Лечение алкогольных делириев

Протоколы лечения алкогольных делириев

Шифр Международной классификации болезней (МКБ -10) – F10.4.

Ташкент – 2014 г.

СОСТАВИТЕЛИ

СОДЕРЖАНИЕ:

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКИХ (РЕДУЦИРОВАННЫХ) АЛКОГОЛЬНЫХ ДЕЛИРИЕВ

1. Определение:Неполно развернутые (не достигающие третьей стадии делирия) или кратковременные (не более 1 суток) формы алкогольного делирия, возникающие на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
2. Отбор больных

По программе протокола лечение начинают всем больным сразу после установления диагноза.

3. Клинические формы:

- гипнагогический делирий;

- гипнагогический делирий с фантастическим содержанием

(гипнагогический ониризм);

- люцидный делирий (делирий без делирия);

- абортивный делирий.

4. Критерии диагностики

Анализ анамнестических данных (субъективного и объективного анамнеза) и клинической картины заболевания.

Гипнагогический делирий: множественные зрительные галлюцинации при засыпании при закрытых глазах, исчезающие при открывании глаз и вновь возникающие при их закрывании; ощущение пребывания в обстановке, созданной галлюцинаторными образами. Продолжительность – от 1 до нескольких суток.

Гипнагогический делирий с фантастическим содержанием (гипнагогический ониризм): сценоподобные гипнагогические зрительные галлюцинации фантастического содержания при засыпании при закрытых глазах, вызывающие интерес, удивление, боязливое восхищение. Продолжительность - от нескольких часов до 1-2 дней.

Люцидный делирий (делирий без делирия): резко выраженный тремор, атаксия, двигательное возбуждение, аффекты недоумения и тревоги, нарушения сна, ночью – немногочисленные гипнагогические галлюцинации. Длительность - от 1 до 2-3 дней.

Абортивный делирий: редкие зрительные иллюзии и микроптические галлюцинации, немногочисленные бредовые высказывания, аффекты тревоги и страха, двигательное возбуждение, нарушение ориентировки во времени. Продолжительность – от нескольких часов до 1 суток.

5. Минимальный перечень диагностических исследований
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• ЭКГ
• Консультация терапевта
6. Госпитализация

Больные с легкими формами алкогольного делирия подлежат госпитализации в наркологический стационар с соблюдением условий строгого надзора за их состоянием.

7. Лечение

Купирование психомоторного возбуждения и нормализация сна: диазепам 0,5% р-р 3-4 мл в/м, оксибутират натрия 20% р-р 10-20 мл в/м.

Детоксикация: средства, применяемые при отравлениях - тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в и унитиол 5% 5-10 мл в/м, глюкоза 40% р-р 10 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, очистительная клизма, энтеросорбенты.

Дегидратация и профилактика церебральных дисциркуляторных расстройств: сульфат магния 25% р-р 10 мл в/м, димедрол 1% р-р 2-3 мл 1-2 раза в сутки в/м.

Витаминотерапия: тиамин 6% р-р 3 мл в/м 2-3 раза в сутки на протяжении 2-5 дней, пиридоксин 5% р-р 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% р-р 10 мл в/в, никотиновая кислота 1% р-р 5 мл в/в.

Антиконвульсанты: карбамазепин 0,6-0,8 г 3-4 раза в день внутрь.

Ноотропы: пирацетам 20% р-р 10 мл/сут в/м.

Симптоматические средства: сердечные гликозиды (строфантин), эуфиллин, никетамид, гепатопротекторы по показаниям.

Курс лечения – 7-12 дней

8. Профилактика

Раннее выявление и лечение алкогольной зависимости.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ДЕЛИРИЕВ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

1. Определение:

Острый алкогольный психоз, характеризующийся преобладанием истинного зрительного галлюциноза на фоне помрачения сознания в сочетании с выраженными соматовегетативными и неврологическими расстройствами.

2. Отбор больных

По программе протокола лечение начинают всем больным сразу после установления диагноза.

3. Клинические формы:

- типичный (классический) алкогольный делирий;

- смешанный алкогольный делирий: систематизированный делирий, делирий с выраженным вербальным галлюцинозом;

- атипичный алкогольный делирий: делирий с фантастическим содержанием, алкогольный ониризм, алкогольный делирий с психическими автоматизмами.

4. Критерии диагностики

Анализ анамнестических данных (субъективного и объективного анамнеза) и клинической картины заболевания.

Типичный (классический) алкогольный делирий:

1 стадия: комплекс эмоционально-двигательного оживления с ускорением речи, выразительностью мимики и движений, непоседливостью, говорливостью. Наплыв образных, чувственно-конкретных представлений и воспоминаний. Гиперестезия, особенно к тактильным раздражителям, повышенная переключаемость внимания. Изменчивость аффекта с легким переходом от эйфории к подавленности настроения и тревоге, обидчивость, капризность. Вегетативные расстройства: тахикардия, потливость, колебания АД, тремор.

2 стадия: присоединение зрительных иллюзий обыденного содержания или парейдолий, появление лишенных объема зрительных галлюцинаций (“кино на стене”). Гипнагогические зрительные галлюцинации устрашающего содержания, сопровождающиеся выраженным аффектом страха. Отрывочный сон с кошмарными сновидениями, которые больные сразу после пробуждения не могут отличить от реальности.

3 стадия: делириозное (галлюцинаторное) расстройство сознания в ночные часы, прояснение сознания в дневное время. Дезориентировка во времени и ложная ориентировка в месте при сохранении правильной ориентировки в собственной личности. Истинные зрительные галлюцинации (чаще микроптические галлюцинации зоологического содержания) на фоне полной бессонницы, возможны тактильные, в том числе «ротоглоточные», галлюцинации. Симптом Липманна – внушение зрительных галлюцинаций при надавливании на закрытые глаза и соответствующих вопросах. Симптом Рейхардта – внушение зрительных галлюцинаций на чистом листе бумаги. Симптом Ашаффенбурга – внушенные слуховые галлюцинации (разговор с мнимым собеседником по выключенному телефону). Соответствие эмоциональных реакций и поведения содержанию галлюцинаций, преобладание аффекта страха и двигательного возбуждения. Острый чувственный бред, соответствующий содержанию галлюцинаций (чаще преследования, реже – эротический или ревности). После выхода из психоза -частичная или полная амнезия окружающих событий при сохранности в памяти содержания галлюцинаций.

Неврологические и соматовегетативные расстройства: тремор, атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, в 5% случаев - судорожные припадки. Гипергидроз, гиперемия кожных покровов, тахикардия, перепады АД, тахипноэ, увеличение печени, субфебрильная температура. Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ, билирубинемия, холестеринемия, азотемия, уменьшение содержания протромбина, снижение уровня натрия и магния. Анализ мочи: олигурия, уробилинурия, альбуминурия.

Продолжительность делирия - от 2 до 8 дней.

Смешанные алкогольные делирии, включающие в свою структуру признаки других клинических форм алкогольных психозов:

Систематизированный делирий: преобладание сценоподобных зрительных галлюцинаций и образного бреда с тенденцией к систематизации. Изменчивость и тесная взаимосвязь бредовых идей с содержанием зрительных галлюцинаций. После выхода из психоза - резидуальный бред. Продолжительность психоза - несколько дней, иногда неделя и более.

Делирий с выраженным вербальным галлюцинозом: присоединение к делирию обильных истинных вербальных галлюцинаций. Возникновение тактильных, обонятельных, термических галлюцинаций. Аффекты тревоги и страха, двигательное возбуждение с импульсивными действиями, при усилении вербальных галлюцинаций - бредовая ориентировка. Продолжительность психоза - от нескольких дней до недели и более.

Атипичные делирии, включающие в свою клиническую структуру эндоформные расстройства:

Делирий с фантастическим содержанием (алкогольный онейроид): присоединение в 3 стадии делирия вербальных галлюцинаций, образного бреда инсценировки, ложных узнаваний и бредовой дезориентировки. Беспорядочное двигательное возбуждение, сменяющееся обездвиженностью и сонливостью. При открытых глазах - истинные зрительные галлюцинации, при закрытых глазах – зрительные псевдогаллюцинации. Продолжительность психоза - от нескольких дней до недели, реже дольше.

Делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм): начало с гипнагогического ониризма с нарастанием обездвиженности при сохранении иллюзорного восприятия окружающего. Преобладание сценоподобного фантастического зрительного псевдогаллюциноза на протяжении всего психотического периода.

Алкогольный делирий с психическими автоматизмами: возникновение на высоте делирия психических автоматизмов (чаще зрительных псевдогаллюцинаций) с ощущением «сделанности» и бредом воздействия, чувство овладения и открытости мыслей. Моторные автоматизмы в виде поступков, совершаемых помимо воли (чаще возникает один вид автоматизмов, реже комбинируются два вида, но никогда не бывает всех трех автоматизмов одновременно). Длительность психоза - от нескольких дней до 1-1,5 недель.

5. Минимальный перечень диагностических исследований
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• ЭКГ
• Консультация терапевта
6. Госпитализация

Больные подлежат госпитализации в наркологический стационар с соблюдением условий строгого надзора за их состоянием.

7. Дифференциальная диагностика

С интоксикационными психозами другой этиологии: алкогольный анамнез, развитие психоза на высоте алкогольного абстинентного синдрома, отсутствие инфекционных заболеваний, выраженных дисфункций внутренних органов, злоупотребления другими психоактивными веществами.

С эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения): алкогольный анамнез, делириозное расстройство сознания, присоединение эндоформных расстройств (психических автоматизмов, онейроидного помрачения сознания) на высоте истинного зрительного галлюциноза, неразвернутый характер психических автоматизмов, сохранение истинных зрительных галлюцинаций на всем протяжении психоза, в том числе после редукции психических автоматизмов.

Со смешанным алкогольным галлюцинозом: появление вербальных галлюцинаций на фоне развернутого алкогольного делирия.

8. Лечение

Купирование психомоторного возбуждения и нормализация сна: диазепам 0,5% р-р 3-4 мл/сут в/в струйно (на 5 мл 40% р-ра глюкозы), натрия оксибутират 20% р-р 20-40 мл в/в медленно не более 1-2 суток.

Детоксикация: физиологический раствор в/в капельно до 800 мл/сут, глюкоза 5% р-р 500-1000 мл/сут в/в капельно, тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в, унитиол 5% 5-10 мл в/м, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, очистительная клизма, энтеросорбенты. Общее количество введеной жидкости не должно превышать 1-1,5 л в сутки.

Дегидратация и профилактика церебральных дисциркуляторных расстройств: сульфат магния 25% р-р 5-10 мл в/в капельно с 10% р-ром глюкозы, димедрол 1% р-р 2-3 мл 1-2 раза в сутки.

Витаминотерапия: тиамин 6% р-р 3 мл в/м 2-3 раза в сутки на протяжении 2-5 дней, пиридоксин 5% р-р 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% р-р 10 мл в/в, никотиновая кислота 1% р-р 5 мл в/в, кокарбоксилаза 150 мг, витамин В12 по 500 мкг (через день) в/м.

Антиконвульсанты: карбамазепин 600-800 мг/сут.

Ноотропы: пирацетам 20% р-р в/в капельно 10-20 мл/сут.

Симптоматические средства: сердечные гликозиды (строфантин), эуфиллин, никетамид, гепатопротекторы, при снижении АД – глюкокортикоиды (преднизолон).

Курс лечения - 7-12 дней.

9. Профилактика

Раннее выявление и лечение алкогольной зависимости.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ АЛКОГОЛЬНЫХ ДЕЛИРИЕВ

1. Определение:

Психозы, протекающие с глубоким помрачением сознания (IV и V стадии делириозного синдрома), соматовегетативными и неврологическими расстройствами, создающими угрозу летального исхода. Возникают преимущественно при алкоголизме II-III и III стадии с сохранением достаточно высокой толерантности к алкоголю и постоянной формой пьянства.

2. Отбор больных

По программе протокола лечение начинают всем больным в порядке неотложной помощи сразу после установления диагноза.

3. Клинические формы:

- профессиональный алкогольный делирий;

- мусситирующий алкогольный делирий;

- пролонгированный алкогольный делирий.

4. Критерии диагностики

Анализ анамнестических данных (субъективного и объективного анамнеза) и клинической картины заболевания.

Профессиональный алкогольный делирий: интенсивное беспорядочное и нецеленаправленное двигательное возбуждение при одновременном упрощении движений, не требующее значительного пространства. Отражение в движениях привычных повседневных поступков, в том числе связанных с профессиональной деятельностью. Смена делирия оглушением в дневное время, при утяжелении состояния - переход в мусситирующий делирий. После выздоровления - амнезия всего периода психоза, возникновение переходных состояний в виде транзиторного дисмнестического, корсаковского или псевдопаралитического синдромов.

Мусситирующий (“бормочущий”, “тихий”) делирий: возбуждение в пределах постели, движения в виде карфологии - неуверенного ощупывания, разглаживания, хватания, перебирания пальцев, стягивания или натягивания одеяла. Полная отрешенность от окружающего, невозможность контакта с больным. Частые миоклонические подергивания отдельных мышечных групп и хореиформные гиперкинезы. Речь в виде набора слогов, отдельных звуков, коротких слов, произносимых тихим, монотонным голосом. Смена делирия оглушением в дневное время. После выздоровления - амнезия всего периода психоза, возникновение переходных состояний в виде транзиторного дисмнестического, корсаковского или псевдопаралитического синдромов.

Пролонгированный (протрагированный, хронический) алкогольный делирий: развитие на фоне многолетнего (20-30 лет) алкоголизма у больных старше 50 лет при наличии соматических заболеваний. Клиника профессионального делирия, через несколько дней сменяющаяся признаками корсаковского синдрома. В дальнейшем в дневное время – корсаковский синдром, вечером и ночью - симптомы профессионального делирия. Продолжительность психоза – от нескольких недель до 1,5 месяцев.

Неврологические и соматовегетативные расстройства: симптомы обезвоживания и гиповолемии (бледно-землистый цвет лица, вялый тургор кожи, олигурия влоть до анурии) или, напротив, гипергидратации (периферические отеки, переполнение кожных вен, симптомы отека мозга и легких). Тахикардия, резкие перепады АД, глухие тоны сердца, гипертермия (до 40-41°С), тахипноэ, атаксия, тремор, гиперкинезы, симптомы орального автоматизма, нарушения мышечного тонуса, ригидность затылочных мышц. Неблагоприятно в прогностическом отношении – недержание мочи и кала.

5. Минимальный перечень диагностических исследований
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Определение суточного диуреза
• ЭКГ
• Консультация терапевта
• Консультация невропатолога
6. Госпитализация

Больные подлежат неотложной госпитализации в наркологический стационар с соблюдением условий строгого надзора за их состоянием.

7. Дифференциальная диагностика

С интоксикационными психозами другой этиологии: алкогольный анамнез, развитие психоза на высоте алкогольного абстинентного синдрома, отсутствие инфекционных заболеваний, злоупотребления другими психоактивными веществами.

8. Лечение

Купирование психомоторного возбуждения и нормализация сна: диазепам 0,5% р-р 4-5 мл/сут в/в струйно (на 5 мл 40% р-ра глюкозы).

Детоксикация и регидратация (при обезвоживании): физиологический раствор, глюкоза 5% р-р в/в капельно (количество вводимой жидкости должно соответствовать суточному диурезу + 400 мл из-за потерь при дыхании + 400 мл на каждый градус температуры выше 37 градусов), тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в, унитиол 5% р-р 5-10 мл в/м, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, очистительная клизма.

Дегидратация и профилактика церебральных дисциркуляторных расстройств (при гипергидратации): глюкоза 10-20% р-р 500-1000 мл в/в капельно, сульфат магния 25% р-р 5-10 мл в/в капельно с 10% р-ром глюкозы, хлорид калия 1% р-р 50-100 мл в/в капельно или панангин 10 мл в/в медленно (на 20-30 мл физраствора), маннитол 15% р-р 400-600 мл в/в капельно (при отсутствии патологических изменений в моче), фуросемид 1% р-р каждые 4 часа до 500 мг/сут (при патологических изменениях мочи), димедрол 1% р-р 2-3 мл 1-2 раза в сутки.

Витаминотерапия: тиамин 6% р-р 3 мл в/м 2-3 раза в сутки на протяжении 2-5 дней, пиридоксин 5% р-р 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% р-р 10 мл в/в, никотиновая кислота 1% р-р 5 мл в/в, кокарбоксилаза 150 мг, витамин В12 по 500 мкг (через день).

Ноотропы: пирацетам 20% р-р в/в капельно 10-20 мл/сут.

Симптоматические средства: сердечные гликозиды (строфантин), эуфиллин, никетамид, гепатопротекторы, глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) в/в или в/м.

Курс лечения – 12 дней и более.

9. Профилактика

Раннее выявление и лечение алкогольной зависимости.