Реабилитационные мероприятия по ЭГЗ.

Приложение №4 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Подготовка к родам и материнству

Подготовка к родам и материнству проводится как индивидуально, так и в группах.

Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Партнерство во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Подготовка беременной и ее семьи к рождению ребенка осуществляется в соответствии с современными требованиями.

Метод физической и психологической подготовки беременных и её семьи к рождению ребенка может применяться для всех беременных. Противопоказаний к использованию данного метода нет.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендуется использование традиционных методов по психофизической подготовке беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в "Школах материнства", организуемых в СВП и семейных поликлиниках. При этом используются демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с I триместра беременности желательно вместе с будущими отцами или близкими родственниками.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью не более 10-15 человек включая партнеров (муж или другой член семьи) беременной, желательно объединять женщин с одинаковыми сроками беременности.

Для активного привлечения будущих отцов, а также других членов семьи к занятиям по подготовке к деторождению в обязанности персонала учреждений первичного звена входит обеспечение доступной информацией о программах и времени проведения занятий.

Программа занятий с беременными в "Школе материнства"

Занятие 1

I. Анатомо-физиологические изменения в организме матери во время беременности

1. Краткие сведения о строении и функционировании половой системы

2. Женские и мужские половые клетки

3. Развитие внутриутробного плода

3.1. Оплодотворение

3.2. Первые признаки беременности

3.3. Развитие плода по месяцам беременности, его реакции на внешние раздражители

3.4. Роль плаценты и амниотических вод в жизнеобеспечении плода

3.5. Физиологические изменения в организме женщины, периоды беременности

4. Факторы риска беременности

4.1. Что такое факторы риска?

4.2. Влияние здоровья родителей на здоровье будущего ребенка

4.3. Роль наследственности

4.4. Алкоголь, курение, прием наркотических и токсических веществ родителями, как вредные факторы риска патологии плода

4.5. Влияние других неблагоприятных факторов на плод (производственных, инфекционных, лекарственных, радиационных и др.)

4.6. Осложнения беременности

5. Медицинское наблюдение

5.1. Важность раннего обращения беременной в женскую консультацию

5.2. Частота посещений врача акушера-гинеколога, акушерки

5.3. Необходимость выполнения обязательного объема медицинского обследования во время беременности

5.4. Знакомство с современными инструментальными методами слежения за состоянием здоровья матери и плода

5.5. Обучение беременных некоторым тестам для оценки развития беременности и состояния плода

5.6. Значение ДКБ, обучение беременных заполнению домашней карты беременных.

Занятие 2

II. Гигиенические правила в период беременности:

1. Изменение образа жизни

1.1. Рекомендации по режиму труда, в т.ч. домашней работы. Законодательные права беременной

1.2. Режим дня

1.3. Половая жизнь

2. Питание

2.1. Понятие о калорийности пищи и сбалансированном рационе продуктов питания

2.2. Прием жидкости

2.3. Роль витаминов и микроэлементов для здоровья матери и плода

2.4. Особенности питания при патологических состояниях (ранний токсикоз (синдром тошноты и рвоты), запоры, гипертензия, заболевание почек и др.)

3. Личная гигиена

3.1. Значение соблюдения чистоты тела (уход за кожей, зубами, молочными железами, половыми органами и др.)

3.2. Одежда, обувь, белье

3.3. Роль грудного вскармливания до 6 месяцев жизни ребенка

3.4. Использование природных факторов для закаливания и оздоровления организма женщины

4. Роль гигиенической гимнастики в период беременности

4.1. Обучение комплексу физических упражнений в зависимости от срока беременности

4.2. Обучение умению расслабляться ("быстрый отдых")

5. Особенности психо-эмоционального состояния беременной

5.1. Психологическая адаптация женщины к беременности

5.2. Роль семьи в психологической и физической поддержке женщины во время беременности, родов и после рождения ребенка.

Занятие 3

III. Подготовка к "родам без страха"

1. Календарные сроки наступления родов

2. Предвестники родов

3. Подготовка к поступлению в родильный дом

4. Периоды родов и их продолжительность

5. Поведение во время родов

5.1. Значение правильного и спокойного поведения женщины в родах

5.2. Роль партнерства в родах

5.3. Доверие к медицинскому персоналу и необходимость выполнения всех его рекомендаций

5.4. Обучение различным способам дыхания для благополучного течения родов

5.5.Обучение приемам обезболивания родов

5.6. Аутотренинг и точечный самомассаж для укрепления психоэмоционального состояния в родах

6. Первые часы после родов. Значение раннего прикладывания ребенка к груди в родильном зале

7. Лечебная гимнастика в послеродовом периоде

8. Контрацепция после родов

9. Законодательные права материнства.

Программа занятий с беременными в "Школе материнства" по уходу за ребенком:

Занятие 1

I. Ребенок родился

1. Признаки доношенного ребенка

2. Анатомо-физиологические особенности новорожденного

3. Гормональный криз у новорожденных

4. Значение совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме

5. Правила личной гигиены при общении с новорожденным

6. Техника прикладывания ребенка к груди

7. Советы по подготовке комплекта белья для новорожденного при выписке из родильного дома

Занятие 2

II. Уход за новорожденным в семье

1 .Подготовка и гигиена "уголка" ребенка в семье

2. Предметы ухода за ребенком

3. Правила ухода за ребенком

3.1. Туалет ребенка, его купание

3.2. Уход за кожей и пупочной ранкой

3.3. Свободное пеленание

3.4. Режим дня

4. Вскармливание новорожденного

4.1. Роль грудного вскармливания в формировании здоровья ребенка

4.2. Значение контрольного взвешивания ребенка при грудном вскармливании

4.3. Питье новорожденного

4.4. Искусственное вскармливание.

5. Влияние вредных факторов на здоровье ребенка.

5.1. Недопустимость вредных привычек в семье (курение, алкоголь, прием наркотических и токсических веществ)

6. Советы и обучение выполнению медицинских рекомендаций

6.1. Приемы массажа и элементы гимнастики у новорожденного

6.2. Техника измерения температуры

6.3. Подготовка и техника дачи лекарств при назначении врача, опасность самолечения.

Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, видеопроектор, СД-проигрыватель, видеофильмы и др.

Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеокассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорожденным, контрацепции после родов и т.д.

Приложение №5 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с анемией

Код по МКБ-10: O99.0

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно во II-III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения.

Классификация:

- Анемии, обусловленные острой кровопотерей.

- Анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов: железодефицитные,апластические, мегалобластные, сидеробластные, при хронических заболеваниях.

- Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов: гемолитические.

Различают две группы анемий:

- диагностируемые во время беременности;

- существовавшие до её наступления.

Чаще всего наблюдают анемии, возникшие при беременности. Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты) и врожденные (талассемия).

По степени тяжести анемии различают:

- легкая – гемоглобин 110-91 г/л, эритроциты 3,6-3,2х1012/л, гематокрит ниже 37-31%;

- средняя тяжесть - гемоглобин 90-71 г/л, эритроциты 3,3-3,0х1012/л, гематокрит ниже 30-24%;

- тяжелая – гемоглобин 70-51 г/л, эритроциты 3,0-1,8х1012/л, гематокрит 23-13%.

Симптомы и признаки: вялость, общая слабость; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; субиктеричность склер, ладоней; ломкость волос и ногтей; патологическая пигментация кожи; шумы при аускультации сердца; хейлит (заеды); вздутие живота, жидкий стул; жжение и зуд языка.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови (количество эритроцитов, цветной показатель, гематокрит); биохимия крови, Fe сыворотки.

Частота наблюдений: в I и II триместрах один раз в месяц; в III триместре 2 раза в месяц.

Осмотр смежных специалистов: консультация терапевта, гематолога.

Основные лечебные мероприятия:

Немедикаментозное лечение: диета богатая железом и витаминами; лечебное питание для восполнения белка; специальные продукты питания, обогащенные железом: хлеб, печенье, гематоген и др.

Медикаментозное лечение:

Этапы лечения: купирование анемии (восстановление нормального уровня гемоглобина); терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме); поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа).

- При уровне гемоглобина ниже 100 г/л до 20 недель беременности, а также при наличии клинических признаков, рекомендуется соответствующие поправки к диете. При отсутствии эффекта через 2 недели проводится лабораторное исследование (с определением количества эритроцитов, цветного показателя, сывороточного железа). После подтверждения диагноза назначаются препараты железа пролонгированного действия, после еды.

- В сроках 26-34 недели при уровне гемоглобина ниже 100 г/л при отсутствии клинических признаков анемии регулируется питание, назначение препаратов железа необязательно (физиологическая гемодилюция, «физиологическая анемия беременных»). При уровне гемоглобина ниже 70 г/л необходима консультация гематолога и терапевта, препараты железа перорально.

- В сроках 26-34 недели при уровне гемоглобина ниже 100 г/л при отсутствии клинических признаков анемии регулируется питание, назначение препаратов железа перорально.

- Проводит дополнительное исследование гемоглобина в крови беременных женщин при появлении клинических признаков анемии (по ДКБ, целевой визит).

Внимание! Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг железа, а для лечения выраженной анемии – 100-120мг железа.

В случае установления диагноза анемии лечебные мероприятия проводят в следующей последовательности: коррекция диеты в соответствии с принципами рационального питания: исключение во время приема препаратов железа приема чая, кофе и жидкости во время еды; обследование на наличие паразитарных инвазий; назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.

Помните:

1. Парентеральное (в/в и в/м) введение препаратов железа представляет опасность, применяется только при невозможности перорального приема препаратов железа и приемлемо только в стационарных условиях. Парентеральное введение противопоказано без контроля сывороточного железа в связи с риском развития гемосидероза печени.

2. Дозировка назначаемых препаратов определяется индивидуально с учетом клинических признаков.

Показания к госпитализации: при тяжелой степени тяжести анемии; при неэффективности лечения или в случае ухудшения состояния.

Беременность противопоказана при анемиях: апластических, мегалобластных, сидеробластных.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

В послеродовом периоде в течение 4-6 месяцев после родов наблюдают за состоянием женщин, страдавших анемией во время беременности, продолжают антианемическую терапию.

Профилактика. Для предупреждения железодефицитной анемии достаточно принимать 50-60 мг железа в сутки в течение II и III триместров (в I триместре не рекомендуется из-за возможного тератогенного воздействия на плод).

Профилактика железодефицитной анемии показана беременным и родильницам: проживающим в популяциях, где дефицит железа – общая проблема населения; с обильными и длительными менструациями до беременности; при интергенетическом интервале менее 3-х лет; при многоплодной беременности; в первые 6 месяцев лактации; при длительной лактации.

В целях, снижения количества беременных страдающих анемией, необоснованных вмешательств во время беременности и родов, уменьшение числа новорожденных с врожденной анемией, необходимо, чтобы ВОП/акушерка:

· При каждом посещении женщиной службы АНУ информировали ее о принципах рационального питания, указывая на желательность ограничения или отказа потребления чая, кофе и жидкости во время еды; о мерах профилактики заражения паразитарными инвазиями, особенно уделяя внимание этому в регионах, относящихся к эндемичным очагам. При обнаружении глистных инвазий направляют к специалисту для подтверждения и проведения лечения (паразитологи, инфекционисты и др.).

Рутинное назначение препаратов железа может отрицательно действовать как на мать, так и на ребёнка.

Приложение №6 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с кровотечениями в сроке беременности до 22 недель

Нозологическая форма

Международная классификация абортов: угрожающий аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт

Внематочная беременность

Пузырный занос

Септическое состояние после криминального, самопроизвольного, или медицинского аборта

Травма мягких родовых путей, матки и или кишечника

Рак шейки матки

Симптомы/признаки

Влагалищное кровотечение в ранние сроки беременности (до 22 недель)

Наименование диагностических исследований и основные лечебные мероприятия

· Быстро оцените состояние беременной (сознание, цвет кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела, мочеиспускание, объем потерянной крови)

· Проведите наружный осмотр, при необходимости - осмотр в зеркалах и вагинальный осмотр, информируя женщину о результатах осмотра

· Решите вопрос о госпитализации или дальнейшем наблюдении в домашних условиях

· При кровомазании, незначительных кровянистых выделениях мажущего характера, не сопровождающихся клиническими признаками анемии, шока:

o успокойте женщину и рекомендуйте наблюдение в домашних условиях с ограничением физических нагрузок, возможно с постельным режимом (нестрогим), информируйте женщину о необходимости повторного обращения в случае усиления кровянистых выделений

o окажите неотложную помощь и транспортировку в стационар при усилении кровотечения

· При умеренном/обильном кровотечении:

o Организуйте транспортировку женщины в стационар

o Проведите быструю первичную оценку состояния женщины для исключения признаков геморрагического шока

o Заведите гемодинамический лист наблюдения (время, АД, пульс, частота дыхания, температура, количество выпитой жидкости, диурез, принятые мероприятия, ориентировочный объем кровопотери (с сохранением всех подкладочных материалов) и ведите его в течение всего периода транспортировки в стационар

· При обильном кровотечении с клиническими признаками геморрагического шока или подозрении на геморрагический шок:

o подключите систему для внутривенных вливаний в 2 вены, при возможности - ангиокатетер, скорость вливания растворов определяется общим состоянием. Влейте в первые 15 минут 1000 мл физраствора. Для компенсации потерянного объема крови необходимо перелить в три раза больший объем кристаллоидов и продолжайте вливание в течение всего периода транспортировки до стационара

o подключите маску с кислородом

o сопровождайте, или определите медперсонал при экстренной транспортировки в стационар, со всеми необходимыми медикаментами и объемом физиологического раствора, кислорода и мешком Амбу для искусственного дыхания

· Установите предварительный диагноз: «Угрожающий аборт» при наличии симптомов: кровомазанье, незначительные кровянистые вагинальные выделения, боли внизу живота и пояснице

Наименование диагностических исследований

Полный клинический осмотр

Гинекологический осмотр (закрытая шейка матки, соответствие размеров матки сроку беременности, исключение внематочной беременности)

Проведение экспресс-теста на беременность*

УЗИ*

Основные лечебные мероприятия

Успокойте, информируйте о возможных угрожающих признаках, при которых необходимо обратиться в медицинское учреждение, и рекомендуйте снижение физической нагрузки, отметьте, что наблюдение может проходить в домашних условиях с необязательным соблюдением постельного режима.

Показания к госпитализации

Госпитализация в стационар для сохраняющей беременность терапии определенной категории женщин*

- женщины с двумя и более самопроизвольными абортами в анамнезе

- женщины с преждевременными родами или самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре в анамнезе

- женщины с бесплодием в анамнезе и после ЭКО

- женщины с настоящей многоплодной беременностью

Реабилитация

Каждой беременной разрабатывается индивидуальный план ведения беременности и родов

· Установите предварительный диагноз: «Аборт в ходу» при наличии симптомов: сильное кровотечение, сильные схваткообразные боли внизу живота и частичное выделение фрагментов зародыша из половых путей.

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

Гинекологический осмотр (раскрытие шейки матки, соответствие размеров матки сроку беременности)

Проведение экспресс-теста на беременность

УЗИ*

Основные лечебные мероприятия

При признаках шока начните немедленно противошоковую терапию

Показания к госпитализации

В экстренном порядке госпитализируйте женщину в стационар, при клинических признаках геморрагического шока начните противошоковую терапию.

Реабилитация

Назначьте контрацепцию как минимум на 6 месяцев, оптимально при отсутствии противопоказаний – КОК

· Установите предварительный диагноз: «Полный аборт» при наличии симптомов: легкое кровотечение, умеренные/слабые схваткообразные боли внизу живота, выделение фрагментов зародыша в анамнезе.

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

Гинекологический осмотр (закрытая шейке матки, размеры матки меньше предполагаемого срока беременности, матка мягкая)

Проведение экспресс-теста на беременность*

УЗИ*.

Показания к госпитализации

Для исключения остатков плодной ткани, возможного развития кровотечения и признаков воспаления - динамическое наблюдение и при необходимости лечение в стационаре. Назначьте антибактериальную терапию при клинических признаках инфекции.

Реабилитация

Назначьте контрацепцию как минимум на 6 месяцев, оптимально при отсутствии противопоказаний - КОК

· Установите предварительный диагноз: «Внематочная беременность» при наличии симптомов: кровотечение чаще мажущего характера, умеренное на фоне нарушенного менструального цикла и не всегда задержки месячных, острые (кинжальные) или схваткообразные боли в животе и возможные признаки: обморочное состояние, тошнота, рвота, боли, иррадиирующие в область заднего прохода, аменорея.

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

При пальпации живота – дефанс – напряжение мышц передней брюшной стенки,

Гинекологический осмотр (болезненность при экскурсии шейки матки, закрытая шейка матки, размеры матки чуть больше нормы, но меньше предполагаемого срока беременности, матка мягковатой консистенции, при прервавшейся беременности – болезненное образование в области придатков матки, положительный симптом «крик Дугласа»)

Проведение экспресс-теста на беременность*

УЗИ*.

Показания к госпитализации

Обеспечьте транспортировку женщины в стационар в экстренном порядке для наблюдения, исключения или подтверждения диагноза внематочной беременности. В случае клинической картины шока (бледность кожи, потеря сознания, обморок, частый слабый пульс, понижение АД, вздутие живота) и резких болей внизу живота предположите диагноз прервавшейся внематочной беременности и в экстренном порядке обеспечьте госпитализацию в стационар с проведением противошоковой терапии.

Реабилитация

Проведение противовоспалительной терапии, регуляция менструального цикла при его нарушении, предохранение от беременности в течение ближайших 6 месяцев, желательно КОК, исключить применение ВМС.

· Установите предварительный диагноз: «Пузырный занос» при наличии симптомов: сильное кровотечение, возможные признаки спонтанного аборта, сильные схваткообразные боли внизу живота, тошнота/рвота, клиника преэклампсии (гипертензия, протеинурия)

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

Гинекологический осмотр (шейка раскрыта, размеры матки больше размеров соответствующих предполагаемого сроку, выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь)

Проведение экспресс-теста на беременность*

УЗИ* - картина «снежной бури», отсутствие плода.

Показания к госпитализации

Направьте и при необходимости обеспечьте экстренную госпитализацию женщины в гинекологическое отделение или в онкогинекологическое отделение для специфического лечения.

Реабилитация

Диспансерное наблюдение у онколога.

Ежемесячный контроль за уровнем ХГ 1раз в 2 недели затем 1 раз в 6 недель в течение полугода, затем 1 раз в 8 недель в след полгода, 1 раз в 4 месяца на 2 году (3 раза в год) и на 3 и 4 год – 1 раз в год.

Пациентки, которые получили химиотерапию – 1 раз в 2 недели – 3 месяца, затем след 3 мес – ежемесячно, а затем также как по указанной схеме.

Обеспечить контрацепцией минимум на 2 года.

· Установите предварительный диагноз: «Септическое состояние после криминального, самопроизвольного, или медицинского аборта» при наличии 2 и более из симптомов: затянувшееся кровотечение, выделения из влагалища с гнилостным запахом, гнойные шеечные выделения, боли внизу живота, иррадиация боли, болезненная матка, недомогание, высокая температура, болезненность при экскурсии шейки матки.

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

Гинекологический осмотр (шейка раскрыта, болезненность при экскурсии, размеры матки больше размеров соответствующих предполагаемого сроку, матка мягкая, болезненная, дурно пахнущие влагалищные выделения)

УЗИ*

Показания к госпитализации

Начните антибактериальную терапию – ампициллин 2 г в/в или цефалоспорины. В экстренном порядке обеспечьте транспортировку женщины в стационар. В случае картины шока – немедленно начните противошоковую терапию.

Реабилитация

Назначьте контрацепцию как минимум на 6 месяцев, оптимально при отсутствии противопоказаний – КОК, исключить применение ВМС.

· Установите предварительный диагноз: «Травма мягких родовых путей, матки и или кишечника» после криминального, самопроизвольного, или медицинского аборта при наличии 3 и более из симптомов: продолжающееся кровотечение, сильные спастические боли внизу живота, иррадиация болей, возможно, и в верхнюю часть туловища, вздутие живота, перитонизм, тошнота/рвота, высокая температура.

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

Гинекологический осмотр (шейка раскрыта, деформирована, болезненность при экскурсии, размеры матки больше размеров соответствующих предполагаемого сроку, матка мягкая, болезненная, вагинальное кровотечение различной интенсивности)

УЗИ*

Показания к госпитализации

Назначьте антибактериальную терапию. В экстренном порядке обеспечьте транспортировку женщины в стационар с проведением противошоковой терапии.

Реабилитация

Назначьте контрацепцию как минимум на 6 месяцев, оптимально при отсутствии противопоказаний – КОК, исключить применение ВМС.

· Установите предварительный диагноз: «Рак шейки матки» при наличии симптомов: вагинальное кровотечение различной интенсивности, чаще в анамнезе – контактные кровянистые выделения

Наименование диагностических исследований

Проведите быструю первичную оценку состояния женщины

Гинекологический осмотр (в зеркалах шейка имеет опухолевидное образование или дефект ткани с кровоточащими сосудами на поверхности, размеры и консистенция матки без изменений, либо несколько увеличена, размягчена)

Проведение экспресс-теста на беременность*

УЗИ*

Показания к госпитализации

Направьте и при необходимости обеспечьте экстренную госпитализацию женщины в онкогинекологическое отделение для диагностики и специфического лечения.

Реабилитация

Диспансерное наблюдение у онколога.

Приложение №7 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с кровотечениями в сроке беременности после 22 недель

Нозологическая форма

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты

Разрыв матки

Симптомы/признаки

Вагинальное кровотечение в сроке беременности после 22 недель

Наименование диагностических исследований и основные лечебные мероприятия

· В случае обращения беременной с кровотечением из половых путей в сроках более 22 недель НЕМЕДЛЕННО ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ и мобилизуйте весь персонал СВП/СП

· Быстро оцените состояние беременной (сознание, цвет кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела, мочеиспускание, объем потерянной крови)

· Проведите наружный осмотр, определите тонус матки, имеется ли болезненность, выслушайте сердцебиение плода НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ ПРОВОДИТЕ ВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ!

· Информируйте беременную обо всех проводимых мероприятиях и результатах осмотра

· Организуйте транспортировку женщины в стационар/родовспомогательное учреждение 2-3 уровня

o Проведите быструю первичную оценку состояния женщины для исключения признаков геморрагического шока, даже если признаков шока не наблюдается, начните лечение немедленно, так как состояние беременной может быстро ухудшиться.

o Заведите гемодинамический лист наблюдения (время, АД, пульс, частота дыхания, температура, количество выпитой жидкости, диурез, принятые мероприятия, ориентировочный объем кровопотери каждые 15 минут (с сохранением всех подкладочных материалов) и ведите его в течение всего периода транспортировки в стационар.

o Если женщина находится в состоянии шока не давайте ей жидкость перорально.

· при обильном кровотечении с клиническими признаками геморрагического шока или подозрении на геморрагический шок НЕМЕДЛЕННО НАЧНИТЕ ПРОТИВОШОКОВУЮ ТЕРАПИЮ

o подключите систему для внутривенных вливаний при возможности - ангиокард, в 2 вены, скорость вливания растворов определяется общим состоянием. Для компенсации потерянного объема крови необходимо перелить в три раза больший объем кристаллоидов) и продолжать вливание в течение всего периода транспортировки до стационара. В течение первых 15 минут необходимо влить 1 литр жидкости (физиологического раствора).

o Подключите маску с кислородом.

o сопровождайте, или определите медперсонал при экстренной транспортировке на следующий уровень помощи, со всеми необходимыми медикаментами и объемом физиологической жидкости, кислорода и мешком Амбу для искусственного дыхания.

o При возможности информируйте родственников и медучреждение, куда ведете женщину, о необходимости заготовки крови и разворачивания операционной.

· Установите предварительный диагноз: «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» при наличии симптомов: кровотечение из половых путей различной интенсивности, шок, схваткообразная или постоянная боль в животе, уменьшение или отсутствие шевелений плода, дистресс (частота сердцебиений плода менее 100 и более 180 уд/мин) или отсутствие сердцебиений плода. В некоторых случаях при наличии всех перечисленных симптомов наружное кровотечение может отсутствовать – в данном случае предположите образование ретроплацентарной гематомы – внутреннее кровотечение.

· Установите предварительный диагноз: «Предлежание плаценты» при наличии симтомов: кровотечение из половых путей на фоне полного благополучия или предшествующих эпизодов незначительных кровянистых выделений из половых путей, либо кровотечение, возникшее после полового контакта, отсутствие тонуса матки, высокое расположение предлежащей части, выслушивается нормальное сердцебиение плода, шок.

· Установите предварительный диагноз: «Разрыв матки» при наличии симптомов: шок, вздутие живота, отсутствие четких контуров матки, болезненность живота, пальпация частей плода, находящихся вне матки – свободно плавающих в брюшной полости, отсутствие движений и сердцебиения плода, тахикардия и гипотония матери.

Во всех случаях немедленно начните противошоковую терапию, в экстренном порядке госпитализируйте женщину в стационар.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Антианемическая терапия, грудное вскармливание, контрацепция

Приложение №8 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с ранним токсикозом беременных

Нозологическая форма

Тошнота/рвота, птиализм, дерматоз, хорея беременных, бронхиальная астма беременных, острая жировая дистрофия печени

Симптомы/признаки

Тошнота, рвота потеря аппетита, похудание, слабость, головокружение, уменьшение выделения мочи, адинамия, апатия.

Рвота беременных легкой степени до 3-5 раз в сутки, склонность к гипотонии, пульс до 90 ударов в минуту, t тела нормальная.

Рвота беременных средней степени - рвота до 10-12 раз в сутки независимо от приема пищи. Пульс 100-120 ударов в минуту, субфебрильная t, гипотензия, сухость кожи, может наблюдаться желтуха.

Неукротимая рвота беременных до 20-25 раз в сутки. Общее состояние тяжелое. t тела 38оС и выше, тахикардия до 120 ударов в минуту и более, тоны сердца приглушены, АД снижается до 30 мм. рт. ст., выраженная сухость кожных покровов, сниженный тургор, желтушность кожи и склер, запах ацетона изо рта, глоссит, гингивит.

Слюнотечение/птиализм

Начинается с симптома избытка слюны в полости рта и потери значительного количества жидкости - до 1 литра в сутки. При тяжелой форме суточное отделение слюны может достигать нескольких литров, что приводит к обезвоживанию организма. Общее состояние больной становится тяжелым. Нередко сопровождает рвоту беременных.

Дерматоз беременных: зуд, высыпания на конечностях, возможно на животе

Хорея беременных, дрожание/тремор конечностей, шаткая походка, хорея беременных, остеомаляция, Бронхиальная астма беременных

приступы удушья, одышка с затрудненным выдохом,

Острая жировая дистрофия печени

слабость, отсутствие аппетита, рвота, желтуха

Осмотр смежных специалистов

Гастроэнтеролог, невропатолог, дерматолог, гепатолог

Наименование диагностических исследований

- расспрос жалоб

- сбор анамнеза

- полный клинический осмотр: измерить АД, пульс, температуру тела, определить ИМТ= масса тела (кг)/ рост (м2)

- гинекологический осмотр

- определить срок беременности по дате последней менструации, по овуляции, по данным гинекологического осмотра

- общий анализ крови,

- анализ мочи на ацетон

- определение резус-фактора

- УЗИ матки, печени*

- ЭКГ*

Основные лечебные мероприятия

При рвоте легкой степени – амбулаторное лечение:

- частое дробное питание,

- по возможности завтракать в постели,

- в течение дня выпивать несколько стаканов жидкости, лучше газированную воду,

- есть больше твердой пищи, чем жидкой

- Имбирь (650 mg ежедневно)

- Акупрессура точки Neiguan (Найгуан), или P6 - потенциальная вспомогательная мера снижения тошноты и рвоты беременных. Расположена точка на ладонной поверхности предплечья чуть выше запястья. Сдавление точки эластическими бинтами.

Физиотерапевтические процедуры*: электрофорез кальция на область солнечного сплетения или в виде «воротника», рефлоэндоназальная гальванизация, диатермия.

Птиализм

Субъективное облегчение достигается частым полосканием полости рта 1% раствором ментола, настоем шалфея, ромашки и другими вяжущими средствами: отвары коры дуба, корки граната. Проводится такая же терапия, как и при рвоте беременных. Дополнительно для уменьшения слюнотечения применяют внутримышечно введение атропина - 0.1% раствор в количестве 1 мл 2 раза в день.

Дерматоз беременных

Диета с ограничением цитрусовых, шоколада, копченостей, острой и жаренной пищи, антигистаминные препараты – диазолин по 1 таб. 2 раза в сутки, цитеризин – по 1 таб. в сутки.

Показания к госпитализации

При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при средней и тяжелой степени рвоты (сопровождается наличием ацетонурии) - госпитализация

Прихорее беременных, бронхиальной астме беременных, признаках острой жировой дистрофии печени – госпитализация в стационар для проведения обследования и решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.

Реабилитация

- рациональное полноценное питание частыми малыми/дробными порциями;

- отказ от курения;

- отказ от злоупотребления алкоголем;

- по возможности, устранение отрицательных психоэмоциональных воздействий.

Приложение №9 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения преждевременных родов

Нозологическая форма

Угрожающие, начавшиеся преждевременные роды (в сроки с 22 до 37 недель)

Симптомы/признаки

Угрожающие преждевременные роды

Тянущие, схваткообразные боли внизу и живота нерегулярного характера, умеренно повышенный тонус матки или легко возбудимая матка спонтанно и/или при пальпации

Начавшиеся преждевременные роды

Регулярные сокращения матки в сроке от 23 до 37 недель и/или:

- разрыв плодного пузыря/или слизисто-кровянистые выделения из половых путей;

Наименование диагностических исследований

- расспрос жалоб

- сбор анамнеза

- полный клинический осмотр

- наружное акушерское обследование

- определить срок беременности по дате последней менструации, по овуляции, по данным наружного акушерского осмотра (ВДМ на гравидограмме), выслушать сердцебиение плода

Основные лечебные мероприятия/Показания к госпитализации

Госпитализация в стационар – во время транспортировки обеспечить токолиз:

- нифедипин (коринфар) 10 мг сублингвально каждые 15 минут в течение первого часа до прекращения схваток.

- В сроки до 34 недель всем женщинам с повышенным риском преждевременных родов (при отсутствии противопоказаний – признаки инфекции) в/м дексаметазон 8 мг

- при дородовом излитии вод – эритромицин 250 мг перорально

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Сразу после выписки из стационара обязательно обеспечить активный патронаж.

Для выяснения причин преждевременных родов– направление к акушер-гинекологу, эндокринологу, генетику.

Контрацепция – если выбор за ВМС – не ранее 6 недель (42 дня) после родов, КОК – если не кормит грудью – не ранее, чем через 2 месяца, при грудном вскармливании – через 6 месяцев.

Приложение №10 к приказу МЗ РУз

№ 137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с неразвивающейся/замершей беременностью (до 22 недель) и антенатальной гибелью плода (после 23 недель беременности)

Нозологическая форма

Неразвивающаяся/замершая беременность и антенатальная гибель плода

Симптомы/признаки

Неразвивающаяся/замершая беременность

- Без клинических проявлений

- находка при УЗИ – анэмбриония, отсутствие сердцебиения плода,

- резкое прекращение раннего токсикоза беременных

- появление кровянистых выделений из половых путей от мажущих до обильных у женщины со сроком гестации до 22 недель.

Антенатальная гибель плода

Отсутствие шевелений/движений плода, отсутствие сердцебиенияплода при аускультации и на УЗИ (отсутствие сердцебиения плода, двойной контур головки, перекрытие черепных костей, сильное сгибание позвоночника, воздушные пузырьки в сердце и крупных сосудах) уменьшение или отсутствие амниотической жидкости при УЗИ и/или допплерометрии* в сроки 22 полных недель гестации и более.

Наименование диагностических исследований

- расспрос жалоб

- сбор анамнеза

- полный клинический осмотр

- определить срок беременности по дате последней менструации, по овуляции, по данным вагинального исследования – размерам матки при неразвивающейся беременности, при антенатальной гибели плода – влагалищное исследование не проводить - по данным наружного акушерского осмотра (ВДМ на гравидограмме) - выслушивание сердцебиения плода

- УЗИ и допплерометрия*

Основные лечебные мероприятия/

Успокойте женщину и окажите ей эмоциональную поддержку

Направление женщины в стационар

Выдается направление в стационар для прерывания беременности с результатами анализов при их наличии - (RW, Hbs-Ag, HCV, ВИЧ) группа и резус-принадлежность крови, анализ выделений, УЗИ с указанием срока гестации.

Показания к госпитализации

Госпитализируйте беременную в родовспомогательное учреждение для выбора тактики дальнейшего ведения.

В случае наличия обильного кровотечения – экстренная госпитализация с внутривенным вливанием жидкости и ведением гемодинамического наблюдения (см. кровотечение до 22 недель беременности).

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Для выяснения причин неразвивающейся беременности, антенатальной гибели плода и лечения – направить к гинекологу, контрацепция и ее подбор (см. протокол контрацепция)

Приложение №11 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Гипертензивные нарушения во время беременности.

Стандарт ведения беременных с гипертензивным синдромом.

Нозологическая форма. Классификация

Хроническая гипертензия

Гестационная гипертензия:

Гипертензия индуцированная беременностью (ГИБ)

Легкая преэклампсия

Тяжелая преэклампсия

Преэклампсия в сочетании с хронической (эссенциальной или симптоматической) гипертензией

Эклампсия

Хроническая гипертензия

Симптомы/признаки

Гипертензия, диагностированная до беременности в течение первых 20 недель гестации. АД - 140/90 мм рт.ст. и выше, при двух измерениях с интервалом в 1 час до 20 недельного срока беременности.

Частота наблюдений:

Антенатальное наблюдение до 20 недель - 1 раз в 2 недели, после 20 недель - еженедельно

Осмотр смежных специалистов

Осмотры и наблюдение специалистов: терапевта, окулиста, нефролог.

Наименование и частота диагностических исследований

На каждом визите: до 20 недель - 1 раз в 2 недели, после 20 недель - еженедельно

Общий осмотр c осмотром глазного дна и измерением АД на 2 руках

Акушерский осмотр - выслушивание с/б плода и определение ВДМ (гравидограмма)

Общий анализ крови: в I и во II триместрах 1 раз в месяц, в III триместре – 2 раза в месяц с подсчетом тромбоцитов.*

Общий анализ мочи (на протеинурию)

Коагулограмма* 1 раз в I и во II триместрах, 1 раз в месяц в III триместре.

КТГ или допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока с 34 нед. однократно, при необходимости повторно.

Основные лечебные мероприятия

ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НАПРАВЬТЕ ЖЕНЩИНУ В родильный комплекс для постановки диагноза и решения вопроса о пролонгировании беременности

ПРИ ИМЕВШЕЙСЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДО БЕРЕМЕННОСТИ при первой явке направить в родильный комплекс для коррекции антигипертензивной терапии с учетом влияния на плод и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

ПО ВОЗВРАЩЕНИИ ИЗ СТАЦИОНАРА:

- При установленной форме артериальной гипертензии до беременности продолжать прием антигипертензивных препаратов и наблюдать за беременной совместно с узким специалистом.

- АД не должно быть уменьшено ниже уровня, имевшегося у женщины до беременности.

При удовлетворительном состоянии беременной и плода возможно пролонгирование беременности до начала естественных родов в срок.

ОБУЧИТЕ БЕРЕМЕННУЮ измерять АД, контролировать массу тела и определять наличие отеков.

Информируйте женщину об опасных симптомах, требующих немедленного обращения за врачебной помощью:

· ДАД 110 мм рт.ст. и выше

· Подъем ДАД более, чем на 25мм рт.ст. при наличии гипертензии

· быстро распространяющиеся и внезапно возникшие отеки рук, лица, туловища

· головная боль,

· нарушение зрения/мелькание мушек перед глазами

· судорогирезкая бледность или желтушность кожи и слизистых конъюнктивы

· тошнота, рвота

· заложенность в носу,

· шум в ушах

· уменьшение выделения мочи

· чувство резкой нехватки воздуха

· боль в животе/постоянное сокращение матки, которое не проходит

· кровотечение из половых путей, возникшее в любом сроке беременности

· уменьшение или прекращение движений плода

· излитие околоплодных вод

· повышение температуры/озноб

Показания к госпитализации

- При впервые выявленной гипертензии

- При развитии протеинурии на фоне гипертензии

- Если диастолическое АД 105 мм.рт.ст. и выше и систолическое АД 160 мм.рт.ст. и выше, назначьте антигипертензивные препараты при транспортировке в стационар:

НИФЕДИПИН (КОРИНФАР) по 5 мг под язык, если АД через 10 минут не снизилось (ДАД осталось выше 105 мм.рт.ст.) под контролем АД продолжайте сублингвальное введение каждые 15 минут по 5 мг не более 6 таблеток (5мгх6=30 мг) ИЛИ по 10 мг сублингвально каждые 30 минут под контролем АД до стабилизации диастолического АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. или АТЕНОЛОЛ по 25-50 мг 2 раза в сутки (строго индивидуально).

-При неэффективности одного из препаратов, возможно их сочетание, ПОДБОР ДОЗ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В СТАЦИОНАРЕ.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Контроль и измерение АД в течение первых шести недель после родов каждые 3 дня, а также дальнейшее обследование женщин, у которых показатели АД не вернулись к норме по истечению данного срока. Индивидуальный подбор контрацепции.

Гестационная гипертензия. Ведение беременных с гипертензией, индуцированной беременностью

Симптомы/признаки

ДАД 90 до 105 мм рт. ст. при двух измерениях с интервалом в 1 час после 20 нед беременности.

ДАД 110 мм.рт.ст и выше расценивается как тяжелая преэклампсия (см. Тяжелая преэклампсия)

Частота наблюдений:

1 раз в неделю

Осмотр смежных специалистов

Осмотры и наблюдение специалистов: терапевта, окулиста, невропатолога.

Наименование и частота диагностических исследований

ГОСПИТАЛИЗИРУЙТЕ БЕРЕМЕННУЮ в родильный комплексдля решения вопроса о причине возникшей гипертензии и полного обследования и вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ -

-Общий осмотр, измерением АД на 2 руках.

- Акушерский осмотр - выслушивание с/б плода и определение ВДМ (гравидограмма)

- Общий анализ крови: в I и во II триместрах 1 раз в месяц, в III триместре – 2 раза в месяц с подсчетом тромбоцитов.*

- Общий анализ мочи (на протеинурию)

- Коагулограмма* 1 раз в I и во II триместрах, 1 раз в месяц в III триместре.

- Биохимический анализ крови – трансаминазы - АлАТ, АсАТ, мочевина*

- КТГ * или допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока с 34 недель беременности*.

- Осмотр глазного дна во II и III триместре.

- Если все результаты наблюдения остаются стабильными, предположите проведение нормальных родов и планируйте родоразрешение в срок.

Основные лечебные мероприятия

Лекарственные препараты не назначаются!

При возвращении из стационара продолжать наблюдение.

Направление на родоразрешение к 38 неделе.

Показания к госпитализации

ГОСПИТАЛИЗИРУЙТЕ БЕРЕМЕННУЮ в родильный комплексдля решения вопроса о причине возникшей гипертензии и полного обследования и вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

Повторная госпитализация показана при:

- нестабильном АД,

- появлении признаков тяжелой преэклампсии;

- при наличии признаков задержки внутриутробного развития плода (отставание ВДМ по гравидограмме) или ухудшения состояния плода

для решения вопроса досрочного родоразрешения.

ОБУЧИТЕ БЕРЕМЕННУЮ измерять АД, контролировать массу тела и определять наличие отеков.

Информируйте женщину об опасных симптомах, требующих немедленного обращения за врачебной помощью:

· ДАД 110 мм рт.ст. и выше

· Подъем ДАД более, чем на 25мм рт.ст. при наличии гипертензии

· быстро распространяющиеся и внезапно возникшие отеки рук, лица, туловища

· головная боль,

· нарушение зрения/мелькание мушек перед глазами

· судорогирезкая бледность или желтушность кожи и слизистых конъюнктивы

· тошнота, рвота

· заложенность в носу,

· шум в ушах

· уменьшение выделения мочи

· чувство резкой нехватки воздуха

· боль в животе/постоянное сокращение матки, которое не проходит

· кровотечение из половых путей, возникшее в любом сроке беременности

· уменьшение или прекращение движений плода

· излитие околоплодных вод

· повышение температуры/озноб

Если ДАД более 110 мм рт ст, и/или САД более 160 мм рт ст. расцените состояние как Тяжелая преэклампсия (см. Тяжелая преэклапмсия).

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Самоконтроль и измерение АД в течение первых шести недель после родов каждые 3 дня, а также дальнейшее обследование женщин, у которых показатели АД не вернулись к норме по истечению данного срока. Индивидуальный подбор контрацепции.

Ведение беременных с легкой преэклампсией

Симптомы/признаки: Уровень ДАД 90 и выше, но менее 110 мм рт ст, при двух измерениях с интервалом в 1 час и протеинурия – от 0,066%о до 1 г/л в суточной моче.

Частота наблюдений

1 раз в 3 дня, т.е. 2 раза в неделю

Осмотр смежных специалистов

Наблюдение специалистов: терапевта, окулиста, невропатолога.

Наименование и частота диагностических исследований

ГОСПИТАЛИЗИРУЙТЕ БЕРЕМЕННУЮ В СТАЦИОНАР для постановки окончательного диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ –

Усилить патронаж

Общий осмотр с измерением АД на 2 руках

Акушерский осмотр - выслушивание с/б плода и определение ВДМ (гравидограмма)

Общий анализ крови: во II триместре 1 раз в месяц, в III триместре – 2 раза в месяц с подсчетом тромбоцитов*

Общий анализ мочи (на протеинурию) 1 раз в 3 дня

Коагулограмма* 1 раз во II триместре, 1 раз в месяц в III триместре.

Биохимический анализ крови – трансаминазы - АлАТ, АсАТ, мочевина*

КТГ * или допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока* с 34 недель беременности.

- Осмотр глазного дна во II – 1 раз; в III триместре - не менее 2-х раз.

- Если все результаты наблюдения остаются стабильными, предположите проведение нормальных родов и родоразрешение в срок

Основные лечебные мероприятия

Антигипертензивная терапия не проводится.

Родоразрешение к 38 неделе.

Показания к госпитализации

ГОСПИТАЛИЗИРУЙТЕ БЕРЕМЕННУЮ В СТАЦИОНАР при впервые выявленной легкой преэклампсии для постановки окончательного диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

В случае выписки из стационара повторная госпитализация показана при:

- нестабильном АД,

- появлении признаков тяжелой преэклампсии;

- при наличии признаков задержки внутриутробного развития плода (отставание ВДМ по гравидограмме) или ухудшения состояния плода

- прогрессировании протеинурии

для решения вопроса досрочного родоразрешения.

Если наблюдается подъем ДАД более, чем на 25 мм.рт.ст. при наличии гипертензии: необходима антигипертензивная терапия, госпитализация на 2-3 уровень.

Если ДАД более 110 мм рт ст, и/или САД более 160 мм рт ст. расцените состояние как Тяжелая преэклампсия (см. Тяжелая преэклапмсия).

ОБУЧИТЕ БЕРЕМЕННУЮ измерять АД, контролировать массу тела и определять наличие отеков.

Информируйте женщину об опасных симптомах, требующих немедленного обращения за врачебной помощью:

· ДАД 110 мм рт.ст. и выше

· Подъем ДАД более, чем на 25мм рт.ст. при наличии гипертензии

· быстро распространяющиеся и внезапно возникшие отеки рук, лица, туловища

· головная боль,

· нарушение зрения/мелькание мушек перед глазами

· судорогирезкая бледность или желтушность кожи и слизистых конъюнктивы

· тошнота, рвота

· заложенность в носу,

· шум в ушах

· уменьшение выделения мочи

· чувство резкой нехватки воздуха

· боль в животе/постоянное сокращение матки, которое не проходит

· кровотечение из половых путей, возникшее в любом сроке беременности

· уменьшение или прекращение движений плода

· излитие околоплодных вод

· повышение температуры/озноб

Родоразрешение к 38 неделе.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Самоконтроль и измерение АД в течение первых шести недель после родов каждые 3 дня, а также дальнейшее обследование женщин, у которых показатели АД не вернулись к норме по истечению данного срока. Индивидуальный подбор контрацепции.

Ведение беременных с тяжелой преэклампсией

Симптомы/признаки

ДАД 110 мм рт ст и выше, зарегистрированный дважды с разницей в 1 час. Подъём ДАД более, чем на 25 мм.рт.ст. при наличии гипертензии. Протеинурия более 1 г/л (0,3 г/л=300мг/сут) и/или с присоединением хотя бы одного из нижеперечисленных симптомов:

- Головная боль (часто усиливающаяся и не облегчаемая обычными анальгетиками), головокружение;

- Помутнение зрения,мелькание «мушек» перед глазами;

- Заложенность в носу;

- Тошнота и рвота;

- Гиперрефлексия;

- Олигурия (выделение мочи менее 30 мл/ч);

- Боль в в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота;

- Боль в области сердца;

- Отёк лёгких;

- Генерализованные отеки;

- Нарастание протеинурии;

Диагноз устанавливается по наиболее выраженному признаку.

Частота наблюдений

Включает рассмотрение вопроса о сроке и методе досрочного родоразрешения.

Осмотр смежных специалистов

Консультация терапевта, окулиста, невропатолога, нейрохирурга

Наименование и частота диагностических исследований

Оценка общего состояния – оценка сознания, кожных покровов, определение пульса, измерение АД на 2 руках, определение частоты дыханий.

Анализ мочи на протеинурию

Основные лечебные мероприятия

- Позовите весь медперсонал на помощь и вызовите карету скорой помощи или организуйте транспорт.

- уложите женщину на левый бок

- сразу установите в вену иглу большого калибра, желательно ангиокатетер (18 G)

- немедленно начните вводить нагрузочную дозу магнезии сульфата 4 г в/в (16 мл 25% раствора) в течение 5 мин (возможно, что во время инъекции у женщины появится ощущение теплоты), затем глубоко в/м на новокаиновой подушке или 2 мл 2% раствора лидокаина введите магнезии сульфата 10 г (по 20 мл 25% раствора в каждую ягодицу - всего 40 мл).

- после чего транспортируйте беременную в экстренном порядке в сопровождении медперсонала в родильный стационар 2-3 уровня, где будет продолжаться магнезиальная терапия в/в или в/м в течение 24 часов.

- Начать в/в инфузию 0,9% Sol. NaCl иглой большого калибра

- Дать кислород со скоростью 4 л/мин.

- Через 20 минут измерьте повторно АД. Если ДАД остается 105 мм рт ст и выше начать антигипертензивную терапию: - нифедипином 5 мг под язык.

- Если ДАД выше 105 мм рт ст через 10 минут, повторить дозу нифедипина.

Обеспечьте ведение учёта доз введенных препаратов, динамические записи развития клинической картины.

Методики проведения магнезиальной терапии.

Нагрузочная доза: 4-6 г вводят в течение 5 минут (25% раствор 16-20 мл).

Поддерживающая доза (2 г/час): 20 г (25% раствор 80 мл в 500 мл 0,9% физиологического раствора). Скорость введения 50 мл/час (16 капель/мин).

ИЛИ

Нагрузочная доза: 4-6 г вводят в течение 5 минут (25% раствор 16-20 мл)+ 10 г (по 20 мл 25% раствора в каждую ягодицу на новокаиновой/лидокаиновой подушке).

Поддерживающая доза: по 5 г в/м (20 мл 25% раствор) каждые 4 часа поочередно в правую и левую ягодицу.

Помните! Токсическое действие сернокислой магнезии сопровождается:

- Уменьшается количество мочи – менее 30 мл/час;

- Частота дыхания становится менее 12-14 раз/мин;

- исчезает или глубоко угнетается выраженность коленного рефлекса.

Необходимо! Прекратить инфузию, при необходимости перевести на ИВЛ; ввести антидот 10% 10 мл раствора глюконата кальция в/в медленно (в течение 5 минут).

Показания к госпитализации

После загрузочной дозы магнезии сульфата показана экстренная госпитализация на 2-3 уровень для рассмотрения вопроса о необходимости родоразрешения.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Самоконтроль и измерение АД в течение первых шести недель после родов каждые 3 дня, активный патронаж, а также дальнейшее обследование женщин, у которых показатели АД не вернулись к норме по истечению данного срока. Индивидуальный подбор контрацепции.

Ведение беременных с эклампсией

Симптомы/признаки

Судорожный синдром. Эклампсия – судороги, возникающие после 20-й недели беременности у женщин, не имевших судорог в анамнезе. Эклампсия начинается внезапно, без предупреждающих признаков приблизительно у 20% женщин.

Судороги:

· могут случиться независимо от степени тяжести гипертензии;

· их трудно предвидеть, и они обычно происходят при отсутствии гиперрефлексии, головной боли или изменений зрения;

· случаются после рождения ребёнка в 25% случаев;

· могут повторяться одна за другой и привести к смерти;

· могут быть пропущены, если женщину оставить одну в помещении;

· могут сопровождаться коматозным состоянием.

Судороги (сознание отсутствует), затем состояние амнезии

- Диастолическое АД 110 мм.рт.ст. или более после 20 недели беременности и в первые 24 часа после родов

- Протеинурия более 1 г/л

- Возможно состояние комы при поступлении (бессознательное состояние больной с/без повторяющимися судорогами)

У небольшой группы женщин с эклампсией наблюдается нормальное артериальное давление.Фазы эклампсического приступа:

Продромальная - 10-20 секунд

Тоническая - 20-30 секунд

Клоническая - 1-2 минуты,

Коматозная - продолжается минуты или часы в зависимости от индивидуальных особенностей

Период разрешения – 20-30 секунд

Частота наблюдений.

Срочная госпитализация в ближайший родильный стационар 2-3 уровнядля родоразрешения.

Наименование и частота диагностических исследований:

Быстрая первичная оценка:

· Сознание; кожные покровы; пульс; АД; ЧДД; количество мочи; температура тела; наличие сухожильных рефлексов.

• Оценка состояния в динамике каждые 15 минут.

• Ведение гемодинамического листа

Основные лечебные мероприятия

Тактика оказания первичной неотложной помощи:

Быстро оцените дыхание и состояние сознания

Проверить проходимость дыхательных путей.

Позвать на помощь весь медперсонал

Защитите женщину от травм, но не сдерживая ее активно

Уложить женщину на левый бок после разрешения приступа

Сразу установите в вену иглу большого калибра, желательно ангиокатетер (18 G).

Начните внутривенное ведение сульфата магния.

нагрузочная доза магнезии сульфата 4 г в/в (16 мл 25% раствора) в течение 5 мин (возможно, что во время инъекции у женщины появится ощущение теплоты), затем глубоко в/м на новокаиновой подушке или 2мл 2% раствора лидокаина магнезии сульфата 10 г (по 20 мл 25% раствора в каждую ягодицу - всего 40 мл).

Если приступ повторился или через 20 мин ДАД продолжает быть 110 мм рт ст и выше введите дополнительно 2 г магнезии сульфата (8,0 мл 25%) в/в медленно.

Если приступ продолжается, в/в дополнительно вводится диазепам 10мг (1% - 1мл на физ.раствора ) медленно в течение 2 минут.

Анигипертензивную терапию начать сразу при ДАД более или равном 110 мм.рт.ст. и/или САД более 160 мм.рт.ст. Нифедипин 5 мг под язык (если беременная в сознании). Если ДАД выше 105 мм рт ст через 10 минут, повторить дозу нифедипина.

Экстренная госпитализация на 2-3 уровень в сопровождении медработника под контролем гемодинамики (ведется запись).

Методики проведения магнезиальной терапии.

Нагрузочная доза: 4-6 г вводят в течение 5 минут (25% раствор 16-20 мл).

Поддерживающая доза (2 г/час): 20 г (25% раствор 80 мл в 500 мл 0,9% физиологического раствора). Скорость введения 50 мл/час (16 капель/мин).

ИЛИ

Нагрузочная доза: 4-6 г вводят в течение 5 минут (25% раствор 16-20 мл)+ 10 г (по 20 мл 25% раствора в каждую ягодицу на новокаиновой/лидокаиновой подушке).

Поддерживающая доза: по 5 г в/м (20 мл 25% раствор) каждые 4 часа поочередно в правую и левую ягодицу.

Показания к госпитализации:

Транспортировку в стационар осуществляют только после окончания судорог и введения загрузочной дозы магнезии сульфата и при необходимости антигипертензивных препаратов в сопровождении врача, при этом продолжается в/в введение физиологического раствора (0,9% натрия хлорид) и подача кислорода.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация.

Активный патронаж в течение 6 недель после родов. Контроль за АД и протеинурией, консультации и наблюдение у невропатолога, окулиста, ВОП. Контрацепция.

Приложение №12 к приказу МЗ РУз

№ 137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с воспалительными заболеваниями дыхательной системы

Ведение беременных с ОРВИ

ОРВИ – эта группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов респираторного тракта (острый ринит, ларингит, бронхит)

Код по МКБ-10: 0.99.5

Симптомы и признаки

гиперемию лица, зева,

инъекцию сосудов склер,

потливость,

тахикардия,

катаральные явления. Инкубационный период от нескольких часов до 2-х суток острое начало:

повышение температуры до 38-400С;

лихорадка длиться 3-5 дней, позднее может быть длительный субфебрилитет;

Частота наблюдений

- При появлении первых симптомов.

- В динамике лечения.

Осмотр смежных специалистов: терапевт, отоларинголог, пульмонолог

Наименование и частота диагностических исследований

Общий анализ крови: Hb, эритроциты, цв.показатель. лейкоцитоз; СОЭ;

общий билирубин: прямой, непрямой,

АЛТ, АСТ;

рентгенография грудной клетки

Основные лечебные мероприятия

обильное питьё: в среднем 2 ст. в час (500мл);

отхаркивающие средства;

парацетамол

Показания к госпитализации

Гипертермия выше 37,50С. Субфебрильная температура в течение 3-х дней

Госпитализация в родильный комплекс.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

При сохраненной беременности после выписке наблюдение в СВП/поликлинике/центральной районной многопрофильной поликлинике.

Явка на осмотр 1 раз каждые 3 дня в течение 10 дней.

Ведение беременных с бронхитом

Код по МКБ-10: 0.99.5

Симптомы и признаки: гиперемия лица, зева, инъекция сосудов склер,

потливость, тахикардия, катаральные явления.

Инкубационный период от нескольких часов до 2-х суток острое начало:

повышение температуры до 38-400С; выраженная общая интоксикация,

лихорадка длиться 3-5 дней, позднее может быть длительный субфебрилитет.

Частота наблюдений

При постановке диагноза госпитализация в стационар

После выписки из стационара 1 раз в неделю в течение 1 месяца

Осмотр смежных специалистов: терапевт, пульмонолог

Наименование и частота диагностических исследований

анализ крови, билирубин, АЛТ, АСТ;

бакт. посев мокроты;

скрининг-обследование плода при сроке 17-22 нед. (по возможности)

Аускультативно:

сухие, влажные хрипы;

дыхание везикулярное, на отдельных участках могут быть жестким - рентгенография грудной клетки.

Основные лечебные мероприятия

Госпитализация в стационар;

постельный режим;

бронхолитическая,

антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и учетом срока беременности;

питьевой режим;

симптоматическое лечение.

Показания к госпитализации

При первых симптомах заболевания госпитализация в ОПБ акушерского стационара

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Сохранение беременности,

Активный патронаж 1 раз в неделю в течение 4-х недель

Ведение беременных с пневмонией

Код по МКБ-10: J14-18

Симптомы и признаки

гиперемия лица, зева,

инъекция сосудов склер,

потливость,

брадикардия,

тахикардия

катаральные явления: ринита, конъюнктивита, ларингита, фарингита с появлением сухого кашля. Инкубационный период от нескольких часов до 2-х суток острое начало:

повышение температуры до 38-400С; выраженная общая интоксикация,

лихорадка длиться 3-5 дней, позднее может быть длительный субфебрилитет;

в лихорадочный период могут появиться белок, эритроциты и цилиндры.

в анализе крови: лейкопения, нейтропения.

кашель с выделением мокроты.

слабость, быстрая утомляемость, плохой аппетит

нарушенный сон

Частота наблюдений

Решение вопроса о госпитализации

После выписки из стационара наблюдение 1 раз в неделю в течение 1 месяца

Осмотр смежных специалистов

терапевт

пульмонолог

Наименование и частота диагностических исследований

анализ крови (лейкоцитоз, лейкопения), билирубин, АЛТ, АСТ;

общий белок;

бак. посев мокроты;

УЗИ обследование плода, УЗИ печени;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Основные лечебные мероприятия

госпитализация в стационар;

постельный режим;

питьевой режим;

антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры)- симптоматическое лечение;

дезинтоксикационная, противовоспалительная иммуностимулирующая терапия:

Показания к госпитализации

Госпитализация в ОПБ акушерского стационара

Клинические симптомы пневмонии

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

патронаж 1 раз в неделю в течение 4-х недель.

Приложение №13 к приказу МЗ РУз

№ 137от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с врожденными пороками сердца

Код по МКБ-10: Q20-Q28.

Врожденные пороки сердца (ВПС) – врожденные аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и отходящих от него крупных сосудов. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е. развивается недостаточность клапана. Если же в результате восполнения створки клапана срастаются по краям, то суживается отверстие, которые они прикрывают. Такое состояние называется стенозом отверстия.

Дефект междпредсердной перегородки (ДМПП)

Код по МКБ-10: Q21.1

а) вторичный – сброс крови слева на право из левого предсердия в правое предсердие

Симптомы и признаки

цианоз, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол;

аускультативное ослабление I тона;

грубый систолический шум по верхушке и во втором межреберье

Жалобы больных:

отдышка при умеренной физической нагрузке;

неприятные ощущения в области сердца

Частота наблюдений

Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом

в I и II триместре – 1 раз в две недели;

в III триместре еженедельно.

Осмотр смежных специалистов

- консультация терапевта и кардиолога;

При появлении признаков сердечной недостаточности

консультация кардиолога и кардиохирурга для определения перспектив сохранения беременности

Наименование и частота диагностических исследований

общий анализ крови;

коагулограмма;

Инструментальное исследование: ЭКГ, Допплеровская ЭХО-кардиография, в I триместре беременности -рентгенография

Основные лечебные мероприятия разрабатываются совместно с кардиологом и др., соблюдение режима труда и отдыха, ношение эластичных чулок.

Ведение гемодинамического листа во время триместорного наблюдения.

С 10 недели срока беременности в течение 6 недель рекомендуют ацетилсалициловую кислоту по 2г в сутки и поливитамины

Показания к госпитализации

1-я госпитализация в 12 нед. для подтверждения диагноза и решения вопроса о пролонгировании беременности;

2-я госпитализация в 24-28нед.;

в 34 нед. с целью подготовки к родоразрешению;

родоразрешение – кесарево сечение

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

В течение года послеродового периода наблюдение в СП

Контрацепция

б) первичный – тяжелый ВПС;

Симптомы и признаки (легочная гипертензия со сбросом крови справа налево. Отмечается выраженный цианоз, эритроцитоз и высокие цифры гемотакрита)

Синдром Эйзенменгера и сердечная недостаточность

Частота наблюдений: При первичном ДМПП – беременность противопоказана

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог; кардиохирург

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма;

Инструментальное исследование: рентгенологическое исследование; Эхо-кардиография сердца и допплер; ЭКГ

Основные лечебные мероприятия: При первичном ДМПП – беременность противопоказана.

Показания к госпитализации

1-я госпитализация в 12 нед. для подтверждения диагноза;

2-я госпитализация в 24-28нед.;

в 34 нед. с целью подготовки к родоразрешению;

родоразрешение – кесарево сечение

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

При первичном ДМПП беременность противопоказана

Нозологическая форма и определение: Открытый артериальный проток

Незаращение Баталового протока – незаросший.

Код по МКБ-10: Q25.0

Симптомы и признаки

признаки легочной гипертензии;

отдышка при физических нагрузках;

цианоз;

усиленный выраженный толчок;

высокий быстрый пульс;

повышение систологического и понижение диастолического АД;

положительный капиллярный пульс;

при аускультации выслушивается непрерывный «машинный» систолодиастолический шум

Частота наблюдений: Совместно с кардиологом в I и II триместре – 1 раз в две недели; в III триместре еженедельно

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог; врач УЗД

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма;

Инструментальное исследование: рентгенологическое исследование; Эхо-кардиография сердца (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.) и допплер

Основные лечебные мероприятия: ЭКГ, Эхо-кардиография сердца и допплер.

Показания к госпитализации: в 34 нед. , родоразрешение – кесарево сечение

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация: В течение года послеродового периода наблюдение в СП , Контрацепция

Нозологическая форма и определение

Врожденные аномалии сердечной перегородки

а) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): - низкий.

Код по МКБ-10: Q21.0

Симптомы и признаки: гемодинамических нарушений нет; грубый систологический шум в 3-4 подреберье; порок диагностируется по ЭХО-кардиографии;

Частота наблюдений: Совместно с кардиологом: в I и II триместре – 1 раз в две недели; в III триместре еженедельно

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог;

Наименование и частота диагностических исследований

Общий анализ кров; коагулограмма

Инструментальное исследование: Эхо-кардиография сердца (в сроки 10-11, 26-28, 32 нед.) и допплер

Основные лечебные мероприятия

Хирургическое

Показания к госпитализации

в 34 нед. с целью подготовки к родам, родоразрешение – кесарево сечение

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

В течение года послеродового периода наблюдение в СП .Контрацепция.

Беременность противопоказана: при высоком ДМЖП, тетраде Фалло, при тяжелых ВПС: легочная гипертензия со сбросом крови справа налево; выраженный цианоз, эритроцитоз, высокие цифры гемотакрит. Синдром Эйзенменгера и сердечная недостаточность.

Другие врожденные пороки сердца: коартация аорты, стеноз легочной артерии и др. ведутся совместно с кардиологом, кардиохирургом.

Ведение беременных с пролапсом митрального клапана

Нозологическая форма и определение

Код по МКБ -10: I34.1

Пролапс митрального клапана (ПМК) – прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

Симптомы и признаки: синдром Барлоу, синдром позднего систолического шума, синдром аномальной Т-волны, синдром «хлопающего клапана», «парусящий клапан», баллонная деформация МК, «сегментарная кардиопатия», «гибкий» МК, миксоматозный МК.

В зависимости от степени выраженности пролабирования створки МК в левое предсердие выделяют три степени пролапса МК:

· I степень – выбухание створки менее чем на 0,6см;

· II степень – выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6-0,9 см;

· III степень- выбухание створки более, чем на 0,9 см.

Частота наблюдений

Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом

- в I и II триместре – 1 раз в две недели;

- в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог; кардиохирург.

Наименование и частота диагностических исследований

Лабораторное исследование не имеет диагностической значимости.

ЭКГ и допплеровская ЭхоКГ на этапе прегравидарной подготовки и при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия

Немедикаментозное: соблюдение режима труда и отдыха, предупреждение психоэмоционального напряжения, ограничение физической нагрузки, фитотерапия с седативными травами, диета с ограничением солей натрия и увеличение солей калия и магния.

Медикаментозное: назначает кардиолог при нарушениях сердечного ритма и при развитии отека легких индивидуально. Назначение препаратов магния.

Хирургическое лечение не проводят.

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ПМК осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Госпитализация в родовспомогательное учреждение III уровня.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Родоразрешение в срок через естественные родовые пути. При акушерских осложнениях КС.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция

Ведение беременных с приобретенными пороками сердца

Нозологическая форма и определение

Приобретенные пороки сердца.

Код по МКБ -10: I05-I09

Приобретенные пороки сердца (ППС) – приобретенные аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и отходящих от него крупных сосудов. Воспалительный процесс, в створках клапана, нередко заканчивается их склерозо-деформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е. развивается недостаточность клапана. Если же в результате восполнения створки клапана срастаются по краям, то суживается отверстие, которые не прикрывают. Такое состояние называется стенозом отверстия.

Симптомы и признаки: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение, одышка, возникающие при физических нагрузках; по мере прогрессирования порока, одышка, наблюдается в покое.

Частота наблюдений

Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом

- в I и II триместре – 1 раз в две недели;

- в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог; кардиохирург.

Наименование и частота диагностических исследований

общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С- реактивного белка в крови;

антистрептолизин - О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе прегравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия

Немедикаментозное: соблюдение режима труда и отдыха, ношение эластичных чулок.

Медикаментозное: назначает кардиолог индивидуально. Оптимальное время проведения хирургической коррекции порока – на этапе предварительной подготовки к беременности.

При левожелудочной недостаточности – назначение диуретиков, а также периферич. вазодилататоров. При снижении систолич функции левого желудочка – сердечные гликозиды (дигоксин).

При правожелудочковой недостаточности – диуретики.

При синусовой тахикардии ß-адреноблокаторы (атенолол по 5 мг/сут). Для профилактики тромбоэмб. осложнений – низкомолекулярные гепарины.

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ППС осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Госпитализация в родовспомогательное учреждение III уровня в сопровождении врача СП.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция

Нозологическая форма и определение

Стеноз устья аорты

Код по МКБ-10: I06.0

Сужение отверстия аорты, ведущее к затруднению оттока крови из левого желудочка и резкому возрастанию градиента давления между левым желудочком и аортой.

Симптомы и признаки

Бессимптомный период сохраняется длительное время.

Могут быть головокружения, тошнота, обморочные состояния. Характерны также типичные приступы стенокардии напряжения или покоя. Боли в области сердца одышка.

Частота наблюдений

Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом

в I и II триместре – 1 раз в две недели;

в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог; кардиохирург

Наименование и частота диагностических исследований

общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С- реактивного белка в крови; антистрептолизин–О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе предгравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия: Немедикаментозные: ношение эластичных чулок.

Медикаментозное назначается кардиологом. Хирургия: имплантация искусственного клапана и баллонная комиссуротомия

Показания к госпитализации

Госпитализация осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (преэклампися, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания. Госпитализация в спец. род. дом в сопровождении врача СП.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Нозологическая форма и определение

Недостаточность митрального клапана

Код по МКБ-10: I05.0

Неполное смыкание створок митрального клапана во время систолы желудочков, сопровождаемая регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие.

Симптомы и признаки: одышка, тахикардия, повышенная утомляемость.

Частота наблюдений:

Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом

в I и II триместре – 1 раз в две недели;

в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С- реактивного белка в крови; рентгенография грудной клетки; ЭХО-кардиография и допплер; антистрептолизин – 0; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе предгравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия

Немедикаментозные: ношение эластичных чулок.

Медикаментозное лечение проводится кардиологом. Оптимальным для планирования беременности считают срок от 1 до лет после комиссуротомии. Вопрос о допустимости беременности решается совместно с кардиохирургом, кардиологом, акушером-гинекологом до наступления беременности или в сроках гестации до 12 недель.

Показания к госпитализации

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Госпитализация осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (ФГБ, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания. Госпитализация в спец. род. дом в сопровождении врача СП.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация. В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Нозологическая форма и определение

Недостаточность клапана легочной артерии

Код по МКБ-10: I37.1

Порок, характеризующийся неплотным смыканием створок клапана легочной артерии, ведущим к патологической регургитации крови во время диастолы из легочной артерии в правый желудочек и объемной перегрузке последнего.

Симптомы и признаки: одышка при физической нагрузке, удушье, обморок, периферические отеки.

Частота наблюдений. Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом

в I и II триместре – 1 раз в две недели;

в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С- реактивного белка в крови; антистрептолизин – О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе прегравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия

Немедикаментозное лечение не проводят.

Медикаментозное: мероприятия, направленные на уменьшение легочной гипертензии.

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ППС осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Госпитализация в родовспомогательное учреждение III уровня в сопровождении врача СП.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация. В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Нозологическая форма и определение

Стеноз устья легочной артерии

Код по МКБ-10: I37.0

Порок сердца, характеризующийся затруднением тока крови из правого желудочка в легочную артерию, что приводит к гипертрофии правого желудочка

Симптомы и признаки. При умеренной степени сужения течение порока бессимптомное.

Выраженный стеноз проявляется одышкой при физической нагрузке, болями в области сердца, нарушениями сердечного ритма.

Частота наблюдений. Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом.

- в I и II триместре – 1 раз в две недели;

- в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С-реактивного белка в крови; антистрептолизин – О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе прегравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия. Немедикаментозное лечение не проводят. Хирургическое лечение.

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ППС осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (гестоз, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Госпитализация в спец. род. дом в сопровождении врача СП.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация. В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Нозологическая форма и определение

Недостаточность трехстворчатого клапана

Код по МКБ-10: I07.1

Это порок сердца, обусловленный неплотным слипанием створок клапана во время систолы желудочка, что вызывает патологическую регургитацию крови из правого желудочка в правое предсердие.

Симптомы и признаки. Быстрое нарастание отеков, тошнота, быстрое увеличение живота в объеме, нарастание общей слабости при выполнении минимума нагрузки.

Частота наблюдений. Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом.

в I и II триместре – 1 раз в две недели;

в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С- реактивного белка в крови; антистрептолизин – О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе прегравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия. Лечебные мероприятии при появлении сердечной недостаточности проводят соответствующую терапию.

Хирургическое лечение.

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ППС осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Госпитализация в спец. род. дом в сопровождении врача СП.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация. В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Нозологическая форма и определение

Трикуспидальный стеноз

Код по МКБ-10: I07.0

Это порок сердца, характеризующийся затруднением диастолического тока крови через трехстворчатый клапан в результате сращения его створок, что приводит к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком.

Симптомы и признаки: отеки нижних конечностей, увеличение объема живота, тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области.

Частота наблюдений. Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом.

- в I и II триместре – 1 раз в две недели;

- в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С - реактивного белка в крови; антистрептолизин – О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе прегравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия. При появлении СН проводят соответствующую терапию.

Хирургическое лечение

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ППС осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (гестоз, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Госпитализация в спец. род. дом в сопровождении врача СП.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация. В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Нозологическая форма и определение

Недостаточность аортального клапана

Код по МКБ-10: I06.1

ППС, характеризующийся неполным смыканием створок аортального клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в левый желудочек.

Симптомы и признаки: ощущение пульсации в области шеи, а также сердечных ударов (в положении лежа), головокружения, обморочные состояния, одышка, быстрая утомляемость, слабость.

Частота наблюдений. Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом.

- в I и II триместре – 1 раз в две недели;

- в III триместре – еженедельно.

Осмотр смежных специалистов: терапевт; кардиолог.

Наименование и частота диагностических исследований: общий анализ крови; коагулограмма; концентрация С - реактивного белка в крови; антистрептолизин– О; антистрептокиназа.

ЭКГ на этапе прегравидарной подготовки при беременности (сроком 10-11, 26-28, 32 нед.)

Основные лечебные мероприятия. Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха. Медикаментозное лечение: после хирургического лечения регулярная антикоагулянтная профилактика.

Показания к госпитализации

Госпитализация женщин с ППС осуществляется в случае присоединения осложнений беременности (гестоз, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

1-ая госпитализация до 12 недель беременности – для уточнения диагноза и вопроса о пролонгировании беременности.

2-ая госпитализация в 24-28 для обследования и коррекции имеющихся нарушений.

3-я за 2-3 недели до предполагаемых родов с целью выработки тактики ведения родов.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация. В течение года послеродового периода наблюдение в СП. Контрацепция.

Приложение №14 к приказу МЗ РУз

№ 137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с дородовым излитием околоплодных вод

(Дородовый разрыв плодных оболочек)

Излитие околоплодных вод у беременной до начала родовой деятельности называется дородовым излитием околоплодных вод или дородовым разрывом плодных оболочек. Излитие околоплодных вод в начале 1-периода родов называется преждевременным излитием вод. В норме излитие околоплодных вод происходит в конце 2-периода родов.

Симптомы и признаки

Излитие околоплодных вод у беременной до начала родовой деятельности

Специфический запах амниотической жидкости подтверждает диагноз

Частота наблюдений

При выявлении преждевременного излития вод, беременную сразу направляют в стационар.

Осмотр смежных специалистов

Терапевт

Наименование и частота диагностических исследований

УЗИ для определения количества околоплодных вод и состояния плода.

Термометрия

Основные лечебные мероприятия

Стационарное лечение.

При недоношенном сроке после стационарного лечения, в случае если беременность сохранена - наблюдение. Информирование женщины о необходимости контроля за выделениями, шевелением плода и температурой тела

Показания к госпитализации

При обращении беременной с жалобами на подтекание или одномоментное отхождение околоплодных вод во втором или третьем триместре необходимо уточнить диагноз проведением УЗИ*, а затем отправить в родильный комплекс для обследования и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

При высоком надрыве плодных оболочек и сохраненной беременности ведется плановое ведение беременной до родов.

Приложение №15 к приказу МЗ РУз

№ 137 от 18.05. 2012г.

Стандарт ведения беременных с хроническими и острыми бактериальными и/или вирусными инфекциями

Всехженщин, планирующих беременность, в первую очередь необходимо обследовать на: ВИЧ, сифилис, краснуху, гепатит В и С.

Другие виды скрининга на инфекции (токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ, ветряную оспу, парвовирус В19) проводятся при отягощенном акушерском анамнезе, репродуктивных потерях или при наличии хронических заболеваний урогенитальной системы (уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз).

Симптомы/признаки

Большинствоинфекционных заболеваний во время беременности выявляется случайно во время обследования при взятии на антенатальный уход по беременности, особенно у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Четкой симптоматики нет. Тем не менее, есть некоторые признаки, характерные для определенных видов инфекции. Так, например, при ВИЧ/СПИДе отмечаются частые воспалительные простудные заболевания, трудно поддающиеся лечению. Важно, как можно раньше провести консультирование и добровольное тестирование на ВИЧ. Так как при обнаружении ВИЧ в крови беременной, профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку должна быть начата с 14 недели беременности (в этом случае эффективность ППМР, более результативная).

Сифилис характеризуется розеолезными высыпаниями, которых ранее у беременной не было. Для краснухи также характерны кожные высыпания, гипертермия. При вагинальном кандидозе и трихомонадном кольпите характерны жалобы на зуд, выделения из половых путей.

Частота посещений: При хронической инфекции - плановые визиты, при острой инфекции – независимо от плановых визитов. Например, при краснухе – при появлении высыпаний, при ВПГ – при острой генерализованной форме.

Осмотр смежных специалистов: инфекционист, терапевт, уролог, кож-венеролог, акушер-гинеколог местного Центра по борьбе со СПИДом .

Наименование и частота диагностических исследований

Для выявления вирусных (ВИЧ, гепатиты, ЦМВ, ВПГ) или урогенитальных инфекций (уреаплазмы, микоплазмы, хламидии) применяют иммуноферментный анализ крови (ИФА -определение специфических антител класса IgG и IgM) и полимеразно-цепную реакцию (ПЦР) из цервикального канала шейки матки для определения ДНК возбудителя.

Трихомониаз и кандидоз выявляется в мазке или бактериологическом исследовании при появлении жалоб на зуд и выделения из половых путей. Повторное исследование проводится после лечения.

Обязательным является УЗИ для выявления аномалий плода, а в 16-20 недель скрининг плода для выявления патологии нервной трубки и других пороков развития, а также решения вопроса о дальнейшем ведение беременности. Одновременно проводится биохимический скрининг на содержание в сыворотке крови АФП, ХГ и эстриола.

Основные лечебные мероприятия: При обнаружении антител к ВИЧ, сифилису, гепатиту В, С беременную направляет в соответствующие учреждения для подтверждения диагноза, диспансеризации и последующей разработки плана ведения беременности и решения вопроса о пролонгировании беременности.

· ВИЧ-инфицированных беременных женщин необходимо направить для установления диагноза, определения вирусной нагрузки и уровня СD4-лимфоцитов, для определения схемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в зависимости от результатов этих анализов. Начало антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку рекомендуется начинать в сроке 14 недель, если позже, то, как только установили диагноз ВИЧ (См. Приказ МЗ РУз). Ведение беременных, аналогично беременным, без ВИЧ. Однако, ВИЧ-инфицированные беременные, одновременно наблюдаются у специалиста Центра по борьбе со СПИДом. Специалист Центра по борьбе со СПИДом (по месту жительства, или областной, или Республиканский – по желанию беременной) берет ее на диспансерный учет, проводит исследования вирусной нагрузки и уровня СD4-лимфоцитов, подбирает схему антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, объясняет цели и задачи ППМР, информирует об особенностях приема АРВ препаратов, дозах, сроках приема их, выдает антиретровирусные препараты беременной на руки (регистрирует выдачу АРВ препаратов в соответствии с нормативными требованиями учета АРВ препаратов), контролирует состояние беременной в динамике, согласно разработанному плану ведения данной беременной женщины. Планируйте сроки и метод родоразрешения согласно Национальному протоколу профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (2012 года) и информируйте женщину о риске передачи ВИЧ новорожденному через молоко матери при грудном вскармливании. В третьем триместре информирует беременную о безопасных методах вскармливания новорожденного.

Если ВИЧ-инфекция обнаружена у женщины впервые во время беременности, то её необходимо информировать о методах профилактики инфекций передаваемых половым путем. В конце беременности и после родов, обязательно информировать о методах контрацепции, с акцентом о методе двойной контрацепции (от беременности и инфекций передаваемых половым путем) – презервативах.

· Сифилис. Лечение женщин, инфицированных сифилисом с последующей разработкой плана ведения беременности и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности проводится в специализированном стационаре. Женщинам, зараженным сифилисом во время беременности, проводится терапия антибиотиками пенициллинового ряда – бензатин-пенициллина 2,4 ЕД в/м однократно или в случае аллергии на пенициллин – эритромицин в течение 15 дней.

· Краснуха. При отсутствии антител к возбудителю краснухи во время беременности и наличии высокого риска заражения (при контакте с больным краснухой) проводится иммунизация во время беременности во II или III-триместрах, скрининг проводится при сроках до 12 недель беременности.

Серонегативным беременным, не вакцинированным против краснухи, сразу после родов проводится иммунизация для профилактики инфицирования в последующие беременности.

При выявлении первичного инфицирования до 12 недель беременности, повышении уровня IgM, IgG в динамике, обнаружении возбудителя вирусологическими методами, женщине предлагают прерывание беременности (из-за высокого риска развития врожденных пороков развития у плода). При необходимости проводится симптоматическое лечение.

Следует избегать госпитализации женщин с острой формой краснухи в акушерский стационар (за исключением родов).

· Гонорея. Лечение беременных зависит отчувствительности к антибиотикам – пенициллин или цефалоспорины 3 поколения в/м в специализированном стационаре. Учитывая, что гонорее часто сопутствует хламидиоз одновременно рекомендуется лечение хламидиоза. Беременной, прошедшей курс терапии гонореи необходимо провести повторное бактериологическое исследование на предмет подтверждения излеченности.

· Токсоплазмоз. Во избежание первичного заражения токсоплазмозом во время беременности следует информировать женщин о мерах предосторожности (исключить непосредственный контакт с кошками, сырым мясом, использовать при необходимости защитные средства в виде резиновых перчаток, не пробовать на вкус фарш из сырого мяса, не употреблять мясные блюда, прошедшие недостаточную термическую обработку). С целью снижения риска инфицирования плода проводится лечение женщин, первично инфицированных токсоплазмозом во время беременности – спирамицином.

· При выявлении гидроцефалии, деструктивных изменений ткани мозга плода, проводится дополнительное обследование беременной (ПЦР амниотической жидкости, ИФА, УЗИ и др.) с целью исключения токсоплазмоза. При подтверждении активного процесса проводится терапия.

· ВПГ. При первичном инфицировании во время данной беременности проводится лечение только в случае развития генерализованных форм инфекции (вероятность поражения плода при первичном инфицировании невелика, однако если это повторное инфицирование, то оно может иметь тяжелые последствия)

При первом эпизоде генитального герпеса на момент родов или за 6 недель до родов – рассмотрите вопрос родоразрешения кесаревым сечением и в/в введением ацикловира в родах, следует избегать инвазивных процедур. При рецидивирующем генитальном герпесе во время беременности следует назначить в течение последних 4 недель беременности ацикловир для профилактики рецидива и инфицирования новорожденного – этом случае планируйте родоразрешение через естественные родовые пути.

· ЦМВ – большинство женщинне имеют симптомов, некоторые имеют заболевание, которое похоже на мононуклеоз. Следует рассмотреть необходимость прерывания беременности до 22 недель в случае, если подтверждена первичная инфекция у матери + положительный результат амниоцентеза + неспецифические УЗ-признаки (врожденные аномалии, задержка роста плода).

· Кандидоз. Вагинальный кандидоз (молочница, или дрожжевая инфекция) является частым заболе­ванием в период беременности. Типичные симптомы включают обильные раз­дражающие выделения из влагалища и ощущение зуда. У беременных женщин кандидоз встречается в 2-10 раз чаще и гораздо труднее поддается терапии. Заболевание обычно спонтанно исчезает после родов. При клинических проявлениях проводится местное интравагинальное лечение клотримазолом.

· Трихомоноз. Метронидазол является одним из основных лекарственных средств, использующихся в лечении трихомоноза. Однократная доза, равная 2 г, является эффективной более чем у 90% женщин. Половой партнер должен лечиться одновременно с беременной женщиной. Тинидазол, орнидазол, ниморазол и другие препараты из группы нитромидазолов также являются высокоэффективными при лечении трихомонадной инфекции. Вместе с тем, рекомендуется избегать назначение метронидазола в первом триместре беременности. В ранний период гестации для местного лечения трихомоноза рекомендуется применять такие препараты, как клотримазол.

· Хламидийная инфекция. Диагностика на ранних сроках беременности позволяет проводить лечение такими пероральными антибиотиками как эритомицин 500 мг 4 раза в день или амоксициллин 500 мг 3 раза в день или азитромицин или клиндамицин 7 дней. Проведение терапии, по сравнению с нелеченными беременными, способствует значительно более низкой частоте преждевременных родов, преждевременного разрыва оболочек и низким весом новорожденного при рождении.

Показания к госпитализации

по акушерским показаниям, патологическом течении беременности.

Дальнейшая тактика и реабилитация.

После родов проводится лечение выявленных заболеваний и обследование новорожденного инфекционистом. Особого внимания заслуживают женщины после родов, осложнившихся репродуктивными потерями или при рождении плода с патологиями, которымнеобходимо провести лечение выявленных инфекций.

Приложение №16 к приказу МЗ РУз

№ 137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с инфекцией мочевого тракта

МКБ-10 O23.0 - Инфекция почек при беременности

Бессимптомная бактериурия

Цистит

Пиелонефрит

Симптомы/признаки. Дизурические явления, боли в поясничном отделе справа или слева, повышение температуры, слабость, недомогание

Бессимптомная бактериурия выявляется только в анализе мочи, часто приводит к гестационному пиелонефриту, поэтому требует проведения антибактериальной терапии.

Цистит характеризуется появлением дизурических явлений, может приводить к пиелонефриту в результате восходящей инфекции.

Гестационный пиелонефрит. Острый пиелонефрит впервые выявленный во время беременности развивается у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать её также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита.

Обострение хронического пиелонефрита, имевшего место до беременности, очень часто наступает (60%) во II триместре беременности (22–28 нед) и в раннем послеродовом периоде (4, 6, 12 сут), когда ещё сохраняются расширение и гиподинамия верхних мочевых путей).

Частота посещений: при бессимптомной бактериурии – повторное обследование после антибактериальной терапии, при хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии - плановые посещения

Осмотр смежных специалистов: гинеколог, терапевт, нефролог или уролог

Наименование и частота диагностических исследований. Общий анализ мочи,

анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование* мочи на флору и чувствительность к антибиотикам при появлении ИМТ до и после лечения.

УЗИ для определения изменений в почках, выявления гидронефроза и определения состояния плода.

Основные лечебные мероприятия – проводятся после завершения органогенеза (после 8 недель).При бессимптомной бактериурии и при цистите - антибиотики и уросептики, к которым выявлена высокая чувствительность. При отсутствии бак.лаборатории – защищенные пенициллины, или цефалоспорины, уросептики, фитотерапия. Для профилактики пиелонефрита - позиционная терапия (колено-локтевое положение) и фитотерапия (настой трав – кукурузные рыльца, пол-пола, шиповник).

Показания к госпитализации – При обращении беременной с жалобами на дизурические явления, сопровождающиеся повышением температуры, боли в поясничной области с иррадиацией вперед в паховую область, внизу живота, необходимо направить беременную в отделение патологии беременных в родильном комплексе для обследования, лечения и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. При остром приступе болей, пиурии и гидронефрозе – госпитализация в урологическое отделение.

Пиелонефрит

Симптомы/признаки: выраженная интоксикация, повышение температуры тела, недомогание, головная боль, ознобы, боли в поясничной области (одно или двухсторонние), дизурические явления, вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

Дифференциальный диагноз. С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.

Акушерские осложнения: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит.

Осмотр смежных специалистов:

Уролог, нефролог, акушер-гинеколог

Наименование и частота исследований

При каждом посещении общий анализ крови, мочи, бактериоскопия мазка мочи, УЗИ.

При первом обращении женщин с пиелонефритом, госпитализация в плановом порядке - во время которой, должен быть уточнен диагноз.

В дальнейшем госпитализация показана при обострении, при появлении осложнений беременности.

Кровь: при остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина. При хроническом процессе - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в эритропоэзе, вырабатывают гуморальный фактор – эритропоэтин, на фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Моча: Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия (верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты. Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000. Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.

Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то есть одного) в количестве 0.1 млн. и более клеток в нескольких анализах мочи.

Бактериоскопия - микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в поле зрения - то соответствует 0.1 млн/мл (100.000 микробных тел в 1 мл мочи, что и свидетельствует о бессимптомной бактериурии). При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн/мл.

УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.

Основные лечебные мероприятия

Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности. Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает глухоту).

Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.

Химиотерапевтические средства: нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте. Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического эффекта.

Для улучшения оттока мочи – спазмолитики, десенсибилизирующие средства.

Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс.

Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет. Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как они создают условия для обострения.

Дальнейшая тактика и реабилитация. После родов в течение 2-х недель в послеродовом периоде наблюдение за родильницей, активный патронаж, для своевременного выявления обострения хронического пиелонефрита. Охват контрацепцией. Дальнейшее лечение заболевания почек проводится терапевтом.

Приложение №17 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с резус-иммунизацией

Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи.

Определение: Rh-иммунизация беременной – комплекс иммунобиологических процессов, возникающих в результате перехода через плацентарный барьер из крови rh-отрицательной беременной антител, направленных на разрушение Rh-положительных эритроцитов плода с формированием риска возникновения гемолитической болезни плода.

Факторы риска:

1. rh-отрицательная принадлежность крови беременной

2. Предшествующие самопроизвольные выкидыши или искусственные аборты

3. Инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез)

4. Повторная беременность

5. Кровотечение во время беременности во II-III триместрах

6. Травма живота во время беременности;

7. Эктопическая беременность в анамнезе;

8. Неполный пузырный занос в анамнезе;

9. Кесарево сечение;

10. Ручное обследование полости матки в анамнезе;

11. Мертворождение или внутриутробная гибель плода в анамнезе;

12. Предшествующие гемотрансфузии Rh-положительной крови;

13. Трансфузия тромбоцитов.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. определение группы крови и Rh-фактора беременной и ее мужа при первом визите в СВП/семейную поликлинику;

2. если определена rh-отрицательная принадлежность крови беременной и Rh-положительная кровь у отца, беременная направляется на определение титра антирезусных антител в крови матери при первом визите в СВП/семейную поликлинику;

3. ежемесячное определение титра Rh-антител с 12 недель беременности;

4. при выявлении антирезусных антител повторный скрининг проводится в сроках 12-28 недель ежемесячно, 28-32 недели 2 раза в месяц; после 32 недель 1 раз неделю до родоразрешения;

5. УЗИ для определения признаков ранней водянки плода (многоводие, гепатоспленомегалия) у иммунизированных пациенток проводится каждую неделю до обнаружения патологических признаков.

Тактика лечения. Гемолитическая болезнь плода/новорожденного может варьировать от легких форм, диагностируемых только лабораторно, до тяжелых форм, приводящих к внутриутробной гибели плода или ранней неонатальной смерти.

Ведение беременности у иммунизированных женщин. При первой беременности, осложнившейся Rh-сенсибилизацией, титр антител может использоваться для оценки риска эритробластоза, который является существенным при титре 1:16.

УЗИ позволяет диагностировать признаки ранней (гепатоспленомегалия и многоводие) и развившейся водянки плода (увеличение эхогенности стенок кишечника, кардиомегалия и перикардит, асцит, гидроторакс, отек кожи головы и конечностей, утолщение плаценты). Эти признаки, являются показаниями для госпитализации в стационар и решения вопроса о прерывании беременности.

Эффективность лечения гемолитической болезни плода (ГБП) с использованием плазмофереза, иммуносупрессии (подсадки кожного лоскута отца плода, беременной женщине), рутинной десенсибилизирующей терапии НЕ ДОКАЗАНА.

Диагностические критерии:

1. Наличие в крови матери антирезусных антител в титре более 1:4;

2. Наличие признаков гемолитической болезни плода по данным УЗИ (водянка, многоводие, гепатоспленомегалия);

Показания к госпитализации

1. впервые обнаруженный титр антирезус-антител 1:16;

2. двукратное повышение титра антител при следующем исследовании;

3. признаки ГБП по данным УЗИ (водянка, многоводие, гепатоспленомегалия);

Профилактические мероприятия

Профилактика анти RhD-иммуноглобулином проводится rh-отрицательным пациенткам (беременным и родильницам) после самопроизвольных выкидышей, прерывания беременности по медицинским и немедицинским показаниям до 12 недель беременности, проведения инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Профилактика

Антирезусный иммуноглобулин (RhoGAM, Резонатив, Immunoglobulinum humani anti-Rhesus 1 доза) вводится:

- во время беременности у резус-отрицательных без антирезусных антител - в случае самопроизвольного аборта, внематочной беременности, пузырного заноса или при наличии других факторов риска кровотечения у беременной женщины или при абдоминальной травме до 13 недель беременности.

- при первой беременности - в 28 недель (если не сделано, то в 34 недели) беременности и в первые 72 часа после родов;

- в 28 (если не сделано, то в 34 недели) всем резус-отрицательным, неиммунизированным беременным, когда отец плода резус-положительный.

ЕСЛИ ИММУНИЗАЦИЯ (АНТИТЕЛА) УЖЕ ЕСТЬ, ТО ИММУНОГЛОБУЛИН НЕ ПОКАЗАН!

Перечень медикаментов: Анти-Rho (D) иммуноглобулин.

Приложение №18 к приказу МЗ РУз

№137 от 18.05.2012г.

Стандарт ведения беременных с сахарным диабетом

Беременность и сахарный диабет

Ощущение сухости во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит наряду с похуданием и общей слабостью

Кожный зуд, пиорея, фурункулёз

Риск имеют женщины

- с привычным невынашиванием в анамнезе, необъяснимой смертью плода или врождёнными аномалиями его развития

- с многоводием и/или наличием крупного плода

- возраст старше 35 лет

Частота посещений 2 раза в месяц до 28 недель, 3-4 раза после 28 недель

Осмотр смежных специалистов акушер-гинеколог, терапевт, эндокринолог- в порядке диспансерного наблюдения, окулист, нефролог, другие специалисты- по показаниям.

Наименование и частота диагностических исследований Клинический анализ крови,

Сахар крови: сахар, ацетон мочи 2-3 раза в месяц. Другие исследования по назначению эндокринолога или терапевта

УЗИ в сроках- 15-20 недель (грубые ВПР); 20-23 (пороки сердца); 28-32(макросомии, ЗВУР, определение объёма о/в вод), АПФ в сыворотке крови, уровень НЬ

Офтольмоскопия

Регулярный контроль веса (не более 7-10кг)

До 20 недель скрининг

Основные лечебные мероприятия Медикаментозное лечение под контролем эндокринолога терапевта. Коррекция сосудистых нарушений, лечение кольпитов.

Специальная диета. (Исходная калорийность должна составлять 30-35 ккал/кг идеального веса: углеводы-45-50%, белки-20-30%, жиры-15-20%)

Показания к госпитализации При обострении основного заболевания, ухудшении течения заболевания угрожающем состоянии плода и беременной решить вопрос о прерывания беременности.

Срочная госпитализация в любом сроке беременности при нарушении компенсации сахарного диабета и при осложнении акушерской патологией. Дородовая госпитализация в зависимости от тяжести основного заболевания, в сроке 32-34 недель.

Ведение в послеродовом периоде/реабилитация

Консультация акушер-гинеколога по методам контрацепции назначение ОК

Беременность противопоказана если:

Диабет у обоих супругов

Наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета

Сочетание СД+ТБЦ, СД+резус сесибилизация матери в анамнезе

Прогрессирующие сосудистые осложнения

Нефропатия с ПН

Артериальная гипертензия

Приложение №19 к приказу МЗ РУз

№ 137 от 18.05. 2012г.

Общая информация об анатомо-физиологические изменениях при беременности и обоснование плановых осмотров.

· Физиологическая адаптация беременной женщины

· Обоснование процедур плановых осмотров

· Скрининговые тесты, направленные на выявление структурных аномалий (пороков развития) плода

· Категории риска. Новый подход к оценке риска

· Опасные симптомы при беременности

Физиологическая адаптация беременной женщины

Физиологические изменения в организме женщины направлены на обеспечение развивающегося плода достаточным количеством питательных веществ, создание условий для нормального его роста, а также на подготовку женщины к родам и последующему выхаживанию новорожденного.

Гормональные изменения

· Прогестерон синтезируется в желтом теле в течение 35 дней после оплодотворения, после чего эту роль берет на себя плацента. Этот гормон снижает возбудимость гладкой мускулатуры (кишечник, мочеточники, матка) и способствует повышению температуры тела.

· Эстрогены, в основном эстрадиол (90%), способствуют увеличению объема молочных желез и сосков, пигментации ореолы. С течением беременности, гормоны повышают чувствительность матки к воздействию окситоцина, приводят к большей возбудимости гладкой мускулатуры матки, что достигается путем увеличения частоты потенциала действия в отдельно взятых волокнах. Эстрогены способствуют задержке воды и увеличению синтеза белков.

· Человеческий соматотропин, называемый также хорионический гормон роста или человеческий плацентарный лактоген (hPL), стимулирует процесс лактации и обладает некоторыми важными свойствами. В частности, он стимулирует рост, способствует секреции инсулина, но блокирует периферические эффекты инсулина, высвобождает жирные кислоты материнского организма (сберегая запасы глюкозы беременной). Все это облегчает транспорт глюкозы к плоду. Гормон также стимулирует рост молочных желез и выработку казеина, лактальбумина и лактоглобулина.

· Щитовидная железа увеличивается в объеме у 70% беременных. Увеличение происходит благодаря повышению выработки коллоидов. Повышение экскреции йода с мочой приводит к относительному дефициту йода в плазме крови. Щитовидная железа в виде компенсаторной реакции реагирует повышением захвата йода из крови, развивается гипертрофия клеток железы. Выработка тироид-связывающего глобулина к концу первого триместра возрастает в три раза. Вследствие этого уровень общего трийодтиронина Т3 и тироксина Т4 на ранних этапах беременности повышается, а затем падает и остается на уровне, который наблюдается у небеременных женщин. Уровень ТТГ также показывает тенденцию к снижению на ранних сроках беременности, однако затем возвращается к обычным показателям. Как T3, так и T4 не способны пересечь плацентарный барьер, поэтому связи между функцией щитовидной железы матери и плода нет. Однако йод и анти-тиреоидные препараты проходят через плаценту.

· Гипофиз также увеличивается в объеме при нормально протекающей беременности в основном за счет его передней доли. Уровень пролактина постепенно повышается благодаря стимулирующему действию эстрогенов на клетки гипофиза - лактотрофы. Секреция гонадотропина ингибируется, однако увеличивается уровень плазменного АКТГ. Повышается и выброс кортизона в кровь матери, но уровни свободного кортизона не изменяются. Задняя доля гипофиза вырабатывает окситоцин, в основном в течение третьего периода родов, а также во время кормления грудью.

Гемодинамические изменения

Средняя прибавка в весе за беременность для нерожавших составляет 12,5 кг, для многорожавших эта цифра на 0,9 кг меньше. Начиная с 10 недели объем плазмы постепенно увеличивается вплоть до 32 недели, когда ее объем достигает 3,8 литра (увеличение примерно на 50% от объема до беременности). Быстрая чрезмерная прибавка в весе в основном указывает на патологическую задержку жидкости. Замедление прибавки в весе, а иногда и небольшая потеря может наблюдаться в последние 2 недели беременности.

· Объем эритроцитов повышается с 1,4 литра у небеременных до 1,64 литра в конце беременности (увеличение на 18%). Увеличение на 30% по данным некоторых авторов наблюдается при поддержке беременной препаратами железа и фолиевой кислоты. Несоответствие между темпом прироста объема плазмы и эритроцитов приводит к снижению концентрации гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Эти явления особенно выражены во втором триместре, и получили название «физиологическая анемия». Средний объем единичного эритроцита остается не измененным.

· Общее количество лейкоцитов увеличивается при беременности, в основном за счет увеличения доли нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов. Увеличение достигает максимальных значений в 32 недели гестации. В дальнейшем, массивная нейтрофилия наблюдается во время родов. Количество эозинофилов, базофилов и моноцитов остается относительно постоянным во время беременности, однако наблюдается значительное снижение количества эозинофилов в первом периоде родов, а во втором периоде они полностью исчезают. Хотя число лимфоцитов, В и Т клеток остается постоянным, их функция, а также клеточное звено иммунитета подавляются фактором, который до сих пор не открыт в плазме материнского организма. Это обстоятельство объясняет восприимчивость организма беременной к вирусным инфекциям.

· Также у беременных наблюдается увеличение числа тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (до 4 раз), количества холестерола и фибриногена.

· Уровни альбумина и гамма-глобулина падают вследствие повышения объема плазмы и появляющегося эффекта разведения.

Сердечно-сосудистая система

Эта система претерпевает значительные изменения во время беременности и большинство из них происходят в первые 12 недель.

· Сердечный выброс повышается с 5 до 6,5 л/минуту вследствие повышения ударного объема (10%) и частоты сердечных сокращений (примерно на 15 уд/мин). Во время родов сердечный выброс может увеличиться на 2 л/мин вероятнее всего из-за поступления крови в расширенные межворсинчатые пространства. Беременность обычно протекает нормально, даже если у беременной установлен искусственный водитель ритма, так как компенсация происходит в основном за счет увеличенного ударного объема.

· Вследствие гормональных изменений падает периферическое сосудистое сопротивление, особенно диастолическое. Падение наблюдается в течение первого и второго триместра на 10-20 мм.рт.ст., затем происходит постепенный рост показателя, достигая уровня небеременных к моменту родов. Падение периферического сосудистого сопротивления примерно на 50% от уровня до беременности вероятно происходит под влиянием простагландинов и прогестерона. Баланс меду сосудорасширяющими и сосудосуживающими факторами, отвечающими за периферическое сопротивление сосудов, является основой регуляции артериального давления при беременности и развития гипертензии, индуцированной беременностью. Вазодилатация и гипотензия одновременно стимулирует выброс ренин - ангиотензина, также регулирующих артериальное давление при беременности.

· Гипотензия, наблюдаемая в положении женщины на спине, появляется из-за сдавления нижней полой вены, снижения венозного возврата и сердечного выброса. Сдавление аорты может приводить к заметной разнице между давлением в плечевой и бедренной артериях, причем эта разница в положении лежа на спине и на боку может достигать 10-15%. Синдром гипотензии редко развивается до 20 недель беременности.

· Прогрессирующее увеличение матки приводит к смещению вверх сердца и диафрагмы.

· Сердце увеличивается в течение беременности на 70-80 мл в объеме из-за повышенного диастолического наполнения и концентрической гипертрофии мышц.

Мочевыделительная система

Учащенные позывы к мочеиспусканию нередко сопровождают первый и третий триместры беременности. На ранних сроках матка создает повышенное давление на мочевой пузырь, ограничивая его способность к наполнению, что сопровождается императивными позывами к мочеиспусканию. В третьем триместре симптоматика вновь появляется вследствие давления предлежащей части плода на мочевой пузырь.

Размер почек в течение беременности увеличивается на 1 см. Наблюдается значительное расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников.

Эти изменения имеют место уже в первом триместре и поэтому маловероятно, что связаны со сдавлением органов. Спорадически наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Указанное ассоциируется с высокой частотой стаза мочи и повышением тенденции развития инфекции мочевыводящих путей.

· Мышцы мочевого пузыря расслабляются, однако остаточная моча после мочеиспускания в норме не остается.

· Кровоток в почках увеличивается на 30-50% в первом триместре и остается повышенным на протяжении всей беременности. Эффективный ток плазмы и скорость клубочковой фильтрации повышается. Продукция креатинина и мочевины остаются на том же уровне, поэтому содержание их в плазме падает по мере прогрессирования беременности. Клиренс мочевой кислоты увеличивается с 12 до 20 ммоль/мл, затем наблюдается снижение уровня мочевой кислоты в плазме. С течением беременности, фильтрационная нагрузка мочевой кислоты увеличивается, в то время как ее экскреция остается на том же постоянном уровне, уровень мочевой кислоты в плазме возвращается к значениям, наблюдаемым вне беременности.

· Повышение скорости клубочковой фильтрации играет важную роль в появлении вариабельной гликозурии и учащенного мочеиспускания.

Изменения в респираторной системе

Во время беременности уровень диафрагмы повышается и интеркостальный угол повышается с 68° на ранних сроках до 103° при доношенной беременности. Дыхание становится в большей степени диафрагмальным.

· Дыхательный объем увеличивается с 500 до 700 мл (увеличение на 40%); глубокое дыхание - эффект воздействия прогестерона. Емкость вдоха (дыхательный объем плюс резервный объем вдоха) увеличивается в конце беременности.

· Незначительно изменяется частота дыхания. Одышка у беременных -достаточно частое явление, так как pCO2 (парциальное давление углекислого газа) у матери должно установиться на более низком уровне с тем, чтобы позволить плоду выделять CO2.

· На более поздних сроках растущая матка создает механическое ограничение экскурсии диафрагмы, что приводит к сокращению резидуального объема легких, функционального остаточного объема, и создает предпосылки для развития одышки у беременных.

Изменения в пищеварительном тракте

Тошнота - почти универсальный симптом беременности, встречающейся в 70-85% беременностей

1. Половина беременных женщин испытывает рвоту, тогда как у 25% наблюдается только тошнота.

2. Как правило, эти симптомы начинаются рано, до 9 недели гестации, и продолжаются до 13-16 недель. В редких случаях, тошнота в сочетании с рвотой или без нее может продолжаться на протяжении всей беременности. Как известно, это состояние чаще встречается у первородящих юного возраста. Тошнота и рвота обычно проходят самостоятельно и редко наблюдаются в течение длительного времени или становятся причиной тяжелого состояния, сопровождаемого нарушением питания. Чрезмерная рвота беременных встречается в 0,5–2% всех беременностей и характеризуется постоянной рвотой, не связанной с другими причинами, ацетонурией и потерей веса. Нередки нарушения электролитного баланса, патология щитовидной железы, и расстройства функции печени.

Снижение тонуса сфинктера пищевода ответственно за развитие рефлюкс-эзофагита (изжоги) у беременных. Дополнительным фактором может стать смещение эзофагеального сфинктера в сторону диафрагмы из-за повышения давления в брюшной полости.

· Перистальтика желудка и секреция снижается, приводя к задержке опорожнения органа. Наблюдается также замедление перистальтики кишечника, развиваются запоры.

Изменения кожи

Во время беременности наблюдается пигментация средней линии живота, сосков, ареолы, иногда появляется хлоазма (пятна коричневого оттенка, заметные обычно на лице).

· Часто у беременных можно обнаружить пальмарную эритему, звездчатые гемангиомы и стрии. Эти изменения имеют различную степень выраженности, как у отдельных женщин, так и у различных популяций. Они представляют собой эффект надрыва коллагеновых волокон в субкутикулярной зоне. Вероятно, их появление связано с продукцией гормонов коры надпочечников и растяжением кожи.

Изменения в матке

Небеременная матка весит около 100 гр. За беременность орган увеличивается в 10 раз и к ее концу весит около 1 кг. Гипертрофия мышц завершается к 20 неделе, после чего происходит растяжение мышечных волокон.

· Функционально и морфологически матка делится на три части: шейка, перешеек (развивающийся позднее в нижний маточный сегмент, четко определяемый на сроках около 18 недель беременности) и тело матки.

· Снижение количества коллагена на поздних сроках беременности облегчает процесс сглаживания и раскрытия маточного зева. Гипертрофия шеечных желез приводит к обильной продукции шеечной слизи и формированию массивной слизистой пробки (operculum), выполняющей роль барьера для инфекции.

· Вследствие цервикальной эктопии и десквамации эпителия наблюдается повышение объема влагалищных выделений.

· Тело матки увеличивается в размерах, форме, и консистенции. Объем полости матки увеличивается с 4 до 4000 мл.

· Маточный кровоток увеличивается с 50 мл/мин на 10 неделе беременности до 500-700 мл/мин на доношенных сроках. Сосуды, снабжающие матку, маточные и яичниковые артерии, а также ветви верхней артерии мочевого пузыря, подвергаются значительной гипертрофии.

Изменения во влагалище

Во время беременности, богатая венозная сеть соединительной ткани наполняет стенки влагалища кровью и придает слизистой характерный синюшный оттенок.

· Высокие уровни эстрогенов стимулируют синтез и депонирование гликогена, воздействие на гликоген бактерий приводит к продукции молочной кислоты, снижающей рН влагалища и защищающей от проникновения посторонней микрофлоры.

Изменения в молочных железах

За счет прогестерона и эстрогена увеличивается кровоснабжение и рост молочных желез. За счет АКТГ отмечается пигментация ореол. Начиная с 16 недель беременности, может начаться секреторная функция и выделяться молозиво.

Костная система

Под действием прогестерона смягчается связочный аппарат, что может сопровождаться болью в пояснице во время беременности, а функциональное растяжение связок помогает в родах. К потенциальным причинам болей в спине при беременности относятся изменение осан­ки с увеличением поясничного лордоза, а также гормональные изменения, способствую­щие повышению растяжимости связочного аппарата и увеличению содержания воды в тканях. Боли в спине часто обостряются ночью, что приводит к нарушению сна, особенно в последние три месяца беременности.

Обоснование процедур плановых осмотров

Измерение АД:Нужно измерять во время каждого посещения СВП/СП, чтобы выявить симптомы возможной гипертензии. Повышенное АД в некоторых случаях может свидетельствовать о развитии преэклампсии. Назначение лечения в стационаре нужно рекомендовать при повышении диастолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. или понижении на 10 мм. рт. ст. по сравнению с первоначальным значением, полученным до 20-й недели беременности.

Определение ИМТ: Взвешивание беременных может иметь положительные стороны в группе женщин с проблемами питания, т.е. возможно выявление пониженного питания – дефицита массы тела при ИМТ менее 18,5, либо ожирение при начальном ИМТ 29. Прибавка массы тела у большинства здоровых беременных женщин за период гестации составляет от 7 до 18 кг.

Анализ мочи:Нужно проводить во время каждого посещения пациенткой медицинского учреждения, чтобы диагностировать бессимптомную бактериурию. Если содержание бактерий превышает 100000 колоний на 1 мл, необходима антибиотикотерапия. Во время последующих посещений СВП/СП нужно проводить анализ мочи на протеинурию. В целях скринингового исследования подходит любая порция мочи, однако получить полные и точные данные позволяет анализ на суммарное содержание белка в моче, для которого мочу нужно собирать на протяжении 24 часов (суточный анализ мочи).

Измерение высоты стояния дна матки:во втором и третьем триместрах беременности дает хорошую возможность оценки размеров матки и гестационного срока. Серия таких измерений позволяет с течением времени проводить мониторинг роста и развития плода. Результаты ряда исследований подтвердили высокую чувствительность и специфичность измерения высоты стояния дна матки для предсказания низкого веса ребенка при рождении. Этот тест также позволяет исследовать развитие плода и выявлять возможную задержку роста (Antenatal Care Basics, WHO).

Составить и сопоставить полученные данные с графиком антенатального развития (гравидограммой).

Наружный акушерский осмотр (прием Леопольда Левицкого):Расположение плода обычно определяется во время каждого посещения, начиная с 28 недели, однако определение его до 36-й недели беременности диагностически неважно.

Выслушивание сердцебиений плода самая ожидаемая часть посещения поликлиники для будущих родителей. Выслушивание сердцебиений подтверждает то, что плод жив, однако оценку его внутриутробного состояния лишь этим методом провести затруднительно, так как определение децелераций затруднено даже при использовании ручного Доплера.

Осмотр ног: Во время каждого посещения нужно осматривать ноги и ступни пациентки, чтобы диагностировать возможное варикозное расширение вен. Женщинам, которые выполняют тяжелую физическую работу или проводят долгое время, стоя на ногах, можно рекомендовать физические упражнения для ног. Отеки (кроме массивных или стремительно развивающегося отека лица или поясницы), однако, не должны считаться индикаторами патологического состояния, поскольку они наблюдаются у 50-80% беременных женщин.

Анализ крови (группа крови и уровень гемоглобина): Анализ крови нужно проводить на раннем сроке беременности, чтобы определить группу крови, если она еще не известна. Анализ на уровень гемоглобина нужно проводить при каждой плановой явке беременной. При физиологической беременности показатели общего анализа крови бывают без изменений или наблюдается уменьшение числа эритроцитов в крови в 3 триместре, учитывая физиологическую гидремию. В регионах с высоким уровнем анемии ВОЗ рекомендует назначать в первый триместр беременности по 60 мг железа c 1 мг фолиевой кислоты ежедневно не менее 90 дней подряд. В случае, если уровень гемоглобина в крови ниже 110 г/л необходимо рассмотреть вопрос о продолжении включения в план ведения беременной препаратов железа.

В случае выявления тяжелой анемии – Hb ниже 70 г/л – необходимо направить беременную на консультацию к специалисту-гематологу.

Определение резус-фактора: Необходимо определить резус-фактор и наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D-гаммаглобулина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором на 28 неделе беременности и в первые 72 часа после родов. При выявлении отрицательной резус-принадлежности крови – необходимо направить женщину для выявления неполных антирезусных антител для исключения иммунизации.

Плановые УЗИ: УЗИ позволяет на ранних сроках диагностировать маточную/внематочную беременность, срок гестации, многоплодную беременность, аномалии развития плода, состояние плаценты, ее зрелость, расположение, состояние и количество околоплодных вод, расположение плода, а также динамику его развития. Кроме того, УЗИ исследование является неотъемлемой частью определения биофизического профиля (БФП) плода.

Скрининговые тесты, направленные на выявление структурных аномалий (пороков развития) плода

Скрининговые тесты, направленные на выявление структурных аномалий (пороков развития) плода, включают медико-генетическое консультирование, ультразвуковое сканирование, анализ сыворотки крови матери, анализ хромосомного набора (биопсия хориона, цитогенетические методы).

Целью проведения этих тестов является выявление:

- аномалий, несовместимых с жизнью

- аномалий, обуславливающих тяжелую соматическую и психическую патологию, пожизненную инвалидность и нетрудоспособность

- состояний плода, поддающихся терапии во внутриутробном периоде

- состояний плода, требующих медицинского вмешательства или дополнительного обследования после рождения

Мероприятия по выявлению патологии плода должны быть направлены на выработку оптимального плана действий во время беременности, родов, а также в целях предоставления пациентам свободы репродуктивного выбора.

Результаты проведенных тестов должны быть объяснены пациентке в доступной форме. Записи, сделанные врачом, должны в деталях разъяснять цели, а по возможности и методику проводимых тестов (например, при использовании ультразвукового сканирования разъяснить, какие структуры и для чего подлежат исследованию). Кроме того, необходимо указать дальнейшие мероприятия, которые необходимо будет провести в случае положительного или отрицательного ответа.

Медико-генетическое консультирование основной задачей является оценка степени риска возникновения врожденной патологии.

При этом должны быть поставлены следующие вопросы:

1. Насколько велик риск рождения ребенка с врожденными аномалиями развития?

2. Насколько велик риск предполагаемых вмешательств во время обследования?

3. Как можно доступно объяснить женщине степень риска и его последствия для того, чтобы она смогла принять правильное решение?

Выбор и принятие решения о прохождении пренатального скрининга и связанные с ним последующие вмешательства должны оставаться прерогативой родителей будущего ребенка.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование с целью выявления врожденных и наследственных заболеваний плода может применяться в трех направлениях:

- для непосредственной визуализации пороков развития и маркеров врожденной патологии плода;

- для обеспечения инвазивных внутриматочных диагностических вмешательств (например, амниоцентез и хорионбиопсия);

- для проведения фетометрии, позволяющей максимально эффективно использовать другие тесты, применение которых требует наличия точной информации о сроке беременности.

В настоящее время большое число пороков развития плода диагностируется при помощи ультразвукового исследования. Диагностика таких дефектов, как анэнцефа­лия, не представляет трудностей, диагностика других затруднена (некоторые пороки сердца). Выявление одного порока вызывает подозре­ние на наличие других пороков и/или хромосомных аномалий. Зачастую отклонение от обычного развития плода само по себе не является пороком, но свидетельствует о вероятности наличия каких-то хромосомных нарушений. Степень диагностической точ­ности метода варьируется в зависимости от:

• вида патологии

• гестационного срока

• навыков специалиста, проводящего исследование

• качества используемого оборудования

• времени, выделенного для обследования

Кроме того, специалисты, проводящие скрининг структурных аномалий плода, нуждаются в постоянном контроле качества проводимых исследований. Лучшим способом для этого является сбор данных о состоянии здоровья детей, родившихся после проведения исследования.

Использование ультразвукового сканирования может стать фактором снижения перинатальной смертности в случае, если родители сделали выбор в пользу прерывания беременности после выявления тяжелых структурных аномалий развития плода.

Прерывание беременности является естественным выбором для многих супружеских пар, если у плода выявлены пороки развития, не совместимые с жизнью, такие как анэнцефалия, или пороки, с большой вероятностью ведущие к тяжелой инвалидизации ребенка, как, например, сочетание спинномозговой грыжи и выраженной гидроцефалии. Трудности с принятием решения возникают, когда выявляемые дефекты имеют не четко предсказуемые последствия или когда потенциально имеются ошибки в интерпретации ситуации.

В таких случаях необходима консультация смежных специалистов, которая поможет избежать необоснованного вмешательства и таким образом снизить тяжесть и частоту возникновения постнатальных проблем ятрогенного характера.

Обнаружение порока развития плода не является показанием для обязательного прерывания беременности. Установление точного диагноза позволяет большинству родителей подготовиться к рождению ребенка, имеющего особенности в своем разви­тии.

Однако могут встретиться случаи, когда требуется квалифициро­ванная консультация специалиста, который должен помочь семейной паре справиться с ситуацией и спланировать будущий уход за ребенком. Беспристрастная и непредв­зятая консультация относительно тяжести аномалий развития плода требует личного сочувствия и присутствия таких людей, которые могут оказать реальную поддержку.

Минимальный стандарт ультразвукового исследования, проводимого в сроке 20 недель беременности, должен включать:

- форму и размер головы плода и структур полости черепа (cavum pellucidum, cerebellum, размер желудочков в области atrium < 10 mm)

- продольное и поперечное сканирование спинного мозга

- форму живота и характер структур, расположенных на уровне почек и пуповины

- форму живота и характер структур на уровне желудка

- измерение переднезаднего размера почек

- продольное сканирование брюшной полости (диафрагма и мочевой пузырь)

- грудную полость на уровне видимости четырех камер сердца

- крупные сосуды, исходящие из сердца

- лицо и губы

- верхние конечности: три основные кости, без подсчета пальцев

- нижние конечности: три основные кости, стопа, без подсчета количества пальцев

Биопсия ворсин хориона

Процедура относится к высокотехнологичным манипуляциям, проводить ее следует только в крупных клинических центрах при наличии соответствующего оборудования, обученного персонала.

Хорионбиопсия может быть выполнена трансвагинально с использованием специального катетера или биопсийных щипцов, а также трансабдоминально при помощи биопсийных игл. Вмешательство осуществляется под контролем ультразвукового ска­нирования.

Доказано, что трансабдоминаль­ный доступ сопровождается меньшим числом неудач при получении ворсин, меньшей частотой кровотечений и абортов по сравнению с трансцервикальным доступом.

К отрицательным сторонам применения этого метода можно отнести то, что иногда требуется повторное вмешательство из-за недостаточно­го количества полученного материала, при хорионбиопсии чаще наблюдается кровотечение и больше частота ложноположительных результатов, чем при кариотипировании. Частота общих потерь плодов (включая аборт, мертворождение и неонатальную смерть), частота преждевременных родов и рождения детей с низкой мас­сой тела выше среди групп пациенток, перенесших хорионбиопсию, по сравнению с группами женщин, перенесших амниоцентез.

Таким образом, увеличение риска в связи с проведением процеду­ры должно быть сопоставлено с преимуществами ранней диагностики.

Сывороточный альфа-фетопротеин

Определение сывороточного альфа-фетопротеина целесообразно осуществлять методом скрининга общей популяции там, где наблюдается высокий уровень пороков нервной трубки.

Дефекты нервной трубки встречаются в приблизительно в 7,2 - 15, 6 случаях на 10 000 живорожденных, и включают различные виды патологии от небольших бессимптомных случаев spina bifda, до менингомиелоцеле и анэнцефалии (несовместимой с жизнью во внеутробном состоянии). При открытых дефектах нервной трубки у плода в более чем 80% случаев повышается уровень сывороточного альфа-фетопротеина у матери. К повышению уровня этого маркера приводят и другие аномалии, к примеру открытые дефекты передней брюшной стенки. При наличии bifida уровень MSAFP у матери повышается в среднем в четыре раза от средних значений, при анэнцефалии, этот маркер возрастает почти в семь раз.

Если результаты теста выявляют повышение уровня альфа-фетопротеина в сыво­ротке крови, женщина должна пройти детальное ультразвуковое исследование или подвергнуться амниоцентезу. Исследование уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости является более чувствительным при диагностике пороков нервной трубки. Нужно отметить, что при доступности высококвалифицированного ультразвукового обследова­ния проведение амниоцентеза нецелесообразно.

Дополнительное введение фолиевой кислоты в дозировках, превыщающих 0,4 мг как минимум за 4 недели до зачатия и затем в течение как минимум 6 первых недель беременности связывают со снижением вероятности появления дефектов невральной трубки. Прием больших доз (4 мг) связывают с более низким уровнем рецидива патологии у матерей, родивших детей с дефектом нервной трубки.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов ВОП, врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим), ставится печать учреждения и пациентка направляется в стационар.

Категории риска. Новый подход к оценке риска

Использование традиционных систем оценки риска часто ведет к неоправданному специализированному уходу, в то время как женщины с серьезными осложнениями нередко обделены таким уходом.

До недавнего времени дородовой уход предполагал выявление женщин, принадлежащих к группе риска, тогда как сегодня мы осознаем, что не всегда возможно выявить факторы, приводящие к материнской смерти. Более реалистичный подход к дородовому уходу заключается в том, чтобы гарантировать надлежащее наблюдение и внимание всем. В первую очередь, необходимо тщательное наблюдение за здоровьем каждой женщины.

ВОЗ не рекомендует традиционные системы оценки риска. Следует внимательно относиться ко всем беременным женщинам. Это не означает, что все женщины должны быть отнесены в группы риска; наоборот, если у женщины нет явных признаков существующих осложнений, она должна быть отнесена к группе с неосложненным течением беременности.

Каждая беременность сопряжена с определенным риском. С самого начала беременность нужно принимать как естественное физиологическое явление, однако ВОП должен постоянно быть начеку и отслеживать признаки существующей или приближающейся угрозы. Очень важно тщательно отслеживать появление негативных или опасных изменений во время беременности, и в этом заключается одна из основных функций дородового ухода.

ИЗБЕГАЙТЕ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ: это не принесет пользы ни женщине, ни ребенку

Новый подход к оценке риска

После того, как осложнение было диагностировано, его необходимо тщательно отслеживать и анализировать, чтобы определить потенциальную степень риска для женщины и ее плода, а не относить женщину к какой-либо категории риска. Невозможно предсказать, у каких женщин могут возникнуть осложнения, и поэтому формальная система оценки риска не позволяет эффективно предотвратить смерть матери.

У 40% женщин возникают проблемы во время беременности, однако только 15% требуют специализированного лечения осложнений, определенных как представляющие угрозу для жизни.

Более 85% беременностей не требуют специального медицинского вмешательства, поэтому нормой должны считаться простой мониторинг, психологическая и эмоциональная поддержка.

- Факторы риска

Немодифицируемые

- возраст (младше 19, старше 36 лет)

- отягощенная наследственность

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

- отягощенный соматический анамнез (ЭГЗ)

Модифицируемые

- родственный брак

- условия жизни

- питание

- вредные привычки

- вредные факторы производства

Опасные симптомы при беременности

Важно информировать беременную и членов семьи о так называемых «опасных признаках беременности и родов», заранее обговорить и разработать план мероприятий в случае возникновения опасной для здоровья, а порой и жизни женщины и плода ситуации. Основные симптомы, требующие немедленного обращения за врачебной помощью, включают:

быстро распространяющиеся и внезапно возникшие отеки рук, лица, туловища

головная боль, нарушение зрения/мелькание мушек перед глазами

судороги

резкая бледность кожи и слизистых конъюнктивы

рвота

кровотечение из половых путей, возникшее в любом сроке беременности

боль в животе/постоянное сокращение матки, которое не проходит

излитие околоплодных вод

уменьшение или прекращение движений плода

повышение температуры/озноб

Снижение риска развития осложнений во время беременности может быть достигнуто при проведении консультирования женщины по вопросам здорового образа жизни, правильного питания с включением в диету фолиевой кислоты, железа, проведением бесед о вреде курения, употребления алкоголя. Также необходимо предоставлять информацию о сексуальной жизни во время беременности.


Номер документа:  137
Дата принятия:  18.05.2012

Последние события

Реклама

Реклама на сайте

Rambler's Top100         MedLinks - Вся медицина в Интернет                 Яндекс.Метрика
Сертифицированный партнёр 1с-Битрикс

Copyright © WWW.MED.UZ - Медицинский портал Узбекистана, 2005-2018 
Все права защищены. Вся информация, размещённая на данном веб-сайте, предназначена только для
персонального использования и не подлежит дальнейшему воспроизведению и/или распространению
в какой-либо форме, иначе как с письменного разрешения компании MedNetSoft

Контакты:
Tel.: +998 (71) 267-00-77
Fax.: +998 (71) 267-00-77
e-mail:
info@mednetsoft.uz