o`zb   рус   eng
Медицинский портал Узбекистана
 Победитель интернет фестиваля национального домена 2013
Главная Поиск Обратная связь Карта сайта Версия для печати rss

Подписка на рассылку

Национальный клинический протокол. Диспансерное наблюдение больных с вич-инфекцией

04.03.2015

ОСНОВНЫЕ УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

СПИД

синдром приобретенного иммунодефицита

АРТ

антиретровирусная терапия

АРВП

антиретровирусный препарат

ИМТ

индекс массы тела

CD4

Т-лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4

ЦНС

центральная нервная система

ДНК

дезоксирибонуклеиновая кислота

СКФ

скорость клубочковой фильтрации

HBsAg

поверхностный антиген гепатита В

ВГВ

вирус гепатита В

ВГС

вирус гепатита С

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВСВИ

воспалительный синдром восстановления иммунитета

ПЦР

полимеразная цепная реакция

ППМР

профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

RBV

Рибавирин

RIF

Рифампицин

РНК

рибонуклеиновая кислота

ТБ

Туберкулез

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ИФА

Иммунноферментный анализ

ЛПУ

Лечебно-профилактическое учреждение

ПДК

Постоянно действующая комиссия

ЛЖВ

Люди живущие с ВИЧ

ПКП

Постконтактная профилактика

РМО

Районное медицинское объединение

ТашИУВ

Ташкентский институт усовершенствования врачей

БАР

биполярное аффективное расстройство

ОЗТ

Опеоидная заместительная терапия

ИП

ингибиторы протеазы

КПП

когнитивно-поведенческая психотерапия

МАО

моноаминоксидаза

ННИОТ

ненуклеозидные ингибиторы обратнойтранскриптазы

СИОЗС

селективные ингибиторы обратного захвата серотонин

В/в

внутривенно

ТТГ

тиреотропный гормон

ЭКГ

электрокардиография

МДК

мультидисциплинарная (мультисекторальная) команда

HBsAg

поверхностный антиген вируса гепатита B

АлАТ

аланинаминотрансфераза

АсАТ

аспартатаминотрансфераза

ВН

вирусная нагрузка

ДИ

доверительный интервал

ИППП

инфекции, передаваемые половым путем

МЗ РУз

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

ВГD

вирус гепатита D

ГЦК

гепатоцеллюлярная карцинома

ПЕГ-ИФН

пегилированный интерферон

HBcAg

ядерный антиген вируса гепатита В

HBeAg

e-антиген вируса гепатита В

УЗИ

ультразвуковое исследование

АПНЗ

атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости

БВ

бактериальный вагиноз

ВЛГ

венерическая лимфогранулема

ВМС

внут­ри­ма­точный спираль

ВПГ

вирус простого герпеса

ВПЧ

вирус папилломы человека

ДМПА

депомед­рок­си­про­ге­сте­ро­на ацетат

ИРТ

инфекции репродуктивного тракта

КВВ

кандидозный вульвовагинит

КИК

комбинированные инъекционные контрацептивы

КОК

комбинированные оральные контрацептивы

ЛНГ

ЛОИУВ

левоноргестрел

лица, оказывающие интимные услуги за вознаграждение

МСМ

муж­чины, практикующие секс с мужчинами

НЭТ-ЭН

но­рэ­ти­сте­ро­на энан­та­т

Пап-мазок

мазок, окрашенный по Папаниколау, для цитологического исследования

СИЗ

средства индивидуальной защиты

ТБ

туберкулез

ТМП/СМ

триметоприм/сульфаметоксазол

ТТГ

тиреотропный гормон

ЦИН

цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЧПК

чисто прогестиновые контрацептивы

ЭД

эректильная дисфункция

АДС

адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

АКДС

адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АРЧIg

антирабический иммуноглобулин, человеческий

БЦЖ

бацилла Кальметта–Герена

ВВЗ

вирус варицелла-зостер (вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая)

ВГА

вирус гепатита А

ВЗIg

иммуноглобулин против вируса варицелла-зостер

ВВЗ

вирус варицелла-зостер (вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая)

ГВIg

иммуноглобулин против вируса гепатита В

ИПВ

инактивированная полиомиелитная вакцина

КПК

коклюш, эпидемический паротит и краснуха

МСМ

мужчины, практикующие секс с мужчинами

НЧIg

нормальный человеческий иммуноглобулин

ПИН

потребители инъекционных наркотиков

ППВ

пневмококковая полисахаридная вакцина

ПКВ

пневмококковая конъюгированная вакцина

ПСIg

противостолбнячный иммуноглобулин

п/к

подкожно

в/м

внутримышечно

БЭН

Белково- энергетическая недостаточность

ВИЧ-ЛДС

ВИЧ-ассоциированный липодистрофический синдром

ВОП

Врач общей практики

ДОУ

Дошкольное образовательное учреждение

ЖКТ

Желудочно- кишечный тракт

ЗВУР

Задержка внутриутробного развития

ИБ

Иммунный блоттинг, иммунный блот, вестерн блот

ЛПВП

Липопротеины высокой плотности

ЛПНП

Липопротеины низкой плотности

НКП

Некрахмальные полисахариды

ННО

Неправительственные некоммерческие организации

ОИ

Оппортунистические инфекции

ОСП

Окружность середины плеча

ОФО

Острофазовый ответ

ПОДСБ

Приемлемость, осуществимость, доступность, стабильность, безопасность

ПЦР

Полимеразная цепная реакция

ССЗ

Сердечно-сосудистые заболевания

ТГ

Триглицериды

ТОНП

Тяжелая острая недостаточность питания

ХС

Холестерин

ЛТБИ

латентная туберкулезная инфекция

МЛУ-ТБ

туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

СВО

Стойкий вирусологический ответ

СА

столбнячный анатоксин

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения РУз

от «04» марта 2015 г. № 81

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

1.Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Наиболее характерный для ВИЧ-инфекции симптом, который может встречаться практически на всех стадиях заболевания — увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружа­ющей тканью, кожа над ними не изменена.

Особенно характерным признаком ВИЧ-инфекции явля­ется персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Под этим термином понимают увеличение не менее двух лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых — за исключением пахо­вых) до размера > 1 см (у детей > 0,5 см), сохраняющееся в течение не менее 3 мес. Однако увеличение лимфатических узлов у больных ВИЧ-инфекцией может не соответствовать критериям ПГЛ.

О наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать и обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. В час­тности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

• кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода;

• кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный);

• криптококкоз внелегочный;

• криптоспоридиоз с диареей более 1 мес;

• ЦМВ-инфекция (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес; ЦМВ-ретинит с потерей зрения);

• инфекция ВПГ (хронические язвы, не заживающие более 1 мес, или бронхит, пневмония, эзофагит);

• прогрессирующая деменция, приводящая к затрудне­нию повседневной деятельности;

• синдром истощения — потеря массы тела > 10% от исходной или диарея продолжительностью не менее 1мес, или лихорадка более 1 мес;

• гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный);

• изоспороз кишечника хронический (более 1 мес);

• саркома Капоши;

• лимфома Беркитта;

• иммунобластная саркома;

• лимфома мозга первичная;

• микобактериозы, вызванные M. avium-intracellulareили М. kansassii, или

другими атипичными микобак­териями (диссеминированные или с внелегочными проявлениями, кожи, шейных или воротных лимфа­тических узлов);

• туберкулез внелегочный;

• сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возврат­ная септицемия;

• пневмоцистная пневмония;

• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

• токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес.

2.Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ- инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить даль­нейшую тактику ведения пациента. При необходимости для этого проводят дополнительное обследование. Для пос­тановки клинического диагноза необходимо определить стадию ВИЧ-инфекции. Стадия заболевания устанавливается только на основании клинических прояв­лений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или СД4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии заболевания.

2.1Характеристика стадий ВИЧ-инфекции

Острая стадия ВИЧ-инфекции.

Острая ВИЧ-инфекция регистрируют у 50—90% инфицированных лиц в первые 3 мес после зара­жения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СД4+-лимфоцитов.

Острая ВИЧ-инфекция может проявляться разнообразными клиническими симп­томами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отме­чаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако ликвор визуально и цитологически не изменен, хотя его давление и повышено. Изредка может развиваться серозный менингит.

Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных с острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухо­подобная картина отмечается у 15—30% больных острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развивается 1—2 выше­перечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы.

В 10—15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня СД4+-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2—3 нед. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать.

Клиническая стадия 1

Бессимптомное течение, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических забо­леваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутс­твуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Единственным кли­ническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутство­вать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения как анемия, тромбоцитопения, в том числе при­водящая к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность первой стадии в среднем 6—7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4+-лимфоцитов в среднем со скоростью 50—70 клеток/мкл в год.

Клиническая стадия 2.

Клиническая стадия 2 характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, к ней относятся клинические проявления, указанные в классификации ВИЧ-инфекции.

Клиническая стадия 3 .

Продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью СД4- клеток и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита более тяжелых, рецидивирующих оппортунистичес­ких инфекций и/или других нозологических форм заболеваний, указанных в классификации.

Обычно стадия 3 развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов около 350 клеток/мкл;

Клиническая стадия 4 .

Обычно стадия 4 развивается у пациентов с уровнем СД4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл; характе­ризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни оппортунистических и/или онкологических заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

2.2. Обоснование и формулировка диагноза ВИЧ-инфекции

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывают сам диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиоло­гические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции. Стадию заболевания определяют по наиболее тяжелому состоянию, которое когда- либо отмечалось у пациента по классификации.

При форму­лировке диагноза указывают стадию заболевания, после, перечисляются все имеющиеся/перенесенные оппортунистические и/или СПИД-индикаторные заболевания/симптомы, согласно классификации ВИЧ.

А также, необходимо указывать фазу заболевания - прогрессию или ремиссию ВИЧ-инфекции, обусловленную приемом АРТ.

Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией, могут отмечаться другие сопутствующие забо­левания, которые также должны быть отражены в диагнозе.

А также, необходимо датировать перенесенные тяжелые оппортунистические заболевания с момента их постановки.

Пример 1:

Основной диагноз:

ВИЧ-инфекция, 3 клиническая стадия, фаза прогрессии, без АРТ. Хроническая диарея. Туберкулез легких (2014г), ПГЛ, опоясывающий лишай, онихомикоз.

Сопутствующий диагноз:

Хронический гепатит С. Желчекаменная болезнь.

Пример 2

Основной диагноз:

ВИЧ-инфекция, 3 клиническая стадия, фаза ремиссии, на фоне АРТ. Хроническая диарея. Туберкулез легких (2014г), ПГЛ, опоясывающий лишай, онихомикоз.

Сопутствующий диагноз:

Хронический гепатит С. Желчекаменная болезнь.

Пересмотренная классификация ВОЗ клинических стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков

Острая ВИЧ-инфекция

Бессимптомное течение

Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром)

Клиническая стадия 1

  • Бессимптомное течение
  • Персистирующаягенерализованнаялимфаденопатия

Клиническая стадия 2

  • Ангулярныйхейлит
  • Опоясывающий лишай
  • Грибковые поражения ногтей
  • Похудание – умеренное (потеря 5–10% веса) и необъяснимое за последние 6 месяцев
  • Папулезная зудящая сыпь
  • Язвы слизистой рта – рецидивирующие (два или более раз за последние 6 месяцев)

Инфекции дыхательных путей – рецидивирующие (два или более случаев синусита, среднего отитаБронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев)

  • Себорейный дерматит

Клиническая стадия 3

  • Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или пародонтит
  • Волосистая лейкоплакия рта
  • Орофарингеальный кандидоз или оральный кандидоз - рецидивирующий (два или более раз за последние 6 месяцев) или постоянный (дольше месяца)
  • Хроническая диарея (дольше месяца) – необъяснимая
  • Гематологические нарушения – необъяснимые [анемия (гемоглобин < 8 г%), нейтропения (число нейтрофилов < 0,5х109 л), тромбоцитопения (число тромбоцитов < 50х109 л]
  • Постоянная лихорадка (дольше месяца) – необъяснимая
  • Туберкулез легких
  • Туберкулез лимфатических узлов
  • Тяжелые бактериальные инфекции (например, бактериемия, инфекции костей и суставов, эмпиема плевры, менингит, тяжелые воспалительные заболевания матки и придатков, пневмония, пиомиозит)
  • Похудание – необъяснимая потеря более 10% веса за последние 6 месяцев
  • Клиническая стадия 4

    • Кандидоз – пищевода или нижних дыхательных путей
    • Рак шейки матки (инвазивный, а не только дисплазия)
    • Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) с изъязвлениями длительностью более месяца
    • Хроническийкриптоспоридиоз (диарея длительностью более месяца)
    • Хроническийизоспориаз (лихорадка длительностью более месяца)
    • Криптококкоз – внелегочный (включая менингит)
    • Цитомегаловирусная инфекция – ретинит, колит или эзофагит
    • Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита)
    • ВИЧ-нефропатия
    • ВИЧ-энцефалопатия
    • ВИЧ-кахексия
    • Саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией злокачественные опухоли
    • Лейшманиоз – висцеральный (диссеминированный)
    • Злокачественная лимфома – первичная лимфома ЦНС или B-клеточная неходжкинская лимфома
    • Инфекции, вызванные атипичными (нетуберкулезными) микобактериями, – диссеминированные
    • Грибковые инфекции (например, кандидоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз) – диссеминированные
    • Пневмоцистная пневмония (пневмония, вызванная Pneumocystisjirovecii)
    • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
    • Токсоплaзмоз – поражение ЦНС, ретинит
    • Септицемия, вызванная нетифоидными Salmonellaspp., рецидивирующая
    • ВИЧ-кардиомиопатия

    Пересмотренная клиническая классификация ВИЧ/СПИДа у детей(ВОЗ 2010 г)

    Клиническая стадия 1

    Бессимптомное течение

    Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

    Клиническая стадия 2

    Персистирующая гепатоспленомегалия неясного происхождения

    Папулезная зудящая сыпь

    Распространенная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (множественные бородавки)

    Распространенный контагиозный моллюск

    Рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта

    Необъяснимое увеличение околоушных слюнных желез

    Линейная эритема десен

    Опоясывающий лишай

    Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит)

    Онихомикозы

    Клиническая стадия 3

    Необъяснимые нарушения питания средней тяжести, плохо поддающиеся стандартному лечению

    Необъяснимая хроническая диарея (14 дней и дольше)

    Необъяснимая упорная лихорадка (выше 37,5°C, постоянная или перемежающаяся, дольше месяца)

    Постоянный кандидозный стоматит (у детей старше 6 недель)

    Волосатая лейкоплакия полости рта

    Острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит

    Туберкулез легких

    Туберкулезный лимфаденит (в том числе и внутригрудных лимфоузлов)

    Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония

    Клинически выраженный лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП )

    Хроническое поражение легких, связанное с ВИ Ч-инфекцией, включая бронхоэктазы

    Необъяснимые анемия (гемоглобин <80 г/л) и (или) нейтропения (число нейтрофилов <0,5 х 109 л) и (или) тромбоцитопения (число тромбоцитов <50 х 109 л) длительностью более 1 месяца

    Клиническая стадия 4

    Необъяснимые тяжелые истощение, задержка роста или выраженное нарушение питания, не поддающиеся стандартному лечению

    Пневмоцистная пневмония

    Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, за исключением пневмонии (например,эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит)

    Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (герпетические высыпания на слизистой рта и на губах или на коже, персистирующие более 1 месяца либо висцеральный, любой локализации)

    Внелегочный туберкулез

    Саркома Капоши

    Кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов, легких)

    Токсоплазменный энцефалит (у детей старше 28 дней)

    ВИЧ-энцефалопатия

    Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца

    Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными (нетуберкулезными) микобактериями

    Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

    ВИ Ч-кардиомиопатия или ВИ Ч-нефропатия

    Внелегочный криптококкоз, в том числе криптококковый менингит

    Диссеминированный глубокий микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз)

    Хронический криптоспоридиоз (с диарейным синдромом)

    Хронический изоспориаз

    Лимфома головного мозга или B-клеточная неходжкинская лимфома__

    Ниже приведена международная классификация болезней 10-го пересмотра. Она является общепринятой классификацией для кодирования медицинских диагнозов, разработана Всемирной организацией здравоохранения.

    Состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, в МКБ-10

    Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, имеющиеся в Международной классификации болезней (МКБ-10).

    • B20 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

    • B20.0- Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

    • B20.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

    • B20.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

    • B20.3 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

    • B 20.4- Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кан дидоза

    • B20.5 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

    • B20.6 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystiscarinii

    • B20.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

    • B20.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней

    • B20.9- Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненными инфекционных и паразитарных болезней

    • B21 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований

    • B21.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши

    • B21.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта

    • B21.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

    •B21.3-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей

    • B21.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований

    • B21.8-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований

    • B21.9-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неутонченных злокачественных новообразований

    • B22 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней

    • B22.0- Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии

    • B22.1- Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита

    • B22.2-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома

    • B22.7-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках

    • B23-Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся

    в виде других состояний

    • B23.0-Острый ВИЧ-инфекционный синдром

    • B23.1-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии

    • B23.2-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не клас­сифицированных в других рубриках

    • B23.8-Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний

    • B24 -Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная

    • F02.4-Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В22.0)

    • R75-Лабораторное обнаружение вируса иммуноде­фицита человека [ВИЧ]

    • Z11.4-Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

    • Z20.6-Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

    • Z21-Бессимптомный инфекционный статус, вызван­ный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

    • Z71.7- Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

    • Z83.0-В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

    3. Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией

    Залогом эффективного лечения больных ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и сохранения качества их жизни служит психосоциальная адаптация пациентов и своевременное начало терапии, способной предотвратить развитие характерных для этого заболевания угрожающих жизни поражений. Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя признаки прогрессирования заболе­вания, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на диспансеризацию, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору.

    Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, предлагается встать на диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, как и вообще медицинской помощи — уве­личение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, сохранение их трудоспособности. Основными задачами выступают медико-психологическая поддержка пациентов и своевременное назначение АРТ.

    3.1. Обследование при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции

    Задачи обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции включают:

    • определение клинической стадии и фазы ВИЧ- инфекции;

    • выявление показаний к АРТ;

    • выявление показаний к химиопрофилактике оппортунистических заболеваний;

    • выявление оппортунистических заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;

    • выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;

    3.2.Объем обследования при постановке на диспансер­ный учет по поводу ВИЧ-инфекции

    Прием лечащего врача и консультации специалистов

    Целью первичного приема врача-инфекциониста/педиатра является заключение о наличии ВИЧ-инфекции, стадии и фазе заболевания, определение объема обследо­вания, консультирование пациента по вопросам жизни с ВИЧ-инфекцией, ее лечении.

    При уровне CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл рекомен­дуется консультация офтальмолога (фундоскопия с целью выявления признаков ретинита).

    При наличии показаний рекомендуются консультации других специалистов (невролога, оториноларинголога, сто­матолога, терапевта, психиатра, психотерапевта, нарколога, психолога, дерматовенеролога, уролога, фтизиатра, эндок­ринолога и др.).

    Женщинам проводят консультацию гинеколога.

    4. Лабораторные исследования при диспансерном наблюдении за больным ВИЧ-инфекцией

    • Определение абсолютного количества и процентного содержания CD4+- лимфоцитов в крови;

    • общий анализ крови, СОЭ;

    • общий анализ мочи;

    анализ крови биохимический (общий белок, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, ЩФ)

    При наличии показаний и возможности лаборатории :

    • ЛДГ, ГГТ, холестерин, (при повышенном уровне холестерина — липопротеины высокой и низкой плотности), панкреатическая амилаза или липаза);

    • серологическое исследование на гепатит В;

    • серологическое исследование на гепатит С;

    • серологическое исследование на сифилис.

    Если какое-либо из этих исследований уже было сделано в течение последних 3 мес и не выявило отклонений от нормы, его можно не повторять.

    Другие исследования

    • Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ;

    • цитологическое исследование мазка с шейки матки;

    • по показаниям проводят УЗИ органов брюшной полос­ти, малого таза, почек и др.

    Если какое-либо из этих исследований уже было сделано в течение последних 3 мес и не выявило отклонений от нормы, его можно не повторять.

    Таблица 1

    Частота проведения лабораторных исследований у паци­ентов, не получающих АРТ

    Исследование

    Интервал между исследованиями, мес

    Определение количества CD4-лимфоцитов в крови

    6

    Общий анализ крови, СОЭ

    6

    Анализ крови биохимический (общий белок, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, ЩФ)

    6

    Общий анализ мочи

    12

    Рентгенография органов грудной клетки

    12

    Приложение №2

    к приказу Министерства здравоохранения РУз

    от «04» марта 2015 г. № 81

    СВОДНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АРВ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

    АББРЕВИАТУРЫ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ

    3ТС-ламивудин

    АВС-абакавир

    ATV-атазанавир

    d4T-ставудин

    DDI-диданозин

    DRV-дарунавир

    EFV-ифавиренц

    ENF-энфувиртид

    ETV-этравирин

    FDC-комбинированный препарат

    FPV-фосампренавир

    FTC-эмтрицитабин

    IDV-индинавир

    LPV-лопинавир

    MVC-маравирок

    NFV-нелфинавир

    NVP-невирапин

    RAL-ралтегравир

    RPV-рилпивирин

    RTV-ритонавир (если используется как бустер, то = /r)

    SQV-саквинавир

    TDF-тенофовир

    TPV-типранавир

    AZT-зидовудин

    ИИ-ингибиторинтегразы (ингибитор переноса цепи интегразой)

    ИП/р-ингибиторы протеазы, фармакологически бустированныеритонавиром

    ИП-ингибиторы протеазы

    НИОТ-нуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы

    ННИОТ-ненуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы

    *- Перечислены АРВ препараты, в настоящее время одобренные Европейским агентством по контролю за оборотом лекарственных препаратов для начала терапии, но пока не зарегистрированные в Республике Узбекистан

    I. ОКАЗАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЛЖВ

    Крайне важно, чтобы ЛЖВ, как можно раньше оказывались в поле зрения служб, обеспечивающих уход за ними. Это позволяет не только заранее оценить их соответствие критериям назначения АРТ и своевременно приступить к прохождению курса АРТ, но и обеспечить доступ к мерам вмешательства для предупреждения дальнейшей передачи ВИЧ, профилактики других инфекций и сопутствующих заболеваний и, тем самым, свести к минимуму шансы оказаться вне системы последующего наблюдения.

    Не все ЛЖВ отвечают критериям назначения АРТ, а среди тех, кто этим критериям соответствует, не у всех будет возможность немедленно получить доступ к АРТ. Другие же будут склонны отложить прохождение АРТна более поздний срок.

    Регистрация желающих получать помощь позволит обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг и заранее оценивать соответствие критериям получения АРТ и своевременно ее начинать, а также имеет целью минимизировать число выпавших из системы последующего наблюдения.

    Общая помощь включает в себя элементарную профилактику ВИЧ, укрепление здоровья ЛЖВ, а также скрининг, профилактику и ведение оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. В частности, включает в себя:

    · психосоциальное консультирование и поддержку;

    · раскрытие информации и уведомление партнера;

    · профилактическое лечение котримоксазолом (ПЛК);

    · консультирование, скрининг и профилактическое лечение ТБ;

    · предупреждение наиболее распространенных микозов;

    · профилактику инфекций, передающихся половым путем, и оказание поддержки в удовлетворении потребностей охраны репродуктивного здоровья;

    · питание;

    · планирование семьи;

    · ППМР.

    1.1 Первичное обследование ЛЖВ

    Первичное обследование включает в себя:

    · подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции и по возможности установление времени и пути инфицирования;

    · подробный анамнез;

    · физикальное исследование;

    · лабораторные и другие исследования;

    · осмотр специалистами по мере необходимости;

    · определение клинической и иммунологической стадии ВИЧ-инфекции.

    Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности:

    При сборе anamnesis morbi :

    · Дата первого положительного теста на ВИЧ;

    · Причина проведения тестирования;

    · Последний отрицательный тест на ВИЧ (если известно);

    · Время и место предшествующего лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний и состояний;

    · Схемы АРТ с датами любых изменений в схемах (если были) и причинами этих изменений;

    · Побочные эффекты (если имелись);

    · Приверженность и перерывы в лечении;

    · Лабораторные данные (число лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка)– в хронологическом порядке с начала получения медицинской помощи (если возможно).

    При сборе anamnesisvitae :

    · Туберкулез (в анамнезе или активный процесс в настоящее время);

    · Гепатиты B и C (в анамнезе или хронический процесс в настоящее время);

    · Злокачественные новообразования (в анамнезе или в настоящее время);

    · ИППП (в анамнезе или в настоящее время);

    · Вакцинация (против гриппа, стрептококковой инфекции);

    · Методы контрацепции в настоящее время;

    · Данные о беременностях (прошлые, текущая, планируемая);

    · Социальная поддержка (социальная и медицинская страховка, поддержка со стороны общественных организаций и близких, которым известен ВИЧ-статус пациента, и др.).

    При сборе эпидемиологического анамнеза :

    · Потребление инъекционных наркотиков;

    · Половые контакты;

    · Переливание крови или ее продуктов;

    · Парентеральные манипуляции (в том числе, оперативные вмешательства);

    · Передача от матери ребенку;

    · Контакт на рабочем месте (описать);

    · ВИЧ-статус половых партнеров и проведение им АРТ (если известно);

    · Факторы риска у половых партнеров (если известно);

    · Время и место (страна), где произошло заражение ВИЧ (наиболее вероятное или известное);

    · Контакты с больными туберкулезом;

    · Посещение эндемических очагов.

    Физикальное исследование

    При физикальном исследовании нужно оценить симптомы и объективные показатели, с учетом возможных проявлений различных клинических стадий ВИЧ-инфекции.

    1.2. Лабораторные и другие исследования

    Исследования для выявления и оценки течения ВИЧ-инфекции:

    · Число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) для оценки степени иммунодефицита;

    · Определение концентрации РНК ВИЧ (копий/мл) в плазме (вирусная нагрузка - ВН) для оценки активности репликации вируса;

    Обязательные исследования :

    · Общий анализ крови;

    · Общий анализ мочи;

    · Биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин и его фракции, амилаза);

    · Тест на сифилис;

    · Ежегодное цитологическое исследование мазка с шейки матки у женщин;

    · Рентгенография грудной клетки;

    · Микроскопия мазка мокроты при наличии признаков активного туберкулеза.

    Дополнительные исследования (проводятся по показаниям) :

    · Серологические тесты на гепатиты В и С;

    · Серологическое исследование на IgG-антитела к Toxoplasmagondii;

    · Серологическое исследование на IgG-антитела к цитомегаловирусу;

    · Мазок на гонорею и Сhlаmуdiаtrachomatis из влагалища, мочеиспускательного канала или заднепроходного канала;

    · Определение криптококкового антигена в сыворотке и спинномозговой жидкости;

    · Общий анализ кала;

    · Тест на беременность;

    · PСКФ, лактатдегидрогеназа, глюкоза;

    · Холестерин – общий, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды;

    · Исследование глазного дна, особенно при низком числе лимфоцитов CD4;

    ЭКГ;

    УЗИ;

    МРТ;

    КТ;

    ЭГДФС;

    · Бактериологическое исследование кала;

    · Люмбальная пункция;

    · исследование аспирата из трахеи, бронхоскопию;

    · Биопсия кожи.

    При наличии показаний – необходимо предоставление консультации профильных специалистов.

    1.3. Подготовка к прохождению АРТЛЖВ

    Перед назначением АРТ, в ходе пост тестового консультирования необходимо подробно обсудить с пациентами их стремление и готовность начать АРТ, схему лечения АРВ-препаратами, их дозировки и расписание приема препаратов, вероятные положительные стороны АРТ и их возможные побочные эффекты. В ходе обсуждения важности приверженности лечению, необходимо согласовать график посещений для последующего наблюдения и мониторинга.При ведении детей живущих с ВИЧ в этой беседе должно непосредственно участвовать лицо, осуществляющее уход за ребенком, и при этом следует обсудить вопросо раскрытии информации об их ВИЧ-статусе.

    Перед началом курса АРТ следует всегда принимать во внимание связь с приемом пищи, сопутствующие заболевания и потенциальное взаимодействие лекарственных средств с точки зрения возможных противопоказаний и коррекции дозы того или иного препарата.

    Окончательное решение дать свое согласие или отказаться от АРТ зависит от пациента, ухаживающих лиц, и если они предпочтут отложить начало АРТ на более поздний срок, то к этому вопросу следует вернуться снова при последующих визитах.

    При наличии проблем с психическим здоровьем, приема психоактивных веществ или проблем иного характера, которые являются серьезным препятствием в плане соблюдения предписанного режима лечения, следует обеспечить оказание соответствующей поддержки. И на регулярной основе проводить повторную оценку готовности приступить к АРТ.

    Пациенты, приступающие к курсу лечения, и ухаживающие за ними лица должны понимать, что изначально предложенная схема АРВ-терапии является эффективным средством для подавления вирусной нагрузки и восстановления иммунитета.

    Для успешного проведения АРТ, от них требуется точное соблюдение назначенного режима лекарственного лечения. Их следует информировать о том, что многие побочные эффекты являются временными или поддаются купированию, и что в случае возникновения выраженных побочных эффектов допускается замена одних препаратов на другие.

    Людей, получающих АРТ, и ухаживающих за ними лиц следует также регулярно опрашивать о том, принимают ли больные другие лекарственные средства, в том числе лечебные средства из трав и пищевые добавки.

    1.4. Что можно ожидать в течение первых месяцев лечения АРВ-препаратами

    АРТ требует приема препаратов на всем протяжении жизни, но первые шесть месяцев от начала лечения особенно важны. В этот период могут проявиться оппортунистические инфекции и/или воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), а также ранние побочные действия лекарственных средств (например, лекарственная гиперчувствительность).

    1.5. Восстановление количества клеток CD4

    У большинства пациентов количество клеток CD4 увеличивается с началом проведения АРТ. Как правило, такое увеличение отмечается в течение первого года лечения, стабилизируется при выходе показателей на плато и затем продолжает нарастать на протяжении второго года.

    Однако подавление иммунитета в тяжелой форме может продолжаться у некоторых ЛЖВ, когда не происходит существенного увеличения количества клеток CD4 на фоне лечения, особенно у лиц с очень низким количеством клеток CD4 на момент начала АРТ.

    Незначительное восстановление количества клеток CD4 должна настораживать медицинского работника относительно возможных проблем с соблюдением режима или отсутствием первичного ответа на АРТ.

    Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) представляет собой спектр клинических признаков и симптомов, которые связаны с восстановлением иммунитета за счет ответа на проведение АРТ.

    ВСВИ наблюдается у 10%–30% лиц, приступающих к АРТ, чаще при СД4 ниже 200 клеток, обычно в течение первых 4–8 недель от начала лечения. Синдром может проявляться в двух разных формах:

    · по типу парадоксального ВСВИ, когда оппортунистическую инфекцию или опухоль диагностируют до начала АРТ, но затем, с началом проведения АРТ, течение такой патологии ухудшается. Наиболее серьезные и угрожающие жизни формы проявления парадоксального ВСВИ связаны с ТБ, криптококкозом, саркомой Капоши и с опоясывающим лишаем;

    · по типу демаскирующего ВСВИ, когда одновременно с началом АРТ запускается патологический процесс, который до проведения АРТ клинически не проявляется. Это состояние следует иметь в виду только тогда, когда его картину невозможно объяснить новой инфекцией, ожидаемым характером течения известной инфекции или лекарственной токсичностью.

    БЦЖ-ассоциированный ВСВИ (локализованный и системный) может присутствовать у младенцев с ВИЧ-инфекцией, если иммунизация БЦЖ проводилась в плановом порядке. Основными факторами риска являются: низкое количество клеток CD4+ (<50 клеток/мм3) на момент начала АРТ, диссеминированные оппортунистические инфекции, опухоли.

    ВСВИ, как правило, самокупируется, и прерывание АРТ показано в редких случаях, больные нуждаются в ободрении и медицинском наблюдении во избежание прекращения лечения или неудовлетворительного соблюдения режима АРТ.

    Важнейшие шаги по снижению вероятности развития ВСВИ включают в себя следующее:

    · более ранняя диагностика ВИЧ и своевременное начало АРТ;

    · усовершенствованный скрининг на оппортунистические инфекции до проведения АРТ;

    · оптимальное лечение оппортунистическихинфекций до начала АРТ.

    II. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

    АРТ всегда рекомендуется ЛЖВс количеством клеток CD4 ниже 350/мкл.

    Для пациентов с количеством клеток CD4 выше данного уровня, решение начать АРТ должно быть тщательно обдумано и строго индивидуально, особенно если пациент требующий АРТ и готовый начать лечение испытывает любое из состояний, перечисленных выше и/или любые другие личные проблемы которые должны быть приняты во внимание.

    Прежде чем вкладывать ресурсы в лечение как профилактику, приоритетом должно быть лечение пациентов с количеством клеток CD4 ниже 350/мкл и пациентов с более высоким количеством клеток CD4, если у них наблюдается одно из вышеперечисленных состояний. Всегда требуется время, чтобы подготовить пациента и повысить его приверженность.

    Решение о начале АРВТ принимается комиссионно, при условии письменного согласия пациента или его опекунов/законных представителей. Следует убедиться, что у пациента сформирована приверженность к АРТ.

    Перед назначением АРТ, необходимо проведение клинико-лабораторного обследования каждого пациента в отдельности, для определения клинических показаний, противопоказаний, оценки лабораторных параметров. Приемлимая схема лечения должна быть выработана только с учетом полученных данных и результатов обследования.

    Перед тем, как будет назначена АРТ, в каждом случае необходимо провести клинико-лабораторное обследование больного, определить клинические показания и противопоказания, оценить лабораторные параметры и, с учетом полученных данных, выработать приемлемую схему лечения.

    Чрезвычайно важно проведение с больным психологической подготовки с целью обеспечения неукоснительного выполнения выработанного режима.

    2.1. АРТ первого ряда для взрослых

    АРТ первого ряда должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

    Таблица№1

    Рекомендации по началу антиретровирусной терапии

    Категория лиц

    Рекомендация

    Взрослые и

    подростки

    (≥10 лет)

    АРТ рекомендуется начинать, если количество CD4 ≤500 клеток/мм³при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом желания и готовности получать АРТ с соблюдением приверженности.

    Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех ЛЖВ, если количество CD4 ≤350клеток/мм³

    У всех лиц с тяжелым течением ВИЧ или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ)

    АРТ рекомендуется начинать независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4:

    -при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл, но не ранее 2-х недель от начала противотуберкулезного лечения)

    -Коинфекции ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени

    -Партнеры с ВИЧ в серодискордантных парах (для снижения риска передачи ВИЧ) с учетом желания и готовности принимать АРТ с соблюдением приверженности.

    Дети в

    возрасте

    ≥5 лет

    АРТ следует начинать, если количество CD4 ≤500 клеток/мм3 при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.

    Необходимо проведениеАРТ в приоритетном порядке у всех детей старше 5 лет, если количество CD4 ≤350клеток/мм³.

    -Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех детей с тяжелым течением или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ).

    АРТ следует начинать независимо от количества клеток CD4

    -При клинических стадиях 3 или 4 по классификации ВОЗ

    -при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл, но не ранее 2-х недель от начала противотуберкулезного лечения)

    Дети в

    возрасте

    1–5 лет

    АРТ следует начинать у всех независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества CD4 клеток

    Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех детей живущих с ВИЧ:

    в возрасте 1–5 лет или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.

    Младенцы

    <1 года

    АРТ следует начинать у всех детей грудного возраста независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества CD4 клеток

    АРТ первого ряда для взрослых (включая беременных и кормящих грудью женщин и лиц с коинфекцией ТБ и ВГВ)

    Предпочтительные схемы

    TDF + 3TC (или FTC) + EFV

    Альтернативные схемы

    AZT + 3TC + EFV (или NVP)

    TDF + 3TC (или FTC) + NVP

    Особые обстоятельства

    Схемы, содержащие ABC и усиленные ИП

    Особыми обстоятельствами могут быть ситуации, в которых предпочтительные или альтернативные схемы могут оказаться недоступными или неподходящими из-за значительных токсических проявлений, предполагаемых лекарственных взаимодействий, проблем с закупками и организацией поставок препаратов или по другим причинам.

    2.2. АРТ при ко-инфекции ТБ/ВИЧ

    Если у пациента с ВИЧ/ТБ уровень CD4клеток<100кл/мкл по мере возможности, но не ранее 2-х недель от начала противотуберкулезного лечения необходимо начать АРТ.

    При уровне CD4 клеток > 100 кл/мкл у пациентов с ВИЧ/ТБ, АРТ можно отложить до 8-12й недели после начала противотуберкулезного лечения, особенно если имеются затруднения, связанные с взаимодействием препаратов, приверженностью илитоксическими эффектами противотуберкулезных препаратов.

    Необходимо помнить о том, что ответом на АРТ, начатую слишком рано и при низком уровне CD4, может быть ВСВИ. Следует рассмотреть вопрос о применении кортикостероидов для лечения симптоматического лечения ВСВИ, определяя дозировку и продолжительность в зависимости от реакции на лечение.

    Таблица №3

    Рекомендуемое время начала АРТ при коинфекции ТБ/ВИЧ, в зависимости от CD4 (кл/мкл)

    Уровень CD4 (кл/мкл)

    Когда начинать АРТ

    CD4 100 кл/мкл

    Как можно скорее; но не ранее 2-х недель от начала противотуберкулезного лечения.

    CD4 100-350 кл/мкл

    Можно подождать до окончания 2 месяцев лечения ТБ, особенно если имеются проблемы с взаимодействием препаратов, с приверженностью или с токсическими эффектами.

    CD4 350 кл/мкл

    По усмотрению врача.

    При наличии туберкулезного менингита у ЛЖВ, АРТ следует начинать после 8 недель терапии ТБ, независимо от числа лимфоцитов CD4 и лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

    Всем ЛЖВ, больным МЛУ-ТБ, АРТ необходимо начинать как можно раньше (в течение первых восьми недель), независимо от числа лимфоцитов CD4

    Одновременное применение противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов

    ННИОТ:

    Ифаверенз и рифампицин: без изменения дозы ифаверенз по 600 мг раз в день (если вес < 60кг); рифампицин в стандартной дозе.

    Ифаверенз и рифабутин: ифаверенз в стандартной дозе, дозу рифабутина повысить до 450 мг/день.

    Невирапин: не рекомендуется.

    ИП:

    Ингибиторы протеаз и рифампицин: не рекомендуются.

    Ингибиторы протеаз и рифабутин: рифабутин 150 мг x 3 раза в неделю с ATV/r, LPV/r;

    Ингибиторы протеаз в стандартной дозе; регулярно проверять печеночные ферменты и, по возможности, проводить терапевтический мониторинг препаратов класса ИП.

    Если выяснилось, что принимаемые пациентом сочетание АРВ и противотуберкулезных препаратов не рекомендуется, то следует проконсультироваться со специалистом по лечению ВИЧ.

    Если в схему лечения входит ННИОТ и/или ИП, то необходимо проводить терапевтический мониторинг этих препаратов.

    Рекомендуемая комбинация АРВ-препаратов для первого ряда пациентам, получающим противотуберкулезное лечение

    Среди рекомендуемых схем для пациентов, ранее не получавших АРВ-препараты, предпочтение следует отдавать TDF/FTC /EFV.

    Альтернативные схемы:

    Рекомендуется ИП + TDF/FTC, с использованием рифабутина вместо рифампицина.

    Применять с осторожностью:

    Если вирусная нагрузка в плазме крови < 100000 к/мл, то комбинация фиксированных доз AZT/ABC/3TC два раза в день +/- TDF также может быть кратковременной альтернативой до окончания лечения ТБ.

    Необходимо помнить о том, что ответом на АРТ, начатую слишком рано и при низком уровне CD4, может быть ВСВИ. В некоторых случаях надо подумать о применении кортикостероидов для лечения этого синдрома.

    Таблица №4

    Взаимодействия между АРВ препа­ратами и рифампицином/рифабутином

    Взаимодействия АРВ-препаратов с рекомендуемыми коррекциями дозировок АРВ препаратов и противотуберкулезных препаратов для пациентов с ТБ/ВИЧ.

    НИОТ

    AZT, 3TC, TDF, ABC, FTC

    Рифампицин: стандартная дозировка всех препаратов

    Рифабутин: стандартная дозировка всех препаратов

    ИП

    ATV/r*, DRV/r*, LPV/r

    Рифампицин: не рекомендуется.

    Регулярно прове­рять печеночные ферменты и, по возможности, проводить терапевтический мониторинг ИП.

    Рифабутин: дозировка 150 мгд 3 раза в неделю. ИП в стандартной дозиров­ке.

    ННИОТ

    EFV

    Рифампицин: Коррекция дозировки не требуется.

    EFV: стандартная дозировка;

    Рекомендуется провести терапевтический мониторинг АРВ-препаратов через 22 недели.

    Рифабутин: 450 мг в день EFV:стан­дартная дозировка

    NVP

    Не рекомендуется ни рифампицин,

    ни рифабутин.

    2.3. АРТ при хронических заболеваниях печени

    Клиническая оценка поражения печени

    При наличии клинических признаков хронического гепатита В проводится оценка активности хронического процесса в печени в соответствии с данными биохимических показателей и УЗИ (по возможности проводится допплерография).

    При наличии клинических признаков цирроза печени проводится оценка его тяжести в соответствии с классификацией Чайлда-Пью.

    Таблица №5

    Классификация Чайлда-Пью

    Клинические и биохимические параметры

    Баллы

    1

    2

    3

    Билирубин

    <2 мг/дл

    (<34 мкмоль/л)

    2–3 мг/дл

    (34–50 мкмоль/л)

    >3 мг/дл

    (>50 мкмоль/л)

    Альбумин

    >3,5 г/дл

    2,8–3,5 г/дл

    <2,8 г/дл

    Асцит

    Отсутствует

    Умеренный

    Тяжелый/рефрактерный

    Энцефалопатия

    Отсутствует

    Умеренная

    (стадия I–I)

    Тяжелая

    (стадия III–IV)

    Протромбиновое время

    >60%

    40–60%

    <40%

    По сумме баллов проводится оценка:

    · класс A (5–6 баллов) > компенсированный цирроз;

    · класс B (7–9 баллов) > компенсированный цирроз;

    · класс C (10–15 баллов) > декомпенсированный цирроз.

    Раннее начало АРТ необходимо для пациентов, ко-инфицированных гепатитом B и/или C, так как снижается развитие фиброза печени при ВСВИ и подавлении ВН ВИЧ.

    Также необходимо начинать АРТ со схемой на основе тенафовира всем ЛЖВ с ВГB с количеством клеток CD4 < 500 кл/мкл, независимо от состояния ВГB.

    Цель: предотвратить переход в более активную фазу ВГB вследствие иммунной супрессии.

    АРТ для пациентов с хроническим ВГC рекомендуется начинать, когда количество клеток CD4 также ниже уровня 500 кл/мкл.

    Для пациентов, ко-инфицированных ВИЧ/ВГB, следует избегать прекращения АРТ по схемам, содержащим эффективные против ВГB препараты, поскольку высок риск резких обострений гепатита и декомпенсации вследствие реактивации вируса ВГB.

    Пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ и клиническими проявлениями цирроза печени.

    • Компенсированный цирроз не является противопоказанием к лечению ВГВ. ИНФ противопоказан пациентам с декомпенсированным заболеванием печени в связи с плохой переносимостью.
    • У пациентов с циррозом необходимо каждые 6 месяцев проводить УЗИ печени для раннего выявления ГЦК. Также эти пациенты должны обследоваться на варикозное расширение вен пищевода при первичной постановке диагноза и ежегодно в дальнейшем.
    • Может потребоваться коррекция дозы АРВ препаратов, метаболизирующихся в печени. Схемы с ИП требуют тщательного мониторинга.

    При терминальной стадии заболевания печени у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, что и у не инфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.

    • У пациентов с циррозом подсчитывается среднее арифметическое уровня мочевины и клиренса креатинина каждые 6 месяцев, при необходимости - чаще.

    Пациенты с циррозом печени и низким уровнем CD4 требуют тщательного наблюдения в первые месяцы после начала АРТ, с тем чтобы не пропустить возможный ВСВИ и последующую декомпенсацию печени, ввиду резкого повышения печеночных ферментов.

    Таблица №6

    Стандартизованная шкала гепатотоксичности

    Степень гепатотоксичности

    Повышение активности АлАТ и АсАТ относительно верхней границы нормы

    Повышение активности АлАТ и АсАТ от исходного уровня

    1

    1,25–2,5 раза

    1,25–2,5 раза

    2

    2,6–5,0 раза

    2,6–3,5 раза

    3

    5,1–10,0 раза

    3,6–5,0 раза

    4

    >10,0 раз

    >5,0 раз

    Лечение хронического вирусного гепатита C рекомендуется вслучае, если он выявлен на ранней стадии ВИЧ-инфекции (допоказаний к началуАРТ). Для пациентов с CD4 < 500 кл/мкл, рекомендуется начинатьАРТ, чтобы повысить эффект лечения ВГC.Однако если ко-инфицированный пациент имеет серьезный иммунодефицит (уровень CD4 < 350 кл/мкл), то уровень CD4должен быть повышен с помощью АРТ, до начала лечения ВГC.

    Вакцинация

    Вакцинация против гепатита B предлагается всем ЛЖВ, негативным по HBsAg и антителам к HBsAg.

    Ответ на вакцинацию против гепатита В зависит от числа лимфоцитов CD4; если оно ниже 200 клеток/мкл, вакцинация бывает эффективной в 25% случаев. При наличии показаний к АРТ ее надо начинать до вакцинации против гепатита В.

    Вакцинация проводятся в соответствии с действующим приказом МЗ по вакцинации ЛЖВ.

    Таблица№ 7

    Модификация доз антиретровирусных препаратов при нарушениях функции печени

    НИОТ

    ABC

    Классификация по Чайлд-Пью 5-6: 200 мг 2 раза в день (использовать раствор для перорального приема)

    Классификация по Чайлд-Пью > 6: Противопоказано

    FTC

    Без коррекции дозировки

    3TC

    Без коррекции дозировки

    TDF

    Без коррекции дозировки

    FTC + TDF

    Без коррекции дозировки

    AZT

    Уменьшить дозу на 50%, или вдвое увеличить интервалы между приемами, если классификация по Чайлд-Пью > 9

    ННИОТ

    EFV

    Никаких изменений дозировки; для пациентов с нарушениями функции печени применять с осторожностью.

    EFV + FTC + TDF

    NVP

    Классификация по Чайлд-Пью > 6: противопоказано

    ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ

    ATV*

    Классификация по Чайлд-Пью 7-9: 300 мг 1 раз в день

    Классификация по Чайлд-Пью > 9: не рекоменду­ется

    Для пациентов с нарушениями функции печени (классификация по Чайлд-Пью > 7) бустирование

    ритонавиром не рекомендуется

    DRV*

    Легкое или умеренное нарушение функции печени: без коррекции дозировки

    Тяжелое нарушение функции печени: не рекомен­дуется

    LPV/r

    Без рекомендаций по дозировке; для пациентов с нарушениями функции печени применять с осто­рожностью.

    Ингибитор CCR5

    MVC*

    Без рекомендаций по дозировке. Для пациентов с нарушениями функции печени концентрации, вероятно, увеличатся

    ИНГИБИТОРЫ ИНТЕГРАЗЫ

    RAL*

    Без коррекции дозировки




















    2.4. Начало АРТЛЖВс анемией и гранулоцитопенией

    Наличие анемии и/или гранулоцитопении является ограничением для назначения зидовудина. Этим пациентам вместо зидовудина следует назначить тенафовир, а при уровне гемоглобина менее 80 г/л – абакавир или тенафовир. Вторым препаратом в нуклеозидной основе схемы АРВТ остается ламивудин. Приоритетным третьим препаратом является эфавиренз.

    2.5. АРТу ЛЖВ с заболеваниями почек

    Выведение лекарственных средств почками из организма зависит от скорости клубочковой фильтрации, которые оценивают по величине клиренса креатинина. При снижении величины клиренса креатинина, уменьшают разовую дозу лекарственного средства, или увеличивают интервалы между назначениями.

    У пациентов с патологией почек можно использовать предпочтительные схемы АРТ. Препараты из групп ИП (кроме индинавира) и ННИОТ практически полностью выводятся печенью, поэтому при наличии почечной недостаточности у пациента необходимо корректировать суточную дозу только препаратов группы НИОТ.

    Клиренс креатинина можно оценить по его концентрации в плазме крови:

    Для мужчин:

    Клиренс креатинина = (140 — возраст, лет) × (масса тела, кг)

    0,8 (креатинин сыворотки, ммоль/л)

    Для женщин:

    Клиренс креатинина = (140 — возраст, лет) × (масса тела, кг) × 0,85.

    0,8 (креатинин сыворотки, ммоль/л)

    В зависимости от выраженности изменения клиренса креатинина судят о сохранности функции почек:

    · >80 мл/мин — нормальная функция;

    · 50—80 мл/мин — умеренная почечная недостаточность. Подобные изменения могут наблюдаться у пожилых больных без заболеваний почек;

    · 10—50 мл/мин — выраженная почечная недостаточность;

    · <10 мл/мин — терминальная стадия почечнойнедостаточности.

    2.6. АРТ у беременных и кормящих грудью женщин

    Пожизненная АРТ назначается для женщин, отвечающих критериям назначения лечения (с учетом количества CD4 ≤500 клеток/мм3 или наличия клинической стадии развития заболевания 3 или 4 по классификации ВОЗ). Профилактическое лечение АРВ-препаратами в целях ППМР женщин живущих с ВИЧ, назначается при отсутствии критериев для проведения лечения.

    Профилактический курс лечения АРВ препаратами беременных женщин живущих с ВИЧ, рекомендовано начинать уже с 14 й недели гестации и в течение всего периода грудного вскармливания, если искусственное вскармливание невозможно по каким либо причинам.

    Таблица№8

    Варианты программной деятельности в связи с АРТ для ППМР

    Вариант

    национальной

    программы

    ППМР

    Беременные и кормящие грудью

    женщины с ВИЧ

    Младенец рожденный от матери зараженной ВИЧ

    На естественном вскармливании

    На искусственном вскармливании

    Назначение

    пожизненной АРТ только

    беременным

    и кормящим

    грудью

    женщинам,

    отвечающим

    критериям

    получения

    такого

    лечения

    (“Вариант B”)

    Начало и продолжение АРТ после родов и прекращения грудного вскармливания

    6-недельный курспрофи-лактическоголечения младенца с введением NVP

    1 раз в день

    Трехкомпонентная АРВ-профилактика

    Внутрь (сиропы) в первые 4 часа жизни:

    - Зидовудин 50 мг/5мл в дозе 4 мг/кг (разовая) каждые 12 часов +

    - Ламивудин 10 мг/мл в дозе 2 мг/кг (разовая) каждые 12 часов в течение 4 недель +

    - Невирапин 50 мг/5мл (2 мг/кг (разовая) каждые 24 часа в течение первой недели и (2 мг/кг (разовая) каждые 12 часов в течение второй недели, после чего Невирапин отменить)

    Отвечающие

    критериям

    леченияa

    Не отвечающие

    критериям

    леченияa

    Начало АРТ и ее продолжение после родов и прекращения

    грудного

    вскармливания (примечание b)

    Начало АРТ

    и ее отмена

    после родов и прекращения

    грудного

    вскармливания (примечание -bc)

    А) Количество CD4≤500 клеток/мм3 или клиническая стадия заболевания 3 или 4 на период начала АРТ или в соответствии с национальным руководством.

    b) Больные, у которых, судя по клиническим или лабораторным критериям, отмечается неудача лечения во время беременности или грудного вскармливания, подлежат обследованию по поводу назначения терапии второго ряда.

    c) В случае грудного вскармливания, АРТ женщине следует отменить по истечении одной недели после завершения кормления грудью. В случае альтернативного вскармливания, АРТ ей следует отменить после родов.

    III. ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН ЖИВУЩИХ С ВИЧ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

    До выписки из родильного комплекса, необходимо проведение консультирования по методам вскармливания ребенка и контрацепции у всех женщин с ВИЧ.

    3.1. Консультирование по вскармливанию новорожденного

    Несмотря на АРВ-профилактику ПМР, у ребенка сохраняется значительный риск заражения ВИЧ-инфекцией при грудном вскармливании. Согласно исследованиям, передача ВИЧ при грудном вскармливании составляет у детей из группы риска 14%. ВОЗ рекомендует женщинам живущим с ВИЧ,полностью отказаться от кормления грудью, если искусственное вскармливание отвечает следующим требованиям: оно должно быть приемлемо, осуществимо, финансово доступно, стабильно и безопасно. В остальных случаях, в течение первых месяцев жизни рекомендуется кормить ребенка исключительно грудью, а затем, как только появится возможность перейти на искусственное вскармливание. Имеются данные о том, что при исключительно грудном вскармливании в первые три месяца после рождения риск передачи ВИЧ меньше, чем при смешанном вскармливании, поэтому использовать последнее противопаказано.

    При искусственном вскармливании ребенка не следует прикладывать груди, и объяснить, как правильно готовить и давать ребенку молочную смесь. В течение двух недель после родов (патронажные сестры и социальные работники должны посетить мать и ребенка) женщина должна прийти на прием в детскую поликлинику для того, чтобы можно было проверить, правильно ли она кормит ребенка, и помочь устранить возможные проблемы.

    Ведение новорожденных в родильном комплексе

    · Сразу после рождения при необходимости, не травмируя слизистые, отсосать околоплодную жидкость и слизь из верхних дыхательных путей.

    · Ребёнка следует тщательно обмыть и осторожно просушить кожу, после чего выложить на живот матери, но не прикладывать к груди .

    · Начало профилактики в течение первых 4 часов после рождения.

    · В 1 сутки жизни прививка от гепатита В.

    · В 1-2 сутки жизни контроль общего анализа крови.

    · Вакцинация БЦЖ согласно СанПИНу 2005 проводится на 3-5 сутки после рождения в родильном доме

    3.2. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных

    У детей младше 18 месяцев, в том числе новорожденных, золотым стандартом диагностики ВИЧ-инфекции является молекулярно-генетический метод определения ДНК ВИЧ (ПЦР ДНК ВИЧ).

    Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев, рожденных матерями живущими с ВИЧ, находящихся на искусственном вскармливании.

    Вероятность выявления ВИЧ-инфекции с помощью метода ПЦР ДНК ВИЧ повышается с возрастом:

    · чувствительность метода через 48 ч после рождения составляет - 38 %;

    · к концу 2-ой недели жизни (14-15 день) чувствительность метода составляет 95%-98%.

    · к 3-му месяцу жизни чувствительность метода достигает практически 100%.

    Положительный результат ПЦР ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка позволяет предположить внутриутробное заражение ребенка. Показанием к постановке ПЦР ДНК в первые 48 часов жизни может быть наличие симптомов ВИЧ-инфекции при рождении.

    Если в первые 48 часов жизни ребенка обследование методом ПЦР ДНК ВИЧ дает отрицательный результат, а в дальнейшем - положительный, считается, что заражение ребенка произошло во время родов.

    К возрасту 3-х месяцев жизни методом ПЦР ДНК ВИЧ можно определить ВИЧ- статус у всех детей, рожденных матерями живущими с ВИЧи не получающих грудное вскармливание.

    Для определения ВИЧ статуса у ребенка, рожденного женщиной живущей с ВИЧ, методом ПЦР ДНК ВИЧ не используется пуповинная кровь!

    · Первое исследование методом ПЦР ДНК ВИЧ следует провести у ребенка в возрасте от одного до двух месяцев. Однократные положительные и/или отрицательные результаты ПЦР ДНК ВИЧ требуют подтверждения.

    · Подтверждение положительного результата теста ПЦР ДНК ВИЧ проводится этим же методом в отдельно взятом образце крови как можно раньше (лучше в течение 5-7 дней после получения первого результата) и, желательно, в той же лаборатории.

    · Два положительных результата ПЦР ДНК ВИЧ свидетельствует о том, что ребенок заражен ВИЧ и требует немедленного клинического обследования для выбора оптимальной тактики дальнейшего ведения

    · Два отрицательных результата ПЦР ДНК ВИЧ позволяют считать ребенка не зараженным, при условии отсутствия грудного вскармливания.

    · Параллельно с обследованием ребенка на ВИЧ-инфекцию необходимо провести консультирование с теми, кто ухаживает за ним, объяснить результаты тестирования и необходимость дополнительного исследования для окончательного уточнения ВИЧ-статуса ребенка.

    Диагностика у младенцев, находящихся на грудном вскармливании

    · В соответствии с рекомендациями Европейского бюро ВОЗ, младенцы, рожденные матерями с ВИЧ не должны получать грудное вскармливание.

    · Если возможностей для искусственного вскармливания нет, и ребенок получает грудное вскармливание, вирусологическое исследование можно провести в любое время. Если результат отрицательный, повторное тестирование, подтверждающее, что ребенок не заражен ВИЧ, нужно провести не ранее чем через 6 недель после полного прекращения кормления грудью.

    Иммунизация

    Всех детей, подвергавшихся воздействию ВИЧ внутриутробно и не имеющих симптомов ВИЧ-инфекции, необходимо вакцинировать против ТБ (вакцина БЦЖ) в родильном комплексе по тому же графику, как и других новорожденных (согласно СанПИН 2005).

    Другие прививки проводят в соответствии с национальной программой иммунизации.

    IV. ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 18 МЕСЯЦЕВ И СТАРШЕ

    К возрасту 18 месяцев большинство детей, рожденных матерями с ВИЧ, но не заразившихся ВИЧ, утрачивают материнские антитела к ВИЧ. Обнаружение антител к ВИЧ у ребенка старше 18 месяцев указывает на то, что ребенок заражен ВИЧ инфицирован (специфичность 96%)

    4.1 Показания к обследованию ребенка на ВИЧ-инфекцию.

    Клинические показания к обследованию ребенка на ВИЧ-инфекцию

    · Высокоспецифические симптомы и синдромы для ВИЧ-инфекции:

    o Пневмоцистная пневмония

    o Кандидоз пищевода

    o Внелегочный криптококкоз

    o Инвазивные варианты сальмонеллеза

    o Лимфоидные интерстициальные пневмонии

    o Несколько одновременно развившихся очагов опоясывающего лишая

    o Саркома Капоши

    o Лимфома

    o Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

    · Специфические симптомы и синдромы для ВИЧ-инфекции:

    o Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции

    o Персистирующий или рецидивирующий кандидоз ротовой полости

    o Рецидивирующее двустороннее болезненное увеличение слюнных желез (паротит)

    o Гепатоспленомегалия различной степени выраженности

    o Персистирующая или рецидивирующая лихорадка неясного генеза

    o Неврологические дисфункции (задержка психомоторного развития, синдром двигательных нарушений, задержка формирования или утрата когнитивных функций)

    o Опоясывающий лишай с локализацией в одном дерматоме

    o Персистирующий дерматит, неподдающийся стандартной терапии

    · Часто встречающиеся симптомы и синдромы при ВИЧ-инфекции

    o Хронический или рецидивирующий средний отит

    o Персистирующая или рецидивирующая диарея

    o Тяжелая пневмония

    o Туберкулез

    o Бронхоэктазы

    o Задержка темпов физического развития

    o Нарушение поведения и развитие психических расстройств

    Эпидемиологические показания к обследованию ребенка на ВИЧ-инфекцию.

    • Реципиенты крови и ее компонентов
    • Дети, получавшие парентеральные методы лечения в условиях детского стационара
    • Дети- потребители инъекционных наркотиков
    • Жертвы сексуального насилия
    • Дети, предоставляющие услуги коммерческого секса
    • Дети, находящиеся на грудном вскармливании, у матерей которых выявлена

    ВИЧ-инфекция

    • Дети в возрасте до 10 лет, у родителей, которых выявлена ВИЧ-инфекция
    •  Дети, матери которых не были обследованы на ВИЧ во время беременности или родов

    Уточнение ВИЧ-статуса у ребенка, рожденного женщиной живущей с ВИЧ, проводится в следующих случаях:

    • Если ребенок не был обследован сразу после рождения;
    • При наличии одного или больше положительных результатов исследования крови на антитела к ВИЧ в возрасте до 18 месяцев;
    • При наличии одного отрицательного результата исследования крови на антитела к ВИЧ в возрасте до 18 месяцев;
    • При наличии одного отрицательного и/или положительного результатов исследования крови методом ПЦР ДНК ВИЧ.

    Окончательное исключение диагноза ВИЧ-инфекции и снятие ребенка, рожденного женщиной живущей с ВИЧ, с диспансерного учета как ВИЧ-негативного проводится на основании:

    • ·двухкратного отрицательного результата исследования образца венозной крови у ребенка до 18 месяцев, при отсутствии грудного вскармливания последние 6 месяцев, гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции

    или

    • однократного отрицательного результата исследования образца венозной крови у ребенка после 18 месяцев, при отсутствии грудного вскармливания последние 6 месяцев, гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

    V. ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ ЖИВУЩИХ С ВИЧ

    5.1. Клинические и лабораторные исследования у детей живущих с ВИЧ

    Каждый ребенок с диагностированной ВИЧ-инфекцией должен пройти клиническое и лабораторное обследование для определения клинической стадии инфекции, степени иммунодефицита и показаний к АРТ, а также выявления сопутствующих заболеваний или состояний, требующих внимания. Кроме того, при первичном обследовании решают вопрос о профилактическом назначении котримоксазола (ТМП/СМК); этот момент также удобен для начала консультирования и поддержки ребенка, родителей и других, ухаживающих за ребенком, лиц.

    При клиническом и лабораторном обследовании ребенка живущего с ВИЧ/СПИДом необходимо:

    · оценить текущие симптомы, чтобы определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции выявить контакты и оценить риск ко-инфекции (туберкулез, гепатиты B и C);

    · выявить сопутствующие заболевания и выяснить, какие препараты используются для их лечения;

    · собрать анамнез, касающийся приема АРВ-препаратов, включая АРВ-препараты для профилактики ПМР;

    · антропометрические данные: вес, рост, окружность головы;

    · оценка состояния питания, включая:

    - вид и количество пищи, получаемой ребенком;

    - аппетит, длительность кормлений;

    - проблемы при кормлении;

    - кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка.

    · социальные условия:

    · общие санитарные условия, наличие безопасной воды и надежного холодильника для хранения лекарств;

    · кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;

    · психологическое состояние ребенка и, ухаживающих за ним, лиц; оценка умственного развития ребенка.

    Таблица№ 9

    Cхема клинико-лабораторной оценки состояния здоровья детей живущих с ВИЧ в возрасте до 1 года

    Контроль параметровфизическогоразвития (масса, длинатела, окружностьголовы и груднойклетки)

    До 6 месяцев – 1 раз в месяц

    6 – 12 месяцев – 1 раз в 3 месяца

    Контроль приобретенныхнавыковребенка (проводится при участии ВОП, невропатолога)

    1 раз в месяц

    Нейросонография

    Однократно до 6-месяцев, чаще по показаниям

    УЗИ брюшнойполости

    Однократно до 6-месяцев, чаще по показаниям

    Рентгенографиягруднойклетки

    По показаниям

    Электроэнцефалография

    Детям, у которыхимелиместоэпизод(ы) судорог – 1 раз в год, чаще – по рекомендации невропатолога

    Осмотрглазного дна

    1 раз в год, чаще - по показаниям

    ЭКГ

    По показаниям

    Эхо КГ

    По показаниям

    Общийанализ крови

    1 раз в 3-6 месяцев, чаще - по показаниям

    Общийанализ мочи

    1 раз в 6 месяцев;

    при применении ТМП/СМК в профилактическойдозе – 1 раз в 3 месяца;

    при примененииі ТМП/СМК в лечебнойдозе – каждые 5-7 дней

    Биохимическоеисследование крови

    (АЛТ, АСТ, общийбелок и егофракции, лактат, амилаза)

    1 раз в 6 месяцев, чаще - по показаниям

    Копрограмма

    1 раз в 6 месяцев, чаще - по показаниям

    Консультацииузкихспециалистов (кардиолог, фтизиатр, онколог, др..)

    По показаниям

    Внутрикожныйтуберкулиновый тест

    Каждые 6 месяцев, внеплана – по направлениюфтизиатра

    Маркерывирусныхгепатитов, ЦМВ, ВПГ, вирус Эпштейна- Барр

    Однократно до года

    Таблица№10

    Схема клинико-лабораторной оценки состояния здоровья детей живущих с ВИЧ в возрасте старше 1 года

    Контроль параметров физического развития (масса, длинатела, окружность головы и грудной клетки)

    1 – 5 лет – 1 раз в 3 месяца

    6 – 14 лет – 1 раз в 6 месяцев

    Контроль приобретенных навыков

    (проводится при участии ВОП, невропатолога)

    1 раз в месяц

    Рентгенография грудной клетки

    1 раз в год, чаще – по показаниям

    Осмотрглазного дна

    1 раз в год, чаще - по показаниям

    ЭКГ

    1 раз в год

    Эхо-КГ

    1 раз 2-3 года

    Функциональная оценка дыханияя, велоэргометрия

    1 раз в 2-3 годаили по показаниям

    Общий анализ крови

    1раз в 6 месяцев, чаще - по показаниям

    Общий анализ мочи

    1 раз в 6 месяцев;

    при применении ТМП/СМК в профилактической дозе – 1 раз в 3 месяца;

    при применении ТМП/СМК в лечебной дозе – каждые 5-7 дней

    Биохимическое исследование крови

    (АЛТ, АСТ, общийбелок, белковыефракции, лактат, амилаза)

    1 раз в 6 месяцев, чаще - по показаниям

    Копрограмма

    1 раз в 6 месяцев, чаще - по показаниям

    Консультации специалистов (кардиолог, фтизиатр, онколог, др..)

    По показаниям

    Внутрикожный туберкулиновый тест

    Каждые 6 месяцев

    Маркеры вирусных гепатитов, ЦМВ, ВПГ, вирус Эпштейна- Барр

    Однократно в течении года

    С целью лабораторного мониторинга течения ВИЧ-инфекции у ребенка 1 раз в 3 – 4 месяца следует определять иммунный статус – количество лимфоцитов CD4. У детей до 5 лет большую диагностическую ценность имеет процентное содержание CD4 клеток. У детей старше 5 лет пользуются абсолютным количеством CD4. Стандартный метод для определения иммунного статуса – проточная цитофлуориметрия. Для обеспечения качества исследования следует соблюдать правила преданалитического этапа.

    5.2. Мониторинг физического развития у детей живущих с ВИЧ

    Клинико-лабораторное обследование ребенка с ВИЧ не зависимо от возраста, включает мониторинг параметров физического развития (массы тела и роста).Так как, отставание в росте и массе тела являются типичными проявлениям ипрогрессирования ВИЧ-инфекции, показатели физического развитияследует регулярно фиксировать в центильных диаграммах.

    Рисунок 2

    Показатели «Отношение роста/длины тела к возрасту. Мальчики (от 0 до 5 лет)»

    +рисунок 2.PNG

    Показатели «Отношение роста/длины тела к возрасту. Девочки (от 0 до 5 лет)»

    Рисунок 2 (2).PNG

    Показатели «Отношение массы тела к возрасту. Мальчики (от 0 до 5 лет)»

    Рисунок 2 (3).PNG

    Показатели «Отношение массы тела к возрасту. Девочки (от 0 до 5 лет)»

    Рисунок 2 (4).PNG

    5.3. Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком

    Строгое соблюдение режима АРТ — залог успешного лечения. От этого зависят вирусологические и клинические результаты лечения. Родителей ребенка и других ухаживающих за ним лиц перед началом АРТ нужно проконсультировать по ряду вопросов.

    Основная цель консультирования - убедить родителей или ухаживающих за ребенком лиц, что АРТ- это единственный эффективный способ увеличения продолжительности и повышения качества жизни ребенка при условии строгого соблюдения режима лечения (наличия приверженности к АРТ).

    Для этого необходимо:

    - завоевать доверие ухаживающего за ребенком лица и поставить взаимоприемлемые цели по предоставлению помощи и уходу;

    - убедить в необходимости лечения и соблюдения режима лечения;

    - выявить психологические проблемы у ухаживающего за ребенком лица, которые могутухудшить приверженность лечению, и помочь их преодолеть;

    - выяснить, кто еще сможет ухаживать за ребенком и помогать соблюдать режим лечения;

    - разъяснить пациенту и ухаживающим лицам, что необходимо принимать 100% доз, что пропуск доз может привести к лекарственной устойчивости, и что даже временное нарушение режима лечения может привести к неэффективности АРВ терапии и необратимым последствиям ;

    - рассказать о возможных побочных эффектах АРВ-препаратов и тактике в случае их появления;

    - подчеркнуть важность регулярного наблюдения и своевременной явки в назначенные сроки;

    - обсудить с ухаживающим лицом психологические и социальные проблемы и дать соответствующие направления, в том числе:

    · в службы социальной и правовой помощи,

    · в группы взаимной поддержки для родителей, других ухаживающих лиц и детей.

    Еще одна важная тема консультирования — правильное питание, включая оптимальное использование доступных продуктов питания, необходимые пищевые добавки, а также питание при обусловленных ВИЧ-инфекцией состояниях, влияющих на аппетит и способность принимать пищу.

    Родители должны знать об основных этапах физического и психического развития детей, следить за тем, соответствует ли развитие ребенка его возрасту и обсуждать это с врачом.

    Необходимо обсудить профилактику оппортунистических инфекций, в том числе медикаментозную профилактику пневмоцистной пневмонии и важность плановой иммунизации .

    VI. АРТ У ДЕТЕЙ

    Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех детей с ВИЧ в возрасте до 1 года или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше.

    АРТ следует начинать у всех детей с ВИЧ в возрасте от пяти лет и старше с количеством клеток CD4 ≤500 клеток/мм3 независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ, но с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.

    Начало проведения АРТ в приоритетном порядке, если количество CD4 ≤350клеток/мм³.

    АРТ следует начинать у всех детей с ВИЧ и тяжелым течением или на поздней стадии заболевания (клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ) независимо от возраста и количества CD4.

    АРТ следует начинать у всех детей в возрасте до 18 месяцев, которым был поставлен предположительный клинический диагноз ВИЧ-инфекции

    Таблица№11

    Показатели к началу АРТ у детей

    Возраст

    Когда следует начинать

    Младенцы (<1 года)

    Следует назначат АРТ всем детям данного возраста

    От 1 года, но менее чем5 лет

    Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 1 до 5 лет с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.

    От 5 лет и старше

    При клинической стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ или количестве CD4 ≤500 клеток/мм3с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и полученияписьменного согласия.

    Начало проведения АРТ в приоритетном порядке, если количество CD4 ≤350клеток/мм³.

    6.1. Схемы АРТ первого ряда

    При назначении ЛЖВАРТ первого ряда, рекомендуется использовать упрощенные, менее токсичные и более удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами. Однократное ежедневное лечение по схеме с включением НИОТ (TDF + FTC или TDF + 3TC) и одного ННИОТ (EFV) принято считать предпочтительными вариантами для взрослых и детей старше десятилет. Для детей моложе трех лет схема на основе ИП представляется предпочтительной, если известен факт перинатального контакта с ННИОТ.

    Таблица№12

    Схемы лечения АРВ-терапии первого ряда для взрослых, беременных и детей

    АРТ первого ряда

    Предпочтительные

    схемы первого ряда

    Альтернативные схемы

    первого ряда

    Взрослые (включая беременных и взрослых с коинфекцией ТБ и ВГВ)

    TDF + 3TC (или FTC) + EFV

    AZT + 3TC + EFV

    AZT + 3TC + NVP

    TDF + 3TC (или FTC) + NVP

    Подростки (от 10 до 18 лет) с весом≥35 кг

    AZT + 3TC + EFV

    AZT + 3TC + NVP

    TDF + 3TC (или FTC) + NVP

    ABC + 3TC + EFV (или NVP)

    Дети от 3 лет, но менее чем 10 лет и подростки с весом<35 кг

    ABC + 3TC + EFV

    ABC + 3TC + NVP

    AZT + 3TC + EFV

    AZT + 3TC + NVP

    Дети в возрасте <3 лет

    ABC + 3TC + NVP

    AZT + 3TC + NVP

    ABC (или AZT) + 3TC + LPV/r

    6.2. АРТ первого ряда для беременных и АРВ препараты для их детей

    Ифаверенз не рекомендуется назначать беременным женщинам и женщинам детородного возраста без надежного способа контрацепции, не получившим ифаверенз ранее.

    Но если применение этого препарата было начато до беременности, то возможно продолжение его использования.

    Дети, рожденные от ВИЧ- позитивных матерей после рождения должны получать профилактическое лечение в течение четырех недель с приемом трёхкомпонентной профилактики.

    Профилактика у грудных детей должна начинаться с рождения или когда воздействие ВИЧ выявлено после родов.

    Таблица№13

    Профилактическое лечение матери и ребенка для разных клинических сценариев

    Сценарий

    АРВ-

    профилактика у

    материa

    АРВ-

    профилактика

    у младенца b

    Продолжительность

    АРВ-профилактики умладенца

    Матери поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в период

    беременности (с),(d)

    Начало АРТ

    у матери

    Трехкомпонентная АРВ-профилактика:

    Внутрь (сиропы) в первые 4 часа жизни:

    - Зидовудин 50 мг/5мл в дозе 4 мг/кг (разовая) каждые 12 часов +

    - Ламивудин 10 мг/мл в дозе 2 мг/кг (разовая) каждые 12 часов в течение 4 недель +

    - Невирапин 50 мг/5мл (2 мг/кг (разовая) каждые 24 часа в течение первой недели и (2 мг/кг (разовая) каждые 12 часов в течение второй недели, после чего Невирапин отменить)

    4 недели

    Матери поставлен диагноз ВИЧ-инфекции во время

    родов или сразу после них, и она планирует кормить

    ребенка грудью

    Начало АРТ

    у матери

    NVP

    6 недель; вероятность

    продления этого срока

    до 12 недель

    Матери поставлен диагноз ВИЧ-инфекции во время

    родов или сразу после них, и она планирует искусственное

    вскармливание

    Направление

    матери в службу

    по оказанию

    помощи при ВИЧ

    для обследования

    и назначения

    лечения

    Трехкомпонентная АРВ-профилактика:

    Внутрь (сиропы) в первые 4 часа жизни:

    - Зидовудин 50 мг/5мл в дозе 4 мг/кг (разовая) каждые 12 часов +

    - Ламивудин 10 мг/мл в дозе 2 мг/кг (разовая) каждые 12 часов в течение 4 недель +

    - Невирапин 50 мг/5мл (2 мг/кг (разовая) каждые 24 часа в течение первой недели и (2 мг/кг (разовая) каждые 12 часов в течение второй недели, после чего Невирапин отменить)

    4 недели

    ВИЧ-инфекция выявлена у матери после родов, но не позже 48 часов, младенец находится на грудном вскармливании

    Рекомендовать перевести ребенка на искусственное вскармливание. Направление

    матери в службу

    по оказанию

    помощи при ВИЧ

    для обследования

    и назначения

    лечения

    Ребенок переведен на искусственное вскармливание + Трехкомпонентная АРВ-профилактика

    на 4 недели

    Ребенок продолжает грудное вскармливание

    Назначение

    6-недельного курса

    лечения Невирапин

    высока вероятность

    продления этого срока

    до 12 недель

    ВИЧ-инфекция выявлена у матери после родов, спустя более 48 часов, младенец находится на грудном вскармливании

    Рекомендовать перевести ребенка на искусственное вскармливание. Направление

    матери в службу

    по оказанию

    помощи при ВИЧ

    для обследования

    и назначения

    лечения

    Ребенок переведен на искусственное вскармливание

    АРВ-профилактика не проводится. Ранняя ПЦР-диагностика.

    Ребенок продолжает грудное вскармливание

    Назначение

    6-недельного курса

    лечения Невирапин

    высока вероятность

    продления этого срока

    до 12 недель

    Мать получает АРТ, но прерывает ее на фоне кормления ребенка грудью (например, по

    причине токсичности

    препаратов, истощения их запасов или отказа

    продолжать лечение)

    Определение Альтернативной схемы АРВ-терапии или решения;

    консультирование по поводу продолжения АРТ без перерыва в лечении

    Невирапин

    До 6 недель после

    возобновления

    АРТ у матери или

    до 1 недели после

    прекращения грудного

    вскармливания

    a) Необходимо определить количество клеток CD4 у матери непосредственно перед началом или вскоре после назначения АРТ; необходимо руководствоваться требованиями действующего национального протокола по лечению ЛЖВ относительно проведения АРТ – должна ли она быть пожизненной или подлежит отмене после исчезновения риска передачи ВИЧ.

    b) Если принимаемый ребенком NVP вызывает токсическую реакцию или же запаса NVP не имеется, то вместо него можно использовать 3TC.

    С) Если мать после рождения ребенка пользуется альтернативным вскармливанием, новорожденному назначается трехкомпонентная профилактика детской формой NVP, 3ТС, AZT четыре недели.

    d) Если известно, что мать начала принимать АРТ менее чем за 4 недели до родов, допускайте вероятность продления периода лечения детской формой NVP до 12 недель, если такие младенцы находятся на грудном вскармливании.

    Таблица№14

    Дозы невирапина при профилактическом лечении детей грудного возраста, находящихся на грудном вскармливании

    Если мать принимает АРТ на всем периоде грудного вскармливания

    Возраст младенца

    Суточная дозировка

    От рождения (a) до 6недель (b)

    Масса тела при рождении 2000−2499 г

    Масса тела при рождении ≥2500 г

    10 мг один раз в день

    15 мг один раз в день

    От 6 недель до 12 недель

    Спустя 6-12 недель прекращается прием Невирапина.

    20 мг один раз в день

    Если мать не принимает АРТ в период грудного вскармливания

    От рождения (a) до 6 недель (b)

    Масса тела при рождении 2000−2499 г

    Масса тела при рождении ≥2500 г

    10 мг один раз в день

    15 мг один раз в день

    От 6 недель до 6 месяцев

    20 мг один раз в день

    От 6 месяцев до 9 месяцев

    30 мг один раз в день

    От 9 месяцев до прекращения грудного вскармливания

    40 мг один раз в день

    a) Младенцам с массой тела при рождении <2000 г следует назначать дозы из расчета мг/кг; предлагаемая начальная доза соответствует 2 мг/кг один раз в день.

    b) Рекомендуемый период – 6 недель

    Для младенцев на грудном вскармливании рекомендована схема приема детской формы NVP в течение шести недель; неизменными остаются рекомендации по ведению младенцев, находящихся на альтернативном вскармливании и подлежащих трехкомпонентной профилактике детской формой NVP, 3ТС, AZT четыре недели.

    Если токсичность детской формы невирапина требует отмены этого препарата или же детской формы невирапина нет в наличии, то вместо нее можно назначить прием детской формы Ламивудина, возможно профилактическое лечения детей грудного возрастаЗидовудином(рекомендуется в тех случаях, когда в рацион питания вводится прикорм, если мать не принимает АРТ в период грудного вскармливания).

    Возраст младенца

    Суточная дозировкаЗидовудина

    От рожденияa до 6 недель

    Масса тела при рождении 2000−2499 г a

    Масса тела при рождении ≥2500 г

    10 мг два раза в день

    15 мг два раза в день

    Младенцам с массой тела <2000 г следует назначать дозы из расчета мг/кг; предлагаемая начальная доза соответствует 2 мг/кг два раза в день.

    6.3. Альтернативные схемы по причине токсичности, непереносимости схем АРТ

    Лечение зидовудином назначается в качестве альтернативного НИОТ для пациентов, страдающих непереносимостью к тенафовиру или не имеющих возможности принимать этот препарат. Для пациентов, страдающих непереносимостью к ифаверенз или не имеющих возможности принимать этот препарат, альтернативным ННИОТ является невирапин.

    Переход на лечение невирапином тех лиц, которые уже проходили курс терапии, и у которых имело место подавление репликации вирусов, не ассоциируется с повышением токсичности даже на фоне восстановления иммунной системы.

    И наконец, альтернативой замены ифаверенза на невирапин будет один из ИП, который является рекомендуемой терапией второго ряда.

    В связи с длительным периодом полувыведения ифаверенза и невирапина, при резком прекращении лечения на основе ННИОТ, возникает риск развития устойчивости к ННИОТ. В отношении пациентов, которые желают или должны прекратить АРТ на основе ифаверенза, по причине токсичности или других состояний, необходимо определить, следует ли использовать «шлейф» из НИОТ для снижения этого риска:

    · если в схеме на основе НИОТ используется тенафовир, такой «шлейф» не требуется;

    · если схема на основе НИОТ включает зидовудин, рекомендуется использовать «шлейф» в течение двух недель (период полувыведения ифаверенза дольше, чем невирапин).

    6.4. АРТ первого ряда для детей в возрасте до трех лет

    Если в анамнезе ребенка нет сведений о неэффективности лечения по схеме на основе ННИОТ и он не подвергался воздействию ННИОТ в перинатальный период, то лечение следует начинать со схемы на основе невирапина. В обратном же случае, если есть сведения о неэффективности лечения по схеме на основе ННИОТ или он подвергался воздействию ННИОТ в перинатальный период, или же невозможно получить данные сведения, то в качестве АРТ первого ряда для ВИЧ-позитивных детей в возрасте до трех лет (36 месяцев) следует использовать схему лечения на основе лопинавира/ритонавира. Если использовать лопинавир/ритонавир не представляется возможным,следует начинать со схемы на основе невирапина.

    В тех случаях, когда осуществляется мониторинг вирусной нагрузки, следует рассмотреть возможность замены лопинавир/ритонавирана ННИОТ после достижения супрессиивиремии.

    Для грудных детей и детей в возрасте до трех лет, зараженных ВИЧ, в качестве варианта лечения, у которых развивается ТБ во время проведения АРТ по схеме, содержащей невирапин или лопинавир/ритонавир, рекомендуется схема ABC+3TC+AZT.

    После окончания курса противотуберкулезного лечения эта схема должна быть отменена, и следует вновь перейти на первоначальную схему.

    Для грудных детей и детей в возрасте до трех лет, инфицированных ВИЧ, в качестве основы из двух НИОТ для схемы АРВ-терапии следует использовать ABC+3TC или AZT + 3TC.

    Таблица№15

    Схемы лечения АРВ-терапии первого ряда для детей в возрасте до трех лет

    Предпочтительные схемы

    ABC+ 3TC или AZT + 3TC + NVP

    Альтернативные схемы

    ABC+ 3TC или AZT + 3TC + LPV/r

    6.5. АРТ первого ряда для детей в возрасте трех лет и старше

    Для ВИЧ- позитивных детей в возрасте трех лет и старше предпочтительным ННИОТ для лечения первого ряда является ифаверенз, а в качестве альтернативного препарата – невирапин.

    Для ВИЧ-позитивных детей в возрасте трех лет и старше, но младше 10 лет (с весом менее 35 кг) основой из двух НИОТ для схемы АРТ должна служить одна из приведенных ниже комбинаций в следующем предпочтительном порядке:

    • ABC + 3TC

    • AZT + 3TC

    Особое примечание: Следует принимать во внимание относительные преимущества абакавирапо сравнению с тенафовиром и зидовудином для детей в возрасте десяти лет и старше. Абакавир может приниматься один раз в сутки. Зидовудин принимается два раза в сутки и может вызывать тяжелую анемию.

    Тенафовир недавно разрешен к применению у детей, и его преимуществом является прием один раз в сутки. Опыт применения тенафовира у детей является ограниченным, и существуют опасения в отношении долгосрочных последствий, связанных с токсическим воздействием на кости (остеопароз).

    Для ВИЧ-позитивных детей и подростков от 10 до 18 лет включительно, весящих 35 кг или более, основа из двух НИОТ для схемы АРТ должна соответствовать схемам, применяемым для взрослых, являясь одной из приведенных ниже комбинаций в следующем предпочтительном порядке:

    • TDF + 3TC (или FTC)

    • AZT + 3TC

    • ABC + 3TC

    При особых обстоятельствах допускается использование абакавираили усиленных ИП.

    Таблица№16

    Схемы АРТ первого ряда для детей ≤ 18 лет

    Дети в возрасте от 3 до менее 10 лет с весом <35 кг

    Детив возрасте от 10 до 18 летс весом ≥35 кг

    Предпочтительная

    Схема

    ABC + 3TC + EFV

    TDF + 3TC (или FTC)+EFV

    Альтернативные схемы

    ABC + 3TC + NVP

    AZT + 3TC + EFV

    AZT + 3TC + NVP

    AZT + 3TC + EFV

    AZT + 3TC + NVP

    TDF + 3TC (или FTC) + NVP

    ABC + 3TC + EFV

    ABC + 3TC + NVP

    Включение тенафовира в первоначальные схемы АРТ для детей с ко-инфекцией ВГВ создает потенциальные преимущества с точки зрения уменьшения вероятности селекции устойчивых к ламивудину штаммов ВИЧ, которые могут ограничить возможности выбора вариантов лечения ВГВ в будущем.

    6.6. Комбинированное лечение ТБ и ВИЧ-инфекции у детей

    ТБ является одной из наиболее распространенных оппортунистических инфекций среди детей с ВИЧ.

    Таким образом, важное значение имеет выбор схем, совместимых с противотуберкулезной терапией. Взаимодействие между рифампицином и лопинавир/ритонавиром или невирапином означает, что комбинированное лечение детей в возрасте до трех лет является сложной задачей, однако имеется эффективная трехкомпонентная нуклеозидная схема лечения (AZT+3TC+ABC), которая представляет собой приемлемый вариант для детей, которые нуждаются в противотуберкулезной терапии, уже получая АРТ.

    Таблица №17

    Схемы АРТ для детей, которым показано лечение ТБ

    Рекомендуемые схемы для детей, приступающих к

    АРТ на фоне лечения ТБ a b

    До 3 лет

    2НИОТ+NVP

    или

    AZT+3TC+ABC

    С 3 лет и старше

    2НИОТ+ EFV

    или

    AZT+3TC+ABC

    Рекомендуемая схема для детей грудного и более старшего возраста,

    приступающих к лечению ТБ на фоне получения АРТ

    Ребенок,

    пролечиваемый

    по стандартной

    схеме 2 НИОТ + EFV/NVP)

    До 3 лет

    Продолжение приема NVP таким образом, чтобы доза

    соответствовала 200 мг/м2

    или

    AZT + 3TC + ABC

    3 года и

    старше

    Если ребенок уже получает EFV, то следует продолжать ту же схему

    Если ребенок получает NVP, то следует перейти на EFV

    ИлиAZT + 3TC + ABC

    Рекомендуемая схема для детей грудного и более старшего возраста, приступающих к

    лечению ТБ на фоне получения АРТ

    Ребенок,

    пролечиваемый

    по стандартной

    схеме на основе

    ИП (два НИОТ +

    LPV/r)

    До 3 лет

    AZT + 3TC + ABC

    или

    Возможно продолжать прием LPV/r с удвоением суточной дозы LPV/r для достижения полной терапевтической дозы

    3 года и

    старше

    Если в анамнезе ребенка нет сведений о неэффективности лечения по схеме на основе ННИОТ:

    То следует произвести замену на EFV

    или

    AZT + 3TC + ABC

    или

    Следует продолжать прием LPV/r с удвоением суточной дозы LPV/r для достижения полной терапевтической дозы

    Если в анамнезе ребенка имеются сведения о

    неэффективности лечения по схеме на основе ННИОТ:

    AZT + 3TC + ABC

    или

    Возможно продолжать прием LPV/r с удвоением суточной дозы LPV/r для достижения полной терапевтической дозы

    Следует предусмотреть возможность консультирования с экспертами для составления схемы лечения препаратами второго ряда

    Тройную комбинацию НИОТ рекомендуется назначать только на период противотуберкулезного лечения; соответствующую возрасту схему на основе ИП или ННИОТ следует возобновить по мере завершения курса лечения на основе рифампицина. Эту схему следует считать предпочтительным вариантом для детей моложе трех лет, пролечиваемых на момент начала лечения ТБ по схеме на основе лопинавир/ритонавира. Тройную терапию НИОТ следует также считать предпочтительной схемой для детей старше 3 лет при неэффективном лечении по схеме на основе ННИОТ в анамнезе.

    Возможно продолжать прием лопинавир/ритонавирас удвоением суточной дозы для достижения полной терапевтической дозы.

    VII . ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К АРТ

    Поскольку несоблюдение пациентами режима лечения приводит к возникновению устойчивости ВИЧ, возможности дальнейшего выбора активных препаратов снижаются. Если у возбудителя возникло достаточное количество мутаций, сделавших его абсолютно нечувствительным к тому или иному препарату, пациент никогда больше не сможет использовать этот препарат. Более того, появление мутаций устойчивости часто означает не только нечувствительность возбудителя к одному или нескольким препаратам применяемой схемы АРТ, но и устойчивость ко всем препаратам того же класса (перекрестную устойчивость), что еще больше снижает возможности дальнейшего выбора активных препаратов. С ростом распространенности устойчивых штаммов ВИЧ растет вероятность их дальнейшей передачи. Несоблюдение режима лечения повышает риск прогрессирования болезни.

    Ответственность пациента – принимать все назначенные препараты в назначенных дозах и в назначенное время.

    Обязанность врача, назначающего АРТ – добиться, чтобы пациент осознал важность соблюдения режима лечения, помочь сформировать приверженность до начала АРТ и обеспечить ему необходимые меры поддержки для соблюдения врачебных предписаний.

    Причины несоблюдения режима лечения включают:

    • сформированная зависимость (наркотическая, алкогольная, зависимость от других психоактивных веществ - возможна нерегулярность приема любых препаратов);
    • плохое питание;
    • религиозные убеждения;
    • страх, что из-за регулярного приема препаратов ВИЧ-статус перестанет быть тайной;
    • боязнь побочных эффектов и сомнения в необходимости медикаментозного лечения;
    • психические заболевания, в том числе депрессия;
    • территориально-географические факторы (например, проживание в отдаленных местностях);
    • «таблеточная усталость»;

    Способы поддержки приверженности:

    •   постоянное разъяснение необходимости АРТ и соблюдения режима лечения;
    • своевременное преодоление заблуждений пациента;
    • регулярная оценка соблюдения режима АРТ;
    • помощь пациентов, имеющих опыт приема АРТ;
    • регулярная оценка психического здоровья;
    • оценка поведенческих навыков, необходимых для соблюдения режима лечения;
    • обращение за помощью в специализированные социальные службы и другие учреждения.

    Факторы, относящиеся к схеме лечения, и меры их устранения

    При назначении АРТ необходимо учитывать следующие факторы, влияющие на уровень приверженности:

    · При схемах, требующих приема препаратов более 2 раз в сутки, режим лечения соблюдается хуже.

    · Образ жизни некоторых пациентов препятствует двукратному приему препаратов, поэтому однократный прием способствует повышению их приверженности лечению.

    · Малое число таблеток повышает вероятность хорошего вирусологического ответа на лечение.

    · Уровень приверженности лечению не коррелирует с каким-либо определенным классом АРВ-препаратов. Однако противоречия в требованиях, касающихся привязки приема различных препаратов к приему пищи, могут затруднять соблюдение режима.

    · На соблюдение режима лечения могут повлиять лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.

    Способы поддержки приверженности:

    · привязка режима лечения к образу жизни пациента (режиму питания, сна, работы);

    · учет индивидуальных предпочтений пациента, касающихся размера и количества таблеток, лекарственных форм, особенностей диеты и т. п.;

    · демонстрация пациенту самих таблеток перед выбором схемы лечения;

    · просвещение по вопросам, связанным с побочными эффектами препарата: какие именно эффекты, когда могут возникнуть, исчезнут ли они при продолжении приема препарата, как с ними справляться, что делать при их появлении (например, обратиться к врачу за советом, ни в коем случае не прекращать прием препарата без предварительной консультации и т. д.);

    · выдача препаратов при первом назначении АРТ в небольших количествах через короткие промежутки времени помогает выявить проблемы с соблюдением режима лечения до того, как они приведут к развитию устойчивости;

    · ограничение возможностей перерывов в лечении и неправильного применения препаратов;

    · использование схем с однократным приемом препаратов и комбинированных препаратов с фиксированным содержанием активных веществ;

    · изменение образа жизни, препятствующего соблюдению режима терапии (социальная и психологическая поддержка, лечение психических расстройств и т.д.;

    • регулярное общение с пациентами.

    7.1. Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения

    У каждого пациента во время плановых визитов нужно оценивать, насколько тщательно соблюдается режим АРТ.

    При вирусологической неудаче лечения врач обязательно должен обсудить с пациентом вопрос соблюдения режима лечения. Оптимизация приверженности лечению в первые 4–6 месяцев после начала АРТ является решающим фактором, обеспечивающим долговременный успех терапии.

    При каждом визите медицинские работники должны убедиться, что пациент:

    • имеет моральную и практическую поддержку;

    · приспособил прием препаратов к своему распорядку дня;

    · понимает, что несоблюдение режима лечения приводит к лекарственной устойчивости;

    · осознает, что нужно принимать все препараты в полной дозе;

    · не чувствует стеснения при приеме препаратов в присутствии других лиц;

    · соблюдает предписания по обследованию в ходе лечения;

    · знает о лекарственных взаимодействиях АРВ-препаратов и их побочных эффектах;

    · осведомлен о тревожных симптомах, при которых он должен обратиться к врачу.

    В ходе АРТ могут появиться и другие проблемы, требующие быстрых действий:

    · лечение депрессии для укрепления заинтересованности в лечении и улучшения его долгосрочных результатов;

    · устранение последствий лекарственных взаимодействий и коррекция доз препаратов;

    · дополнительное наблюдение и обеспечение поддержки пациентам с зависимостью от наркотиков, психоактивных веществ или алкоголя во время срывов;

    • борьба с тошнотой

    Клиническая оценка и лабораторные тесты играют важнейшую роль в оценке состояния пациентов до начала АРТ и последующем мониторинге эффективности их лечения и возможной токсичности АРВ-препаратов.

    7.2. Лабораторный мониторинг пациентов на АРТ

    Таблица№18

    Рекомендуемый лабораторный мониторинг пациентов на АРТ

    Этап ведения

    ВИЧ-инфекции

    Рекомендуемые

    Желательные, по показаниям

    (при наличии возможности)

    Динамическое

    наблюдение

    перед началом АРТ

    Подсчет клеток CD4

    Скрининг на ТБ

    ВН

    Общий анализ крови, мочи

    Биохимический анализ крови.

    -Серологическая реакция на ВГВ (HBsAg)

    -Серологическая реакция на ВГС

    -Скрининг на криптококковый антиген, если количество CD4 ≤100 клеток/мм3

    -Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем

    -Обследование на ведущие неинфекционные и сопутствующие заболевания

    -Тест на беременность

    На фоне приема АРТ

    Подсчет клеток CD4 (через каждые6 месяцев)

    Анализ вирусной нагрузки (каждые 6 месяцев)

    Общий анализ крови, мочи

    Биохимический анализ крови.

    Скрининг на ТБ

    -Определение уровня гемоглобина на фоне приема AZT

    -Анализ мочи на гликозурию и определение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и сывороточного креатинина на фоне приема TDF

    -Определение уровня аланинаминотрансферазы на фоне приема NVP

    -ЭКГ на фоне приема АВС

    -Липопротеиды очень низкой и низкой плотности, холестерин на фоне приема LPV/r

    Вирусологический ответ и вирусологическая неудача

    В качестве предпочтительного метода мониторинга для выявления и подтверждения неудачи АРТ используется вирусная нагрузка. Вирусную нагрузку следует определять вскоре после начала АРТ (через 3 и 9 месяцев) и затем каждые пол года для выявления неэффективности лечения.

    Особые примечания: Неудача лечения определяется как постоянно выявляемая вирусная нагрузка, превышающая 1000 копий/мл (то есть проведение двух последовательных определений вирусной нагрузки с интервалом 4 недели с оказанием поддержки в соблюдении режима лечения в период между определениями) не ранее, чем через 48 недель после начала использования АРВ-препаратов.

    Определение вирусной нагрузки поможет отличить неэффективность лечения от несоблюдения режима лечения и может служить косвенным показателем риска передачи инфекции на популяционном уровне.

    В отношении детей определение вирусной нагрузки может способствовать осуществлению стратегий лечения для сохранения возможности использования вариантов второго ряда по мере роста детей (например, переход от лопинавир/ритонавира к одному из ННИОТ после стабилизации уровня вирусологической супрессии).

    Изменение схемы лечения при низких пороговых уровнях вирусной нагрузки не приводит к улучшению клинических и вирусологических результатов, но сводит к минимуму развитие лекарственной устойчивости ВИЧ, особенно в отношении НИОТ, если используется схема на основе ННИОТ.

    У детей результаты определения вирусной нагрузки в первые шесть месяцев после начала АРТ следует интерпретировать с осторожностью, так как детям грудного и младшего возраста может потребоваться больше времени для достижения вирусологической супрессии в связи с более высоким исходным уровнем вирусной нагрузки.

    Если при вирусологической неудаче просто продолжать прием АРВ-препаратов и ничего не предпринимать, высок риск постепенного накопления у ВИЧ мутаций лекарственной устойчивости.

    Небольшие подъемы вирусной нагрузки от уровня, не поддающегося количественному определению (например, 50 или 400 копий/мл), до уровня, не превышающего 1000 копий/мл, называются «всплесками». В этой ситуации необходимо проведение обсуждения с пациентом вопросов соблюдения режима лечения. После регистрации «всплеска» вирусную нагрузку следует измерить еще раз через 4 недели.

    Помимо несоблюдения режима лечения причинами вирусологической неудачи могут быть первичная лекарственная устойчивость, взаимодействие препаратов, а также лабораторная ошибка.

    Если причина вирусологической неудачи не выявлена и приняты все возможные меры по поддержке приверженности лечению, показан переход на схему АРТ второго ряда.

    Иммунологический ответ

    Число лимфоцитов CD4 само по себе не может служить показателем успеха или неудачи лечения. В среднем за первый год АРТ число лимфоцитов CD4 увеличивается на 50-100 клеток/мкл. Если в течение первого года АРТ число лимфоцитов CD4 не повысилось более чем на 50 клеток/мкл говорят об иммунологической неудаче лечения.

    Недостаточный иммунологический ответ может быть обусловлен вирусологической неудачей лечения, возрастом и принимаемыми АРВ-препаратами (зидовудин, комбинация диданозина и тенафовира).

    Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом

    У пациентов с вирусологической неудачей лечения при неизменном или повышающимся в динамике числом лимфоцитов CD4+ приоритет должен отдаваться вирусологическим показателям – они служат главным критерием для решения о пересмотре схемы АРТ.

    Если же ответ на терапию оценивают только по числу лимфоцитов CD4, не измеряя вирусной нагрузки, АРТ может быть ошибочно сочтена успешной.

    Поэтому регулярное измерение вирусной нагрузки рекомендуется всем пациентам, получающим АРТ (таблица №14).

    Таблица№19

    Наблюдение за лабораторными показателями во время АРТ

    Сроки проведения лабораторных исследований после начала АРТ

    Сроки проведения лабораторных исследований для пациентов, у которых эффективна АРТ

    По клиническим показаниям или при показании к замене схемы АРТ


    Перед лечением

    через 1месяц после начала АРТ

    через 3 месяца после начала АРТ

    Каждые 6 месяца

    Каждые 12 месяцев


    Вирусная нагрузка

    Х

    Х

    Х

    Х

    Число СД4-лимфоцитов

    Х

    Х

    Х

    Х

    Общий анализ крови

    Х

    Х

    Х

    Х

    Х

    Биохимический анализ крови

    АЛТ, АСТ, общ.билирубин,

    Х

    Х

    Х

    Х

    Глюкоза крови

    Х

    Х

    Х

    Х

    Холестерин

    Х

    Х

    Креатинин

    Х

    Х (TDF)

    Х (TDF)

    Х (TDF)

    Х

    (TDF)

    Общий анализ мочи

    Х

    Х

    Х

    (TDF)

    Клинический ответ

    Обычно через недели или месяцы после начала АРТ симптомы ВИЧ-инфекции либо исчезают (стадия 1), либо сводятся к минимуму (стадия 2).

    Некоторые ОИ, свидетельствующие о стадии 3 или 4, на фоне успешной АРТ могут рецидивировать, как проявление синдрома восстановления иммунитета.

    Восстановление функций иммунной системы под действием АРВ-препаратов занимает время, и, пока этого не произошло, у пациентов с хорошим вирусологическим ответом на первом году терапии могут развиваться ОИ.

    Появление после начала АРТ новых или рецидивирующих клинических проявлений, характерных для клинических стадий ВИЧ-инфекции 3 или 4 (ОИ или другие обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания), свидетельствует о недостаточной эффективности лечения. При хорошем вирусологическом ответе на АРТ нет необходимости пересмотра схемы АРТ, лечения требует только ОИ.

    Таблица№20

    Определения понятий клинической, иммунологической и вирусологической неудачи лечения для принятия решения о переходе на другие схемы АРТ

    Неудача

    Определение

    Комментарии

    Клиническая

    неудача

    Взрослые

    Новый или рецидивирующий

    клинический случай, свидетельствующий о тяжелой форме иммунодефицита (клиническая стадия3 или 4 по классификации ВОЗ) по истечении первого годаАРТ

    Дети

    Новый или рецидивирующий

    клинический случай, свидетельствующее о тяжелойформе иммунодефицита (клиническая стадия 3 или 4, за исключением ТБ, по классификации ВОЗ) по истечении первого года АРТ

    Увзрослых определенные состояния в клинической стадии 3 по классификации ВОЗ (ТБ легких и тяжелыебактериальные инфекции) также указывают на неудачу в лечении

    Иммунологическая

    неудача

    Взрослые

    Количество клеток CD4 снижается до исходного уровня или ниже или устойчивые уровни CD4 клеток ниже

    100 клеток/мм3

    Без сопутствующей или оппортунистической инфекции возникает транзиторное снижение количества CD4 клеток

    Дети младше 5 лет

    Устойчивые уровни CD4клеток ниже200 клеток/мм3 или <10%

    Старше 5 лет

    Устойчивые уровни CD4 клеток ниже100 клеток/мм3

    Вирусологическая

    неудача

    ВН в плазме крови более 1000 копий/мл по результатам двух последовательных измерений (с интервалом 4 недели) вирусной нагрузки спустя 3месяца при оказании поддержки в соблюдении режима лечения

    Пациент должен пройти курс АРТ, как минимум, в течение 6 месяцев, прежде чем можно

    утверждать, что та или иная схема оказалась неэффективной

    Рисунок №3

    Стратегии определения вирусной нагрузки в целях выявления или подтверждения неудачи лечения и перехода на другую схему АРВ-терапии у взрослых и детей

    Рисунок 3.PNG

    7.3.Мониторинг и замена препаратов при лекарственной токсичности АРТ

    Для лиц, получающих АРТ, используется лабораторный мониторинг безопасности и токсичности на основании симптомов.

    Таблица№21

    Типы проявления токсичности, связанной с действием АРВ-препаратов первого, второго и третьего ряда

    АРВП

    Основные типы токсичности

    Факторы риска

    Предлагаемая тактика ведения

    ABC

    Реакция

    Гиперчувствительности

    Присутствие гена HLA-B*5701

    Необходимо заменить ABC на TDF или AZT

    AZT

    Анемия, нейтропения,

    миопатия, липоартрофия или

    липодистрофия

    Исходная анемия или нейтропения

    Количество CD4 ≤200 клеток/мм3

    вместо AZT следует назначить TDF или ABC

    Лактоцидоз или тяжелая гепатомегалия с гиперстеатозом

    ИМТ >25 (или масса тела >75 кг)

    Продолжительное

    экспонирование поаналогам

    нуклеозидов

    EFV

    Непрерывное

    токсическое действие на центральную нервную систему (например, патологические

    сны, депрессия или

    спутанность сознания)

    Депрессия или другое

    Психическоерасстройство (в предшествующем периоде или на начальном этапе лечения)

    Дневная дозировка

    Заменить на NVP. Если у человека

    непереносимость к обоимННИОТ, следует назначитьусиленные ИП

    Конвульсии

    Судороги в анамнезе

    Реакция гиперчувствительности

    синдром Стивенса-Джонсона

    Гинекомастия у мужчин

    Факторы риска неизвестны

    LPV/r

    Отклонения от нормы на ЭКГ (удлинение интервалов PR и QT)

    Лица с предшествующим

    поражением проводящей

    системы сердца.

    Параллельный прием

    других препаратов,

    которые могут обусловить

    удлинение интервала PR

    Если в состав АРТ первого ряда у детей входит LPV/r, следует

    назначить ННИОТ (NVP детям моложе 3 лет и EFV детям от 3 лет и старше).

    Удлинение интервала QT

    Врожденный синдром

    длинного интервала QT

    Гипокалиемия

    Параллельный прием

    препаратов, которые могут

    обусловить удлинение

    интервала QT

    Гепатотоксичность

    Сочетанная инфекция ВГВ и ВГС

    Параллельный прием

    гепатотоксичных

    препаратов

    Панкреатит

    Поздняя стадия

    заболевания, вызванного

    ВИЧ

    Липоартрофияили

    метаболический синдром,

    дислипидемия или

    тяжелая диарея

    Факторы риска неизвестны

    NVP

    Гепатотоксичность

    Сочетанная инфекция ВГВ

    и ВГС

    Параллельный прием

    гепатотоксичных

    препаратов

    Количество CD4 >250

    клеток/мм3 у женщин

    Количество CD4 >400

    клеток/мм3 у мужчин

    Первый месяцпрохождения

    лечения

    Заменить на EFV. Если у человека

    непереносимость к обоим

    ННИОТ, следует назначить

    усиленные ИП

    Тяжелая кожнаяреакция и реакциягиперчувствительности

    (синдром Стивенса-Джонсона)

    Факторы риска неизвестны

    TDF

    Дисфункция почечных

    канальцев, синдром

    Фанкони

    Фоновое заболевание

    почек

    Более старший возраст

    ИМТ <18.5 (или масса тела <50 кг)

    Непролеченный сахарный

    диабет

    Непролеченная

    гипертензия

    Параллельный прием

    нефротоксичных

    препаратов или усиленного ИП

    TDF заменить на

    AZT или ABC

    Снижение минерального состава и

    плотности костной ткани

    Остеомаляция и

    патологический перелом в

    анамнезе

    Факторы риска по

    остеопорозу или потере

    костной массы

    Лактоцидоз или тяжелая

    гепатомегалия с

    гиперстеатозом

    Продолжительное

    воздействие аналогов

    нуклеозидов. Ожирение

    Обострение гепатита

    B (реактивация

    воспалительного процесса в печени)

    Отмена TDF из-за его токсичности

    Следует назначить

    альтернативный препарат для лечения гепатита B













































































    Мониторинг токсичности TDF

    Нефротоксичность TDF характеризуется нарушением функции клеток проксимальных почечных канальцев, которое может быть связано с острой почечной недостаточностью или хронической болезнью почек. Проведение лабораторного мониторинга не является обязательным требованием при назначении лечения TDF.

    Регулярный контроль артериального давления можно проводить для оценки состояния в отношении гипертонии.

    Анализ мочи можно использовать для выявления гликозурии или тяжелой нефротоксичности TDF у лиц без диабета, принимающих схемы лечения, содержащие TDF.

    Если имеется возможность регулярного проведения креатининовой пробы, до начала приема схем с содержанием TDF следует определить расчетную скорость клубочковой фильтрации исходного уровня. Не следует начинать прием TDF, если расчетная скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин, при длительном диабете, неконтролируемой гипертонии и почечной недостаточности.

    Для оценки СКФ следует использовать формулы Кокрофта-Голта (CG) или модификации диеты при почечной болезни (MDRD).

    Онлайновый калькулятор имеется на веб-сайте nephron.com

    Формула CG: рСКФ = (140 – возраст) X (вес в кг) X 0,85 (для женщин)/(72 X креатинин в мг%).

    Формула MDRD: рСКФ = 175 X сывороточный креатинин–1,154 X возраст– 0,203 X 0,742 (для женщин).

    У детей, принимающих TDF, следует осуществлять мониторинг роста.

    Мониторинг токсичности других АРВ-препаратов Зидовудин

    Прием зидовудина связан с риском гематологической токсичности, в связи с чем перед началом АРТ рекомендуется измерять уровень гемоглобина, особенно у взрослых и детей с низкой массой тела, низким количеством CD4 и поздней стадией заболевания, вызванного ВИЧ. ЛЖВи тяжелой анемией при оценке исходного состояния (уровень гемоглобина ниже 7,0 г/дл) следует избегать приема зидовудина в качестве терапии первого ряда.

    Невирапин

    Лабораторные измерения показателей активности ферментов печени имеют очень низкую прогностическую ценность в отношении схем, содержащих NVP. Однако, при наличии возможности, рекомендуется проводить мониторинг ферментов печени, особенно у женщин с ВИЧ, у которых количество клеток CD4 превышает 250 клеток/мм 3, а также у людей с ВИЧ, ко-инфицированных ВГВ или ВГС.

    Эфавиренц

    Основным типом токсичности эфавиренца являются побочные эффекты, оказывающие воздействие на центральную нервную систему, которые обычно проходят через несколько недель. Однако в некоторых случаях они могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев или постоянно. Несмотря на опасения в отношении потенциального риска тератогенности, связанной с приемом EFV во время беременности, в рамках проведенного метаанализа в мировой практике - не было выявлено общего увеличения частоты случаев врожденных пороков при приеме EFV в первый триместр беременности по сравнению с другими АРВ-препаратами.

    7.4. Основные взаимодействия АРВ-препаратов

    Таблица№22

    Основные взаимодействия АРВ-препаратов и тактика ведения таких случаев

    АРВ-препарат

    Основные

    взаимодействия

    Предлагаемая тактика ведения

    AZT

    Рибавирин и

    пегилированный

    интерферон альфа-2а

    Схема первого ряда: вместо AZT следует назначить TDF

    Схема второго ряда: вместо AZT следует назначить АВС

    Усиленные

    ИП (LPV/r)

    Рифампицин

    Вместо рифампицина следует назначить рифабутин

    Следует правильно подобрать дозу ИП или перейти на три НИОТ

    Левастатин и симвастатин

    Следует назначить альтернативный препарат для лечения дислипидемии (например, правастатин)

    Гормональная контрацепция

    на основе эстрогена

    Следует воспользоваться альтернативными или

    дополнительными методами контрацепции

    Астемизол и терфенадин

    Следует назначить альтернативное антигистаминное средство

    TDF

    Следует мониторировать почечную функцию

    EFV

    Гормональная

    контрацепция на основе

    эстрогена

    Следует воспользоваться альтернативными или дополнительными методами контрацепции

    Астемизол и терфенадин

    Следует назначить альтернативное антигистаминное

    средство

    NVP

    Рифампицин

    Вместо NVP следует назначить EFV

    Итраконакол и кетоконазол

    Следует назначить альтернативное противогрибковое

    средство (например, флуконазол)

    Использование комбинации усиленного ИП + двух НИОТ рекомендуется в качестве предпочтительной стратегии АРТ второго ряда для взрослых, а также для детей, если в АРТ первого ряда использовались схемы, содержащие ННИОТ. Для детей, получающих АРТ первого ряда с использованием схемы на основе ИП, рекомендуется переход на ННИОТ или продолжение использования схемы на основе ИП, в зависимости от возраста.

    Таблица№23

    Краткое описание предпочтительных схем АРВ-терапии для взрослых, беременных женщин и детей

    АРТ второго ряда

    Предпочтительные

    схемы

    Альтернативные

    схемы

    Взрослые, включая беременных и кормящих грудью женщин

    AZT + 3TC + LPV/r

    TDF+3TC/FTC+LPV/r

    Дети

    Если использовалась схема первого ряда, в состав которой входили ННИОТ

    ABC+3TC+LPV/r

    TDF+3TC/FTC+LPV/r

    Если

    использовалась

    схема первого

    ряда, в состав

    которой входил

    ИП

    <3 лет

    AZT/ABC+3TC+NVP

    от 3 лет до10лет

    AZT/ABC+3TC+EFV

    ABC/TDF+3TC+NVP

    5. АРТ второго ряда для взрослых

    АРТ второго ряда для взрослых должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) + ингибитор протеазы (ИП), усиленный ритонавиром.

    Выбор НИОТ для второго ряда осуществляется последовательно:

    • После неудачного использования схемы первого ряда на основе TDF+3TC (или FTC) в качестве основы из двух НИОТ в схемах второго ряда следует использовать AZT+3TC.

    • После неудачного использования схемы первого ряда на основе AZT+3TC в качестве основы из двух НИОТ в схемах второго ряда следует использовать TDF+3TC (или FTC).

    • В качестве предпочтительного подхода рекомендуется использовать основу из двух НИОТ в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами.

    Таблица№24

    Предпочтительные схемы АРВ-терапии второго ряда для взрослых

    Целевая группа

    ЛЖВ

    Предпочтительная схема второго ряда

    Взрослые

    Если в состав АРТ первого

    ряда входил AZT

    TDF+3TC/FTC+ LPV/r

    Если в состав АРТ первого

    ряда входил TDF

    AZT+3TC+LPV/r

    Беременные

    женщины

    Если в состав АРТ первого

    ряда входил AZT

    TDF+3TC/FTC+ LPV/r

    Если в состав АРТ первого

    ряда входил TDF

    AZT+3TC+LPV/r

    Ко-инфекция

    ВИЧ и ТБ

    Если доступен

    Рифабутин

    Стандартные ИП-содержа-щие схемы всоответствии с рекомендациями длявзрослых

    Если Рифабутин не

    Доступен

    Те же основные препараты класса НИОТ в соответствии с рекомендациями для взрослых плюс двойная доза LPV/r (то есть LPV/r 800 мг/200 мг два раза в день)

    Ко-инфекция

    ВИЧ и ВГВ

    AZT+TDF+3TC/ FTC+LPV/r

    Выбор НИОТ

    Если при неэффективной схемепервого ряда использовался зидовудин, в схеме второго ряда следует использовать тенафовир. Если в схеме первого ряда использовался тенафовир, в АРТ второго ряда следует использовать зидовудин.

    Абакавир является допустимым в качестве резервных вариантов при особых обстоятельствах, однако он не рекомендуется в качестве предпочтительного альтернативного варианта, так как не обладает конкретным преимуществом, и при этом усложняется вся схема и повышается стоимость лечения.

    Для лиц, ко-инфицированных ВИЧ и ВГВ, схема лечения которых первого ряда содержала TDF+3TC (или FTC), следует продолжать использовать эти НИОТ в схемах второго ряда для подавления ВГВ и снижения риска реактивация воспалительного процесса в печени, независимо от выбранной схемы второго ряда, которой должна быть AZT+TDF+3TC(или FTC)+ усиленный ИП.

    Для людей с активной формой ТБ, получающих рифампицин, все усиленные ИП в стандартных дозах противопоказаны в связи с лекарственными взаимодействиями и значительным снижением концентраций ИП в плазме. В этой ситуации могут использоваться лопинавир/ритонавир с удвоением суточной дозы (LPV/r 800 мг/200 мг два раза в сутки), однако это связано с более высокими уровнями токсичности и требует проведения тщательного клинического и лабораторного мониторинга.

    В то же время, если вместо рифампицина используется Рифабутин, все усиленные ИП могут приниматься одновременно в своих стандартных дозировках.

    Если схемы основанные на зидовудине, неэффективны, следует использовать схему второго ряда с приемом компонентов усиленного ИП и НИОТ (таких, как TDF+3TC (или FTC)+LPV/r). При неэффективности схемы, основанной на тенафовире, следует использовать схему приема компонентов ИП и НИОТ (таких, как AZT+3TC+LPV/r).

    7.6. АРТ второго ряда для детей

    После неудачного использования схемы первого ряда на основе ННИОТ для АРТ второго ряда используется усиленный ИП плюс два НИОТ; предпочтительным усиленным ИП является лопинавир/ритоновир. После неудачного использования схемы первого ряда на основе лопинавир/ритоновиру детей в возрасте до 3 лет следует продолжать применение схемы первого ряда и принимать меры к обеспечению ее лучшего соблюдения. После неудачного использования схемы первого ряда на основе лопинавир/ритоновиру детей в возрасте 3 лет и старше следует переключиться на схему второго ряда, содержащую ННИОТ плюс два НИОТ; предпочтительным ННИОТ является ифаверенз.

    При выборе схемы второго ряда продолжение приема ламивудина, несмотря на вероятность наличия резистентности к ламивудину является предпочтительным вариантом, так как, резистентность ВИЧ к ламивудину с мутацией M184V может снижать репликацию вируса и вызывать, в некоторой степени, повторную чувствительность к зидовудину или тенафовиру. После неудачного использования схемы первого ряда, содержащей ABC или TDF + 3TC (или FTC), предпочтительной основой из двух НИОТ для АРТ второго ряда является AZT + 3TC. После неудачного использования схемы первого ряда, содержащей AZT, предпочтительной основой из двух НИОТ для АРТ второго ряда является ABC или TDF + 3TC (или FTC).

    7.7. Рекомендуемые схемы АРТ первого и второго ряда для детей грудного и младшего возраста

    Для детей грудного и младшего возраста, получающих ННИОТ в рамках ППМР и начинающих получать схему АРТ первого ряда на основе ИП, для лечения второго ряда используется два новых НИОТ и один ННИОТ, поскольку он являлся единственным имеющимся новым классом препаратов.

    У детей младшего возраста, у которых схемы на основе лопинавир/ритонавира были неэффективны, селекция основных мутаций резистентности к ИП происходит редко и накопление мутаций аналогов тимидина носит очень ограниченный характер.

    Однако следует рассматривать возможность более быстрого перехода на другую схему в ситуациях, когда неудача вызвана несоблюдением режима лечения в связи с неприятным вкусом жидкой формы лопинавир/ритонавира или при прогрессировании заболевания, вызванного ВИЧ. В таких случаях детей в возрасте до трех лет следует переводить на схему, основанную на невирапине, при этом следует осуществлять тщательный мониторинг для обеспечения адекватного соблюдения режима лечения. Термостабильная форма лопинавир/ритоновир в виде комбинированной таблетки с фиксированными дозами переносится лучше, однако она не подлежит делению или дроблению.

    В случае неудачи лечения второго ряда у детей, следует продолжать лечение по переносимой ими схеме. В случае прекращения АРТ следует не допускать развития оппортунистических инфекций, облегчать симптомы и устранять боль. Критерии для выявления случаев неэффективности АРТ второго ряда являются теми же, что и для выявления неэффективности АРТ первого ряда.

    Таблица№25

    Схемы АРТ первого и второго ряда для детей


    Дети

    Схема АРТ первого ряда

    Схема АРТ второго ряда

    Схема первого

    ряда на основе LPV/r

    До 3-х лет

    ABC + 3TC + LPV/r

    Без изменений

    AZT + 3TC + LPV/r

    От 3-х лет и

    старше

    ABC + 3TC + LPV/r

    AZT + 3TC + EFV

    AZT + 3TC + LPV/r

    ABC +3TC+ EFV

    Схемапервого

    ряда наоснове

    ННИОТ

    Все

    возрастные

    группы

    ABC + 3TC + EFV/ NVP

    AZT+3TC+LPV/r

    TDF+3TC/ FTC+EFV/NVP

    AZT + 3TC + EFV/ NVP

    ABC/TDF + 3TC/FTC + LPV/r

    Таблица 26

    Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей

    Классификация

    ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита

    Уровни лимфоцитов CD4 у детей разного возраста


    £ 11 месяцев (%)

    12—35 месяцев (%)

    36—59 месяцев (%)

    5 лет (в мкл)

    Незначительный

    >35

    >30

    >25

    >500

    Умеренный

    30—35

    25—30

    20—25

    350—499

    Выраженный

    25—29

    20—24

    15—19

    200—349

    Тяжелый

    <25

    <20

    <15

    <200 или <15%

    Таблица 27

    Контрольная таблица оценки развития ребенка

    Возраст

    Основные навыки

    Возраст приобретения навыков

    1 месяц

    Лежа на животе, поднимает голову

    Отталкиваясь пятками от родительской руки, продвигается вперед

    Реагирует на звуки

    2 месяца

    Держит голову по средней линии

    Лежа на животе, поднимается на руках

    Улыбается осознанно

    4 месяца

    Переворачивается с живота на спину

    Смеется

    6 месяцев

    Сидит без поддержки

    Лепечет

    9 месяцев

    Встает, держась за опору

    Говорит «мама»

    12 месяцев

    Ходит самостоятельно

    Произносит комбинации из двух слов

    18 месяцев

    Может снять с себя часть одежды

    Рисует каракули

    Произносит комбинации из шести и более слов

    Бегает

    24 месяца

    Умеет мыть руки

    Прыгает

    Составляет фразы

    36 месяцев

    Пробует одеваться (надевает рубашку)

    Говорит понятным языком

    Может стоять на одной ноге

    48 месяцев

    Самостоятельно одевается

    Рисует человека

    Осваивает связанную речь

    Прыгает на одной ноге

    большпя таблица.png

    Поэтапное внедрение в практическую медицину национального клинического руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции с 2015 по 2017 гг.


    Критерии назначения АРВТ на основании рекомендаций сводного руководства с2015 года



    дети от 1до 18 лет

    АРТ следует рекомендовать, пациентам с уровнем CD4 ≤500клеток/мм³ при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом желания и готовности получать АРТ с соблюдением приверженности. Назначение АРТ в приоритетном порядке у всех ЛЖВ, если количество CD4 ≤350клеток/мм³ -У ЛЖВ с тяжелым течением ВИЧ или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ) -при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл в течение двух недель) -Коинфекции ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени -в возрасте 1–5 лет или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (кли снические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.


    Младенцы<1 года

    АРТ следует начинать у всех детей грудного возраста независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4


    ВИЧ-инфицированные беременные женщины

    Пожизненная АРТ назначается с учетом количества CD4 ≤500 клеток/мм3 или наличия клинической стадии развития заболевания 3 или 4 по классификации ВОЗ.


    Критерии назначения АРВТ на основании рекомендаций сводного руководства с2016 года



    Взрослые ЛЖВ до 30 лет

    АРТ следует рекомендовать, пациентам с уровнем CD4 ≤500клеток/мм³ при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом желания и готовности получать АРТ с соблюдением приверженности. Назначение АРТ в приоритетном порядке у всех ЛЖВ, CD4 ≤350клеток/мм³
    -У ЛЖВ с тяжелым течением ВИЧ или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ)
    -при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл в течение двух недель)
    -Коинфекции ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени
    -в возрасте 1–5 лет или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клиничеснические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.


    дети от 1до 18 лет

    АРТ следует рекомендовать, пациентам с уровнем CD4 ≤500клеток/мм³ при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом желания и готовности получать АРТ с соблюдением приверженности. Назначение АРТ в приоритетном порядке у всех ЛЖВ, если количество CD4 ≤350клеток/мм³ -У ЛЖВ с тяжелым течением ВИЧ или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ) -при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл в течение двух недель) -Коинфекции ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени -в возрасте 1–5 лет или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (кли снические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.


    Младенцы<1 года

    АРТ следует начинать у всех детей грудного возраста независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4


    ВИЧ-инфицированные беременные женщины

    Пожизненная АРТ назначается с учетом количества CD4 ≤500 клеток/мм3 или наличия клинической стадии развития заболевания 3 или 4 по классификации ВОЗ.


    Критерии назначения АРВТ на основании рекомендаций сводного руководства с 2017 года



    Взрослые ЛЖВ

    АРТ следует рекомендовать, пациентам с уровнем CD4 ≤500клеток/мм³ при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом желания и готовности получать АРТ с соблюдением приверженности. Назначение АРТ в приоритетном порядке у всех ЛЖВ, если количество CD4 ≤350клеток/мм³ -У ЛЖВ с тяжелым течением ВИЧ или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ) -при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл в течение двух недель) -Коинфекции ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени


    дети от 1до 18 лет

    АРТ следует рекомендовать, пациентам с уровнем CD4 ≤500клеток/мм³ при 1 и 2 клинических стадиях ВИЧ с учетом желания и готовности получать АРТ с соблюдением приверженности. Назначение АРТ в приоритетном порядке у всех ЛЖВ, если количество CD4 ≤350клеток/мм³ -У ЛЖВ с тяжелым течением ВИЧ или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ) --при активной форме ТБ с учетом количества CD4 клеток (при уровне CD4< 100 кл/мкл в течение двух недель) -Коинфекции ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени -в возрасте 1–5 лет или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (кли снические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше с учетом пожелания и готовности родителя/опекуна соблюдать приверженность к АРТ и получения письменного согласия.


    Младенцы<1 года

    АРТ следует начинать у всех детей грудного возраста независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4


    ВИЧ-инфицированные беременные женщины

    Пожизненная АРТ назначаетсяс учетом количества CD4 ≤500 клеток/мм3 или наличия клинической стадии развития заболевания 3 или 4 по классификации ВОЗ.


    Приложение № 3

    к приказу Министерства здравоохранения РУз

    от «04» марта 2015 г. № 81

    СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПО МЕХАНИЗМУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ДИАГНОСТИКУМОВ

    Ташкент – 2014

    I. ПЛАНИРОВАНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

    1.1. Прогнозирование количества пациентов на антиретровирусной терапии (АРТ)

    Прогноз — это расчет неизвестного показателя по имеющимся данным на основании методики.

    Прогнозирование — это разработка прогноза. Необходимость прогноза возникает с целью предположить события будущего, исходя из статистических и вероятностных принципов. Прогнозирование количества пациентов на АРТ является необходимым инструментом для определения объема финансирования, потребного для предоставления АРТ на прогнозируемый период.

    Прогнозирование количества пациентов на АРТ и связанного с ним прогнозирование потребности в АРВП является основой оптимизации бесперебойного обеспечения лекарственными препаратами для лечения ВИЧ инфекции. Объективная оценка расходования АРВП в каждом регионе, выявление существующих проблем обеспечения и определение причин, которые лежат в их основе, являются основными задачами процесса прогнозирования закупок АРВП. При этом учитываются объемы реализации предыдущих периодов по каждой позиции АРВП, данные об остатках препаратов на складе и их сроках годности, а также уровень, динамика и рост заболеваемости ВИЧ.

    Ежегодно, после сбора годовых отчетов из территориальных центров по борьбе со СПИД, заведующие эпидемиологического и диспансерного отделов Республиканского центра по борьбе со СПИД с использованием различных методик и инструментов (например, СПЕКТРУМ) проводят прогнозирование эпидемиологической ситуации с целью определения оценочного количества лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и лиц, нуждающихся в АРТ, на ближайшие 3 года.

    В результате будут определены:

    · Оценочное количество ЛЖВ по регионам на 3 года (в разбивке на взрослых и детей) – данная информация в последующем будет использована для расчета оценочной потребности в диагностикумах, реагентах и расходных материалах;

    · Оценочное количество ЛЖВ, которые будут нуждаться в АРТ, по регионам на 3 года (в разбивке на взрослых и детей) – данная информация в последующем будет использована для расчетов оценочной потребности в АРВП и диагностикумах, реагентах и расходных материалах;

    · Оценочное количество беременных женщин и беременных, инфицированных ВИЧ, по регионам на 3 года – данная информация будет использована для расчетов оценочной потребности в диагностикумах и АРВП в программе по профилактике передачи вируса ВИЧ от матери к ребенку (ППМР).

    По результатам анализа РЦ по борьбе со СПИД готовит оценочный прогноз по предоставлению АРТ в стране на 3 года. Оценочный прогноз должен содержать следующую информацию:

    · Оценочное количество ЛЖВ на 3 года по годам;

    · Оценочное количество ЛЖВ на АРТ (с разбивкой на различные схемы АРТ) на 3 года по годам;

    · Оценочный расчет диагностикумов (СД4 и ПЦР), реагентов и расходных материалов для ежегодного диспансерного наблюдения за ЛЖВ и ЛЖВ, получающих АРТ, на 3 года по годам;

    · Оценочное количество беременных женщин на 3 года по годам;

    · Оценочное количество диагностикумов, включая экспресс-тесты, для беременных женщин на 3 года по годам;

    · Оценочное количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин, нуждающихся в проведении ППМР, на 3 года по годам.

    На основании полученных данных РЦ по борьбе со СПИД проводит расчеты, которые используются в дальнейшем при формировании оценочного бюджета для предоставления АРТ на ближайшие 3 года.

    1.2.Составление годового плана предоставления АРТ

    После анализа данных по состоянию на конец года по количеству ЛЖВ, находящихся на различных схемах АРТ, РЦ по борьбе со СПИД составляет в январе следующего года и направляет в территориальные центры по борьбе со СПИД утвержденный Национальный и региональные планы предоставления АРТ.

    Национальный планпредоставления АРТ разрабатывается ответственным специалистом РЦ по борьбе со СПИД. Национальный план предоставления АРТ представляет собой свод данных региональных планов.

    Национальный план, кроме информации, имеющейся в региональном плане, должен содержать:

    • Данные по лекарственным препаратам (наименование, форма выпуска, дозировка, комбинированные формы, расход в упак/флак в месяц) в разбивке по взрослым и детям с учетом весовых категорий для определения массовой доли каждого препарата по форме выпуска и дозировке;
    • Планируемый расход лекарственных препаратов по месяцам для взрослых пациентов и детей с учетом весовых категорий в разрезе регионов.

    Региональные планы составляются для каждого территориального центра по борьбе со СПИД в отдельности. При разработке регионального плана используется следующая информация:

    • количество пациентов, получающих АРТ;
    • количество лиц, нуждающихся в инициировании АРТ;
    • оценочное количество ВИЧ-инфицированных беременных;
    • схемы, которые определены для инициирования АРТ (в разбивке на взрослых и детей, ПММР);
    • количество случаев ПКП по данным отчетов региональных центров.

    Региональный план по предоставлению АРТ должен содержать данные о:

    • количестве ВИЧ-инфицированных взрослых, продолжающих и планируемых к началу АРТ (при этом план инициирования должен быть разбит по месяцам, с указанием схемы АРТ);
    • количестве ВИЧ-инфицированных детей, продолжающих и планируемых к началу АРТ (при этом план инициирования должен быть разбит по месяцам, с указанием схемы АРТ, с учетом весовых категорий для определения массовой доли каждого препарата по форме выпуска и дозировке);
    • количестве ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей, нуждающихся в проведении ППМР;
    • количестве случаев ПКП.

    При этом каждые полгода (июль, январь) РЦ по борьбе со СПИД имеет возможность вносить изменения в разработанный план.

    1.3.Отбор нуждающихся в АРТ пациентов

    Критерии отбора лиц на АРТ регламентированы утвержденными Министерством здравоохранения РУз национальными клиническими протоколами.

    Мониторинг количества нуждающихся в АРТ пациентов, состоящих на диспансерном учете, проводится ежемесячно ответственными лицами поликлинического отдела каждого территориального и республиканского центра по борьбе со СПИД, после чего ежемесячно формируется список лиц, нуждающихся в инициировании терапии, который представляется в РЦ по борьбе со СПИД. Для составления отчета по нуждающимся в АРТ пациентам (форма отчета – приложение №1, п.3), заведующие поликлинических отделов территориальных и РЦ СПИД ежемесячно сверяют с амбулаторными картами посписочное количество пациентов, принимающих АРТ, а также определяют посписочное количество пациентов, которым необходимо назначение АРТ.

    Отчетная информация по нуждающимся в АРТ пациентам, ежемесячно до 3 числа следующего за отчетным месяца, предоставляется в РЦ СПИД заместителем главного врача по лечебной работе территориального центра по борьбе со СПИД.

    Вышеуказанные отчетные данные территориальных центров по борьбе со СПИД по нуждающимся в АРТ и данные по поликлиническому отделу РЦ СПИД, анализируются и обобщаются ответственными специалистами поликлинического отдела РЦ СПИД до 10 числа следующего за отчетным месяца в сводный отчет, по нуждающимся в АРТ пациентам по Республике.

    При этом каждые полгода проводится уточнение списка и количества ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на «Д» учете, которым на основании национального протокола по лечению необходимо в ближайшие шесть месяцев назначение АРТ. Отчетные данные, утвержденные главными врачами 14 территориальных центров по борьбе со СПИД и поликлинического отдела РЦ по борьбе со СПИД, предоставляются ответственному специалисту по лечению РЦ по борьбе со СПИД до 3 числа текущего месяца (июнь, декабрь). Пересмотренные данные обобщаются ответственными специалистами по лечению РЦ СПИД (приложение №1 п.3) и формируются квоты для каждого территориального центра по борьбе со СПИД по инициированию АРТ.

    1.4 Выбор антиретровирусных препаратов и диагностикумов

    Выбор АРВП для лечения проводится на основе утвержденных Министерством здравоохранения РУз клинических протоколов (Приложение №1 п.1), в основе которых лежат клинические руководства ВОЗ. Выбор АРВП (включая схемы лечения) и диагностикумов ежегодно осуществляется технической группой специалистов, утвержденной приказом РЦ по борьбе со СПИД.

    Выбор тестов для проведения лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию зависит от поставленной цели:

    · Для диагностики ВИЧ-инфекции выбираются тест-системы ИФА 3 – 4 поколения и быстрые тесты с чувствительностью не менее 99% и специфичностью в пределах95-98%.

    · В качестве подтверждающих тестов выбирается иммуноблот на ВИЧ-1 и/или ВИЧ-2 с определением не менее 5 белков.

    · Реагенты для качественной ПЦР по определению провирусной ДНК ВИЧ в цельной крови с возможностью использования на амплификаторах, которыми оснащены учреждения службы по борьбе со СПИД;

    Для определения количества диагностических тест-систем для мониторинга АРВТ и ее эффективности выбираются:

    · ПЦР реагенты для количественного определения РНК ВИЧ в плазме крови с возможностью использования на амплификаторах, которыми оснащены учреждения службы по борьбе со СПИД;

    · Для проведения иммунологических исследований реагенты для определения абсолютное количество и процентное содержание СD-4 клеток, с возможностью использования на проточных цитофлуориметрах, которыми оснащены учреждения службы по борьбе со СПИД.

    1.5.Определение потребности в АРВП

    Прогнозирование необходимого количества АРВП проводится на основании сводного отчета по Республике по нуждающимся в АРТ пациентам (по схемам) за прошедший период. Необходимо учитывать возможное изменение эпидемиологической ситуации в сторону увеличения/уменьшения общего количества новых случаев ВИЧ и регулярно обновляющихся критериев для лечения на основании протоколов ВОЗ.

    Рассмотрение и обсуждение результатов отбора препаратов для проведения АРТ и прогнозного количества препаратов, необходимого для закупки, осуществляется технической рабочей группой РЦ СПИД.

    Для расчета необходимого количества по каждому из препаратов для взрослых пациентов, необходимо определить ежемесячное количество данного препарата, применяемого в каждой из схем лечения, исходя из количества пациентов, получающих терапию (данные из последнего ежемесячного отчета о количестве пациентов на каждой из схем лечения). Предпочтение или наибольший удельный вес имеют комбинированные препараты с минимальной кратностью приема. Затем это количество пересчитывается на прогнозируемый период. Аналогично рассчитывается потребность по каждому препарату в каждой из схем лечения для взрослых пациентов, нуждающихся в инициации терапии (данные планирования начала АРТ). При пересчете на прогнозируемый период следует учитывать планируемые сроки инициирования АРТ. При общем подсчете прогнозируемого потребного количества препаратов следует предусмотреть возможность возникновения необходимости перехода со схем первой линии на вторую.

    Расчет необходимого количества по каждому из препаратов для детей проводится также, как и для взрослых пациентов. Для детей расчет потребности в АРВП проводится отдельно по сиропным формам и таблетированным препаратам (в максимально допустимых объемах препаратов, округленных до целой упаковки). Следует учитывать потребность в разной форме и дозировке ряда АРВ-препаратов при переходе по возрастающей из одной весовой категории в другую.

    При определении окончательного количества препаратов в планируемой для закупки заявке, необходимо учитывать наличие запасов АРВП на центральном и территориальных складах центров по борьбе со СПИД.

    При расчете количества АРВП, необходимого для проведения ППМР и ПКП следует исходить из отобранных схем для профилактики и разработанных планов ППМР и ПКП.

    1.6.Определение потребности в диагностикумах, реагентах и расходных материалах

    Прогнозирование потребности в диагностикумах, реагентах и расходных материалах проводится раз в год. Сбор данных по потребности в диагностикумах и реагентах начинается с уровня межрайонных лабораторий. Ответственными лицами межрайонных лабораторий ежегодно до 15 октября в территориальные центры по борьбе со СПИД представляется обоснованная годовая заявка на ИФА тесты по диагностике ВИЧ и расходные материалы. Заведующими лабораторных комплексов территориальных центров по борьбе со СПИД до 25 октября производится корректировка и обобщение заявки.

    При составлении заявки по региону учитывается количество проведенных исследований за предыдущий год, ежегодный прирост исследований (в %) и остаточное количество диагностикумов, реагентов и расходных материалов на складе и лаборатории центров по борьбе со СПИД.

    Заявка территориального центра по борьбе со СПИД, заверенная печатью и подписью руководителя учреждения до 10 ноября представляется в РЦ СПИД. Заявки обобщаются, при необходимости проводится их корректировка, затем составляется обобщенная потребность в диагностикумах по Республике.

    Расчет потребности в реагентах и расходных материалах для ПЦР-исследований (качественный и количественный) и определения СД-4 клеток, производится с учетом количества ЛЖВ, состоящих на диспансерном учете и нуждающихся в АРТ, и кратности обследования на прогнозируемый период. При этом учитывается остаточное количество и сроки годности реагентов на складе и в лаборатории центров по борьбе со СПИД.

    На основании проведенных расчетов составляется:

    -бюджет, необходимый для закупки АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов;

    -план закупок АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов.

    1.7.Внесение изменений в план инициирования АРТ

    Территориальные центры по борьбе со СПИД должны следовать плану инициирования АРТ, нести ответственность за необоснованные смены схем терапии, выбор нестандартных схем лечения и препаратов. В случае невозможности соблюдения плана по объективным причинам необходимо предоставление письменного обоснования в РЦ по борьбе со СПИД с просьбой пересмотра плана инициирования в сторону увеличения/уменьшения.

    Ответственный специалист РЦ по борьбе со СПИД на основании поданного письма осуществляет пересмотр плана инициирования. Пересмотр и обновление плана осуществляется 2 раза в год.

    Ответственный специалист РЦ СПИД, контролирующий соблюдение плана инициирования АРВТ, ежемесячно уведомляет территориальные центры об имеющихся отклонениях от плана.

    В случае длительного несоблюдения плана инициирования (более 3 месяцев подряд), РЦ СПИД в одностороннем порядке решает вопрос об изменении квоты территориального центра по борьбе со СПИД на инициирование АРТ.

    Исполнитель – ответственный специалист, контролирующий соблюдение плана инициирования АРТ Республиканского/территориального центра по борьбе со СПИД

    Ответственный – заместитель главного врача по лечебным вопросам территориального центра по борьбе со СПИД.

    II. ЗАКУПКА АРВП, ДИАГНОСТИКУМОВ, РЕАГЕНТОВ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ

    2.1. Формирование бюджета

    Расчет бюджета складывается из перечня и количества АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов, планируемых к закупке и цен на них. Цены определяются, исходя из результатов предыдущих закупок или изучения рынка. Также в бюджет закладываются расходы на проведение тендерных торгов, оплату услуг торгового агента (в случае привлечения такового), расходы на хранение товара на таможенном складе до момента таможенной очистки, таможенные сборы и пошлины, оплату сертификации, транспортные и при необходимости другие расходы.

    Бюджет, необходимый на приобретение АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов, учитывает потребность в государственном финансировании и привлеченные донорские средства.

    Сформированный бюджет рассматривается на заседании технической рабочей группы и оформляется протоколом. Протокол рабочей группы утверждается руководителем РЦ СПИД.

    Заявка на бюджетные средства, необходимые для закупки АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов, подается РЦ СПИД в Министерство здравоохранения РУз в установленном порядке.

    2.2. Организация закупок

    Процедуры закупок АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов осуществляются на основании действующих нормативных документов Республики Узбекистан (Приложение №1 п.7).

    РЦ СПИД может привлекать к закупке международные и национальные организации и компании, имеющие опыт в этой сфере (ЮНИСЕФ, РВЭП «Узмедэкспорт» и др.). При формировании тендерных документов спецификация должна включать требования по вхождению АРВП в лист преквалификации ВОЗ и наличие их регистрации в Республике Узбекистан. Для товаров, спецификой которых является небольшой срок годности, в тендерных документах указываются условия дробной поставки. Для поступающих товаров должны быть обеспечены условия хранения с соблюдением температурного режима на всех этапах поставки.

    III. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АРВП, ДИАГНОСТИКУМОВ, РЕАГЕНТОВ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ

    3.1. Распределение АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов

    На основании утвержденных национального и региональных планов по предоставлению АРТ, РЦ СПИД распределяет 6-месячный запас лекарственных препаратов по регионам.

    В течение 10 дней территориальный центр по борьбе со СПИД на основании документов (накладная, доверенность) организует получение АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов с центрального склада РЦ СПИД и их транспортировку с соблюдением температурного режима.

    После оприходования поступивших АРВП с центрального склада РЦ СПИД на территориальный склад фармацевт/провизор выдает ответственной медицинской сестре месячный запас АРВП для дальнейшей выдачи пациентам в соответствии с записями назначений в амбулаторно-диспансерной карте.

    На основании требования районного (городского) медицинского объединения согласно утвержденному плану 25 – 30 числа каждого месяца производится выдача месячного запаса АРВП со склада территориального центра по борьбе со СПИД.

    Препараты на основании документов (накладная, доверенность) выдает провизор территориального центра по борьбе со СПИД.

    Транспортировку осуществляет районное (городское) медицинское объединение. Провизор ГМО/РМО передает АРВП старшей медсестре центральной многопрофильной поликлиники на основании распределения территориального центра по борьбе со СПИД, который определяет месячную потребность в АРВП пациентов, нуждающихся в продолжении АРТ. . Старшая медицинская сестра в свою очередь в соответствии (на основании 639 порядка) с назначением в амбулаторно-диспансерной карте пациента передает АРВ-препараты медицинской сестре КИЗ-кабинета. Препараты выдаются пациентам с 1 по 25 число месяца в объеме на 1 месяц.

    3.2. Перераспределение АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов

    Сток-аут - отсутствие АРВП на складе при необходимости их предоставления ЛЖВ в соответствии со схемой лечения. В случае возникновения излишнего запаса препаратов или угрозы их сток-аута на складе территориального центра по борьбе со СПИД возможно их перераспределение между регионами или учреждениями, предоставляющими АРТ.

    Территориальный центр по борьбе со СПИД в таком случае письменно извещает РЦ СПИД, но не позднее, чем за три месяца до истечения срока годности препарата по форме, в соответствии с приложением № 2.

    РЦ СПИД в течение десяти рабочих дней своим решением перераспределяет излишки препаратов в другие регионы, а в случае нехватки – пополняет запасы за счет других регионов или центрального склада.

    В течение пяти рабочих дней территориальный центр по борьбе со СПИД, имеющий излишки/угрозу нехватки АРВП, организует их транспортировку, после чего письменно информирует РЦ СПИД о передаче АРВП.

    Аналогично осуществляется перераспределение диагностикумов, реагентов и расходных материалов.

    I. ХРАНЕНИЕ АРВП, ДИАГНОСТИКУМОВ, РЕАГЕНТОВ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ НА СКЛАДЕ

    1.1. Организация складского хранения

    Предназначенные для хранения АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов помещения должны соответствовать требованиям и условиям нормативных документов (приложение №1 п.8).

    Складское помещение должно иметь условия для хранения АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов с соблюдением температурного режима и иметь доступ к резервному электрическому питанию (генератор).

    Аптечный склад должен быть укомплектован квалифицированным персоналом.

    Провизор (заведующий аптечным складом) осуществляет контроль за медицинскими товарами при поступлении, хранении и отпуске.

    1.2. Учетно-отчетная документация

    На аптечном складе должна вестись учетно-отчетная документация:

    - журнал регистрации поступивших медицинских товаров,

    - накладная/счет-фактура,

    - журнал регистрации накладных/счетов-фактур,

    - журнал регистрации накладных (требований) по отпуску товаров со склада,

    - журналы регистрации мониторинга температуры и влажности,

    -копии документов, подтверждающих качество продукции (сертификаты соответствия),

    - стеллажные карты на момент приема/передачи препаратов.

    Провизор (заведующий аптечным складом) осуществляет контроль за санитарной чистотой склада ежедневно.

    1.3. Получение и отпуск товаров со склада

    Получение и отпуск товара со склада республиканского и территориальных центров по борьбе со СПИД осуществляется в установленном порядке (приложение №1 п.4) исключительно провизором/фармацевтом.

    Провизор РЦ СПИД отпускает товары территориальным центрам по борьбе со СПИД на основании утвержденного протоколом ПДК распределения АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов, поступивших за счет средств бюджета, технической или гуманитарной помощи, а республиканским ЛПУ - по мере обращения.

    В республиканском/территориальном центре по борьбе со СПИД после представления на склад медсестрой поликлинического отдела, ответственной за АРВП, требования с поручением руководителя, провизор/фармацевт выдает препараты в течение одного дня.

    При выдаче препаратов в РМО или другое ЛПУ товар отпускается в течение одного дня на основании заявки, одобренной руководителем территориального центра по борьбе со СПИД, и доверенности с оформлением товарной накладной.

    Товары, находящиеся на складе, отпускаются в первую очередь с более коротким сроком годности (по правилу «первым истекает – первым использовано» -FEFO).

    Провизор/фармацевт, при получении требования на пополнение запасов от заместителя главного врача по лечению территориального центра по борьбе со СПИД, в двухдневный срок оформляет и передает заявку на АРВП, диагностикумы, реагенты и расходные материалы в РЦ СПИД. После подтверждения заявки в РЦ СПИД провизор/фармацевт территориального Центра по борьбе со СПИД в десятидневный срок организовывает оформление и вывоз товара с центрального склада.

    1.4. Возврат неиспользованных АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов, списание и уничтожение

    АРВП, предназначенные для проведения ППМР и ПКП, возвращаемые из ЛПУ, принимаются на склад территориального центра по борьбе со СПИД на основании письма ЛПУ и оприходуются в установленном порядке. Срок годности таких препаратов должен быть не менее трех месяцев до истечения срока годности.

    Антиретровирусные препараты с нарушенной индивидуальной упаковкой возврату не подлежат. Препараты от пациента возврату не подлежат.

    При истечении срока годности АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов, находящихся на складе, провизор/фармацевт помещает их в карантинную зону и организует их списание и последующее уничтожение. Уничтожение осуществляется согласно действующим приказам (приложение №1 п.5).

    Ответственный за своевременную подготовку документов к списанию АРВП, диагностикумов, реагентов и расходных материалов и их уничтожение – провизор/фармацевт территориального/республиканского центра по борьбе со СПИД.

    1.5. Отчет по остаткам склада

    Ежемесячно, в последний рабочий день месяца, провизор/ответственный специалист по складированию составляется отчет по остаткам АРВП, диагностикумов, реагентов, расходных материалов на складе и внутренней аптеке поликлинического отдела территориального центра по борьбе со СПИД, с учетом остатков АРВП в РМО. Ежемесячно, до 3-го числа следующего за отчетным месяца, данные по остаткам АРВП, диагностикумов, реагентов, расходных материалов, с территориальных центров по борьбе со СПИД подаются провизору/ответственному специалисту по складированию РЦ СПИД. Отчет по остаткам АРВП, диагностикумов, реагентов, расходных материалов утверждается главным врачом территориального центра по борьбе со СПИД. Провизор/ответственный специалист по складированию РЦ СПИД обобщает полученную информацию с включением данных по РЦ СПИД.

    Исполнитель – специалист, ответственный за складирование Республиканского/территориального центра по борьбе со СПИД

    Ответственный – заместитель главного врача по лечебным вопросам территориального центра по борьбе со СПИД, заведующая поликлиническим отделом РЦ СПИД.

    V. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

    5.1. Порядок назначения АРТ

    АРТ назначается на основании плана инициирования, утвержденного РЦ СПИД и адаптированных национальных протоколов по лечению, утвержденных приказом МЗ РУз (приложение №2 ). Для предоставления АРТ в территориальном/Республиканском центре по борьбе со СПИД создаётся комиссия. Состав комиссии утверждается руководителем центра.

    Лечащий врач оценивает клинико-лабораторные показания для начала АРТ у пациента и при их наличии выносит на обсуждение комиссии по предоставлению АРТ. Решение комиссии оформляется протоколом. Лечащий врач вносит решение комиссии в амбулаторно-диспансерную карту.

    Иностранные граждане имеют право получать АРТ только после официальной регистрации в центрах по борьбе со СПИД. При расчете количества препаратов для предоставления АРТ детям, учитывается вес ребенка, при этом сиропные формы препарата округляются в большую сторону до целой упаковки, а таблетированные формы выдаются в объеме на тридцать дней.

    5.2. Учреждения, инициирующие и предоставляющие АРТ, и учреждения, выдающие АРВП

    К учреждениям, инициирующим и предоставляющим АРТ относятся:

    -Республиканский центр по борьбе со СПИД;

    -Центры по борьбе со СПИД Республики Каракалпакстан, областей и г. Ташкента.

    Учреждения системы здравоохранения, не вошедшие в список, не имеют права инициирования АРТ.

    К учреждениям, выдающим АРВП, относятся:

    -Лечебно-профилактические учреждения районного звена (многопрофильная центральная районная поликлиника, многопрофильная центральная городская поликлиника, родовспомогательные учреждения).

    5.3. Порядок выдачи АРВП

    Старшая медицинская сестра/медицинская сестра, ответственная за АРВП, по требованию получает с аптечного склада территориального/республиканского центра по борьбе со СПИД требуемое количество препаратов в отделение. Старшая медицинская сестра/медицинская сестра, ответственная за АРВП, осуществляет оприходование в журнал регистрации препаратов, согласно действующего нормативного документа (приложение №1 п.6). На основании записей врача в амбулаторно-диспансерной карте старшая медицинская сестра/медицинская сестра, ответственная за АРВП, выдаёт пациенту (родитель/опекун/доверенное лицо) препараты сроком на один месяц (в обоснованных случаях до трех месяцев).

    При выдаче АРВ-препаратов пациенту для соблюдения получаемой схемы терапии, необходимо учитывать правило FEFO- «первым истекает – первым использовано», т.е. отпускаются в первую очередь препараты с более коротким сроком годности,вне зависимости от источника финансирования. При этом в амбулаторно-диспансерной карте пациента указывается запись об источнике финансирования каждого из выданных АРВ-препаратов.

    При каждой выдаче препарата старшая медицинская сестра/медицинская сестра, ответственная за АРВП, ведет запись в журнале движения препаратов. После получения препаратов пациент расписывается в журнале движения препаратов и в амбулаторно-диспансерной карте. Ежемесячно, в последний рабочий день месяца, старшая медсестра РЦ СПИД представляет информацию заведующему отделом об остатках АРВП на складе диспансерно-поликлинического отдела. Ежемесячно, в последний рабочий день месяца, провизор (заведующий аптечным складом) территориальных центров по борьбе со СПИД осуществляет сбор данных по остаткам препаратов (по сериям) от провизоров РМО/ГМО,обобщает и представляет заместителю главного врача по лечебной работе (приложение №1 п.3).

    5.4. Выдача лекарственных препаратов лицам, выезжающим на длительное время за рубеж

    Пациент должен письменно уведомить руководителя центра по борьбе со СПИД о предстоящем длительном отсутствии, а также представить доверенность на лицо, которое будет в дальнейшем получать для него препараты.

    После положительного решения руководителя, лечащий врач вносит запись и подшивает предоставленные документы в амбулаторно-диспансерную карту.

    Старшая медицинская сестра/медсестра, ответственная за выдачу АРВП, подает требование в аптечный склад и выдает препараты доверенному лицу пациента. АРВ препараты ЛЖВ, выезжающим на длительное время за рубеж и его доверенному лицу выдаются на срок не более чем на 3 месяца. Центр по борьбе со СПИД при необходимости предоставляет пациенту сопроводительное письмо. ЛЖВ, выезжающий на длительное время за рубеж обязан ежеквартально предоставлять в центр по борьбе со СПИД результаты лабораторных анализов (СD4, общий анализ крови, биохимический анализ крови) для решения о продолжении выдачи АРВП. В случае непредставления лабораторных данных центр по борьбе со СПИД имеет право прекратить выдачу препаратов доверенному лицу.

    5.5. Учетно-отчетная документация по движению АРВП

    При проведении АРТ ведется нижеследующая учетно-отчетная документация по движению АРВП:

    -требование на аптечный склад территориального/республиканского центра по борьбе со СПИД от медсестры, ответственной за АРВП;

    -журнал регистрации движения АРВП (приложение №1 п.6);

    - ежемесячная отчетная форма, предоставляемая в бухгалтерию центра.

    5.6. Координация предоставления АРТ между регионами и учреждениями

    В случае перевода пациента на АРТ из региона в регион в связи с переменой места жительства, вопрос перевода заранее согласовывается заведующими поликлинических отделов двух территориальных центров по борьбе со СПИД с последующим письменным уведомлением. Пациент направляется в территориальный центр по борьбе со СПИД по новому месту жительства с письмом-направлением и запасом препаратов на 1 месяц. При переводе из территориального центра по борьбе со СПИД в районное ЛПУ, пациент с письмом, в котором указывается схема терапии, дата начала лечения и объем выданного на руки препарата, и месячным запасом препаратов, направляется в ЛПУ.

    В случае перевода пациента в пределах региона из учреждения, где он получал АРВП (районная, городская, семейная поликлиника), в другое, в связи с переменой места жительства, информация о переводе направляется в территориальный центр по борьбе со СПИД, который информирует ЛПУ, куда переводится пациент. Одновременно письменное уведомление о переводе направляется в территориальный центр СПИД для изменения планирования объема выдачи препаратов. Пациент направляется в ЛПУ по новому месту жительства с письмом-направлением главного врача ЛПУ с запасом препаратов на один месяц. При госпитализации ВИЧ-позитивного пациента в стационар, вне зависимости от профиля ЛПУ, больному в учреждении, где он получает АРВП, выдается запас препаратов на период лечения, но не менее 1-го месяца.

    5.7. Перечень услуг, предоставляемых при стационарном лечении

    Услуги по лечению оппортунистических инфекций ВИЧ-инфицированные пациенты могут получить как в специализирующихся в области лечения ВИЧ-инфекции ЛПУ (специализированная клиника при РЦ СПИД, НИИ вирусологии, областные и районные инфекционные больницы), так и в других ЛПУ (соматические взрослые и детские стационары, кожно-венерологические диспансеры и др.).

    При необходимости стационарного лечения осложнений АРТ, лечение проводится в районных и областных инфекционных больницах, при обоснованной необходимости – в специализированной клинике при СПИД, НИИ вирусологии. В случае необходимости смены схемы лечения, выявленной в указанных клиниках, даются рекомендации о замене схемы в выписке из истории болезни, а назначение новой схемы лечения производится в учреждениях, инициирующих АРТ на основании комиссионного решения.

    5.8. Роль старшей медицинской сестры при предоставлении АРТ

    Старшая медицинская сестра/медсестра, ответственная за выдачу АРВП, должен быть подготовленным в данной области специалистом, прошедшим обучение на рабочем месте правилам управления запасов АРВП.

    Лекарства, предназначенные для лечения больных, отпускаются с аптечного склада в кабинет старшей медицинской сестры/медсестры, ответственной за выдачу АРВП, только в заводской упаковке в объёме, покрывающем расход на получающих АРТ в данном региональном центре и план инициации на месяц.

    Забор препаратов с аптечного склада проводится согласно требованию с 25 по 30 число каждого месяца.

    Старшая медицинская сестра/медсестра, ответственная за выдачу АРВП, при получении препаратов, обязана проверить их соответствие с прописью в требовании.

    Старшая медицинская сестра/медсестра, ответственная за выдачу АРВП, несет ответственность за хранение и расход лекарств, а также за порядок на местах хранения, соблюдение правил выдачи, ведет предметно-количественный учет вышеперечисленных материальных ценностей по соответствующей форме.

    В зависимости от источника поставки (централизованные закупки, дарение/техническая помощь, приобретение за счет средств донора или местных бюджетов), с целью обеспечения полной отчетности перед Министерством здравоохранения, донорами, отчетно-учетная документация ведется раздельно; ежемесячно подается отчет по остаткам препаратов раздельно по источникам поставки. Журнал учета должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен подписью руководителя и печатью лечебного учреждения. Журнал заводится на один год. На первой странице указываются лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету. Для каждой лекарственной формы, дозировки, фасовки лекарственного препарата отводится отдельный лист (разворот). Указываются единицы учета для каждого препарата. Исправления зачеркиваются и заверяются подписью материально ответственного лица. Поступление отражается по каждому приходному документу в отдельности с указанием номера и даты. Расход записывается дневными итогами.

    Выдача АРВП ведется по журналам, согласно 639 порядку.

    5.9. Обязанности персонала, предоставляющего АРТ

    Врачи РЦ СПИД , ответственные за предоставление АРТ, ведут регулярный мониторинг качества предоставления АРТ на основании предоставленной территориальными центрами по борьбе со СПИД отчетности с визитом в регионы не менее 2-х раз в год.

    Заместитель главного врача по лечебной работе территориального центра по борьбе со СПИД:

    - анализирует данные по наличию АРВП, потребности в них и принимает меры по предотвращению сток-аута;

    -определяет врачей центра по борьбе со СПИД, ответственных за районы;

    - контролирует соблюдение плана инициации АРТ, своевременную сдачу отчета по нуждающимся в АРТ пациентам, отчета по остаткам АРВП в регионе, рациональное использование АРВП.

    Врач территориального центра по борьбе со СПИД , ответственный за предоставление АРТ в своем регионе (под контролем заместителя главного врача по лечебной работе) ведет регулярный мониторинг качества предоставления АРТ на основании предоставленной ЛПУ отчетности с ежеквартальным визитом в закрепленные за ним районы.

    Врач , ответственный за предоставление АРТ на районном уровне, закрепляется приказом руководителя РМО.

    Врач , ответственный за предоставление АРТ на районном уровне:

    - должен быть сертифицированным в данной области специалистом, прошедшим обучение правилам ведения пациента;

    - несет ответственность за получение и передачу АРВП для ЛЖВ;

    - несет ответственность за своевременное пополнение АРВП на районном уровне;

    - контролирует своевременную доставку препаратов из территориального центра по борьбе со СПИД с 25 по 30 число каждого месяца;

    - выдает препараты ЛЖВ с 1 по 20 число каждого месяца;

    - подготавливает и предоставляет отчеты по установленной форме в территориальный центр по борьбе со СПИД с 25 по 30 число каждого месяца;

    - проводит ежемесячный мониторинг состояния ЛЖВ, находящихся на АРТ;

    - контролирует приверженность пациентов режиму приема АРВП;

    - ежеквартально направляет ЛЖВ на диспансеризацию в территориальный центр по борьбе со СПИД.

    VI. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АРТ

    6 .1. Мониторинг предоставления АРТ

    Мониторинг осуществления АРТ проводится на основании отчетных форм. Используется отчетно-учетная документация, согласно действующих приказов (Приложение №1 п.3).

    Отчеты предоставляются в РЦ СПИД ответственным специалистом территориального центра по борьбе со СПИД в электронном виде, ежемесячно, до 3-го числа следующего за отчетным месяца. Ежеквартально до 10-го числа следующего за отчетным периодом месяца предоставляются бумажные варианты с печатью и подписью руководителя учреждения и ответственных лиц.

    Отчет лабораторной службы подается территориальными центрами по борьбе со СПИД в РЦ СПИД ежемесячно до 5-го числа следующего за отчетным месяца.

    Ответственный специалист РЦ СПИД собирает и ежеквартально анализирует отчетные данные, предоставленные территориальными центрами по борьбе со СПИД и поликлиническим отделом РЦ СПИД. По результатам анализа отчетов ответственный специалист готовит аналитический отчет, который направляется в территориальные центры по борьбе со СПИД.

    Ответственный за качество отчетных данных - заведующий поликлиническим отделом территориального центра по борьбе со СПИД, заведующий поликлиническим отделом РЦ СПИД.

    6.2. Мониторинг эффективности АРТ

    Для определения эффективности АРТ, 1 раз в год проводится:

    – изучение приверженности,

    – изучение побочных эффектов от АРВП,

    – изучение случаев дефицита АРВП в учреждениях, предоставляющих АРТ

    Ответственный – заведующий поликлиническим отделом РЦ СПИД

    6.3. Порядок проведения МиО визитов

    На основании распоряжения руководителя РЦ СПИД ответственными специалистами (инфекционист, специалист лабораторной службы, провизор) осуществляются визиты в закрепленные регионы не менее 2-х раз в год.

    Ответственные специалисты территориальных центров СПИД (врачи, закрепленные за районами, провизор) на основании распоряжения главного врача осуществляют визиты в закрепленные за ними районы ежеквартально.

    VII. ПОВЫШЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛА КАДРОВ

    Обучение специалистов службы по борьбе со СПИД на уровне регионов осуществляется кафедрой инфекционных заболеваний, детских инфекционных заболеваний, эпидемиологии с курсом «Проблемы ВИЧ-инфекции» Ташкентского института усовершенствования врачей, Региональным обучающим центром по уходу поддержке и лечению для ЛЖВ, Республиканским центром повышения квалификации средних медработников и фармацевтов и областными филиалами данного Центра, а также возможно обучение на краткосрочных курсах в территориальных центрах по борьбе со СПИД. Повышение квалификации должно проводиться не реже одного раза в пять лет. План повышения квалификации сотрудников службы по борьбе со СПИД составляется инспектором по кадрам территориального центра по борьбе со СПИД в конце текущего года и подается в отдел кадров областного управления здравоохранения, откуда в дальнейшем поступают путевки для обучения в ТашИУВ, республиканском центре повышения квалификации средних медработников и его областных филиалах. Осуществляются выездные циклы ТашИУВ, Регионального обучающего центра по уходу, поддержке и лечению для ЛЖВ, организуемые на платной основе.

    В конце текущего года территориальными центрами по борьбе со СПИД подаются заявки на обучение на рабочем месте специалистов лаборатории и поликлиники, утвержденные главным врачом, в РЦ СПИД. На основании заявки создается календарный план обучения региональных специалистов на рабочем месте в РЦ по борьбе со СПИД. Вновь принятые на работу специалисты должны пройти двухнедельное (недельное для врачей - лаборантов) обучение на рабочем месте в течение года, остальные специалисты – недельное обучение каждые три года (врачи - лаборанты – каждые пять лет).

    Провизоры проходят повышение квалификации в Ташкентском фармацевтическом институте не реже 1 раза в пять лет. При планировании повышения квалификации провизоров руководителю учреждения целесообразно предусматривать возможность предоставления обучения за счет бюджетных или хозрасчетных средств.

    Специалисты первичного звена здравоохранения, осуществляющие работу с ЛЖВ, и специалисты межрайонных лабораторий проходят обучение на рабочем месте в территориальном центре по борьбе со СПИД: вновь принятые на работу - в течение года, остальные - каждые три года.

    Специалисты Республиканского центра по борьбе со СПИД проходят обучение в Ташкентском институте усовершенствования врачей, Республиканском центре повышения квалификации средних медработников и фармацевтов. Повышение квалификации должно проводиться не реже одного раза в пять лет.

    Определение профессионального уровня специалистов ЛПУ, занимающихся предоставлением АРВП, осуществляется по распоряжению областного управления здравоохранения на ежегодной основе методом тестирования. При выявлении низкого уровня знаний специалисту предоставляется двухнедельный период на подготовку к повторному тестированию.

    VIII. ПРОВЕДЕНИЕ АРВ ПРОФИЛАКТИКИ

    8.1. Вертикальная передача ВИЧ от матери ребенку

    Планирование потребности в АРВП для осуществления ППМР проводится на основании данных по выявленным ВИЧ-инфицированным беременным за предыдущий период за вычетом ВИЧ-инфицированных беременных, находящихся на АРТ. ВИЧ-инфицированная беременная, нуждающаяся в ППМР, получает АРВП согласно национального клинического протокола (приложение №1 п.1) в территориальных и РЦ СПИД, а также по желанию пациента в ЛПУ. АРВП выдаются женщине ежемесячно до родов.

    В случае получения положительного результата экспресс-теста на ВИЧ у беременной в родовспомогательном учреждении проводится экстренная ППМР. Для готовности к проведению экстренной ППМР у беременных женщин по заявке ответственного лица родильного комплекса из центра по борьбе со СПИД отпускается требуемый запас АРВП, в том числе для новорожденных, нуждающихся в ППМР из расчета целого флакона каждого препарата на одного ребенка. АРВП получает провизор родовспомогательного учреждения. При этом республиканские родовспомогательные учреждения получают АРВП из РЦ СПИД, территориальные – из территориальных центров по борьбе со СПИД.

    Провизор родильного комплекса отвечает за правильное хранение и контроль за сроком годности АРВП.

    Ответственные лица по вопросам ВИЧ/СПИД родильных комплексов должны ежемесячно предоставлять отчет по движению АРВП провизору территориального/республиканского центра по борьбе со СПИД.

    Учет случаев ППМР в территориальных центрах по борьбе со СПИД ведется акушер-гинекологом, который до 3-го числа следующего заотчетным месяца представляет в РЦ СПИД отчет по региону.

    8.2. Механизм оказания постконтактной профилактики

    Территориальный/республиканский центр по борьбе со СПИД к 25 декабря составляет план на проведение количества курсов ПКП с определением выбора схем на год.

    Ответственный специалист по ПКП территориального центра по борьбе со СПИД ведет регистрацию случаев аварийных ситуаций и проведенных курсов ПКП, ежемесячно до 3-го числа следующего за отчетным месяца после обобщения передает отчет ответственному специалисту поликлинического отдела Республиканского центра по борьбе со СПИД.

    АРВП, запланированные для проведения ПКП, хранятся на аптечном складе республиканского/территориального центра по борьбе со СПИД, часть АРВП передается в ЛПУ с целью создания запаса для применения при возникновении аварийных случаев. Перечень ЛПУ, в которые передаются АРВП для ПКП, определяет главный врач территориального центра по борьбе со СПИД.

    Лица, пострадавшие в аварийных ситуациях, могут также получить АРВП самостоятельно при обращении в республиканский/территориальный центр по борьбе со СПИД.

    Приложение №1

    к Стандартным операционным

    процедурам по управлению

    системой предоставления

    антиретровирусной

    терапии

    Перечень действующих нормативных документов

    1. Приложение №1 «Клинический национальный протокол по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции» к данному приказу

    2. Приказ Республиканского центра по борьбе со СПИД МЗ РУз от 24 марта 2014 г. №4 «О ведении учета и отчетности по вопросам лечения ВИЧ-инфицированных лиц»

    3. «Порядок выдачи, учета и контроля за использованием в лечебно-профилактических учреждениях лекарственных средств и изделий медицинского назначения, закупаемых за счет бюджетных средств», утвержденный Министерством здравоохранения РУз от 18 февраля 1999 г. №639

    4. Приказ Министерства здравоохранения РУз от 26 марта 2010г. №95 «Об утверждении Инструкции о порядке уничтожения лекарственных препаратов и медицинских изделий, непригодных для использования»

    5. Приказ Министерства здравоохранения РУз от 14.10.2009 №302 Минздрава РУ

    6. Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан от 21.11.2000 г. №456 «О мерах по совершенствованию организации тендерных торгов»

    7. Санитарные нормы и правила устройства, оборудования и эксплуатации аптек и складских помещений хранения от 31 мая 2004 г. №0152-04

    Приложение №2

    к Стандартным операционным

    процедурам по управлению

    предоставления антиретровирусных

    препаратов и диагностикумов

    Форма по наличию излишнего количества АРВП

    Наименование препарата

    Срок годности

    Количество препарата (упак. на день подачи сведений)

    Кол-во препарата, которое будет израсходовано на пациентов, находящихся на АРВТ до истечения срока годности (уп./фл.)

    Кол-во препарата, которое будет израсходовано на пациентов, по плану инициации на АРВТ до истечения срока годности (уп./фл.)

    Остаток препарата, который не израсходуется до окончания срока годности

    (уп./фл.)

    Приложение № 4

    к приказу Министерства здравоохранения РУз

    от «04» марта 2015 г. № 81


    НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


    ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ОБЩИМИ СИМПТОМАМИ ВИЧ/ СПИД

    І. Общие принципы

    Выявление и лечение оппортунистических инфекций (ОИ) - обязательный элемент ком­плексной медицинской помощи пациентам с ВИЧ.

    Лечение должны получать все больные с ОИ, независимо от пола и социального поло­жения, в том числе потребители инъекционных наркотиков (ПИН), работники коммерче­ского секса, заключенные, иммигранты и другие уязвимые группы населения. Решение о необходимости лечения принимается исключительно по медицинским показаниям. Во время медикаментозной профилактики или лечения ОИ лечение других сопутствую­щих заболеваний необходимо продолжать. 

    Таблица 1.

    Инфекции и заболевания, обусловленные ВИЧ-инфекцией

    Бактериальные

    инфекции

    Грибковые инфек­ции

    Вирусные инфекции

    Инфекции, вызванные про­стейшими

    Другие

    болезни

    -Туберкулез

    -Инфекции дыха­тельных путей

    -Кишечные инфекции

    -Инфекции, выз­ванные атипич­ными микобактериям

    -Бартонеллез

    -Кандидозный эзо­фагит

    -Криптококкоз

    -Гистоплазмоз

    -Пневмоцистная

    пневмония

    -Кокцидиоидо-микоз

    -Инфекция, вызванная ви­русом простого герпеса -Опоясывающий лишай -Цитомегаловирусная ин­фекция

    -Инфекция, вызванная герпесвирусом человека типа 8 (герпесвирус, ассо­циированный с саркомой Капоши)

    -Инфекция, вызванная виру­сом папилломы человека

    -Прогрессирующая мульти­фокальная лейкоэнцефалопатия

    -Гепатиты B и C (у ВИЧ-ин­фицированных протекают тяжелее)

    -Токсоплазмоз

    -Криптоспори-диоз

    -Микроспори-диоз

    -Изоспориаз

    -Лейшманиоз

    -Саркома Капоши

    -Неходжкинская

    лимфома

    -Рак шейки матки

    -Энцефалопатия

    -Вакуолярная миелопатия

    Распространенными являются следующие ОИ:

    • туберкулез (ТБ);

    • бактериальные инфекции;

    • пневмоцистная пневмония (ПЦП);

    • герпетические инфекции [включая, опоясывающий лишай (вирус варицелла-зостер), ин­фекции, вызванные вирусом простого герпеса типа 1 и 2 (ВПГ 1-2) и цитомегаловирусом (ЦМВ)];

    • кандидозный эзофагит;

    • криптококковый менингит;

    • токсоплазмоз.

    Реже встречаются следующие заболевания:

    • инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium-intracellulare (МАК);

    • саркома Капоши (СК);

    • неходжкинская лимфома (НХЛ);

    • ЦМВ инфекция (ретинит, колит, энцефалит).

    В зависимости от различных факторов (как связанных, так и не связанных с эпидемией ВИЧ-инфекции) порядок заболеваний в этом перечне может меняться.

    2. Первичное обследование .

    Пациентам с неизвестным ВИЧ-статусом, у которых обнаружено заболевание из числа часто встречающихся при ВИЧ-инфекции, необходимо предложить тестирование на ВИЧ и кон­сультирование.

    Врач должен объяснить пациенту причины, по которым ему предлагается пройти тестирование на ВИЧ, и важность полученного результата для правильного лечения. Однако пациент имеет право отказаться от тестирования.

    Первичная оценка ВИЧ-статуса должна включать:

    • дотестовое консультирование;

    • серологическое исследование (как правило, иммуноферментный анализ (ИФА) или экспресс-методы) на антитела к ВИЧ с подтверждением полученного результата иммуноблотингом;

    послетестовое консультирование (независимо от результата исследования включает информацию о снижении рискованного поведения).

    При положительном результате тестирования проводят первичное клиническое обследование для определения стадии ВИЧ-инфекции и выявления сопутствующих заболеваний и состояний.

    3. Консультирование по проблемам ОИ и другим состояниям.

    • Врачи и медсестры должны объяснять пациентам и их родственникам, что ВИЧ-инфекция - это хроническое заболевание, которое может сопровождаться ОИ.

    • Необходимо проинформировать пациентов о том, что некоторые ОИ можно предупредить (см. табл. 2).

    • Пациенты должны понимать важность ранней диагностики ОИ и необходимость обращения к врачу при подозрении на прогрессирование ВИЧ-инфекции.

    • Необходимо рассказать о симптомах, которые могут указывать на ОИ и о которых следует сообщить лечащему врачу.

    К ним относятся:

    • одышка: ПЦП, ТБ, пневмония другого происхождения;

    • кашель: ТБ, ПЦП, пневмония другого происхождения;

    • кровохарканье: ТБ, пневмония другого происхождения;

    • неврологические нарушения: церебральный токсоплазмоз, церебральный ТБ, церебральная лимфома или менингит/энцефалит бактериальной, грибковой, вирусной природы;

    • потеря веса, лихорадка, ночная потливость: ТБ, атипичный микобактериоз, лимфома;

    • снижение остроты зрения: ретинит, вызванный ЦМВ, ТБ ретинит;

    • боль при глотании: кандидозный эзофагит, ЦМВ-эзофагит, лимфома;

    • диарея: криптоспоридиоз, микроспоридиоз, сальмонеллез, амебиаз, колит, вызванный ЦМВ и др.;

    • сужение полей зрения (чтение газеты - хороший тест): ЦМВ-ретинит;

    • слабость в конечностях: церебральный токсоплазмоз;

    • любые изменения психического состояния или поведения, которые замечают друзья и/или родственники пациента и которые могут быть признаком психических нарушений: герпетический менингит, токсоплазмоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и пр.);

    • поражения кожи или (чаще) слизистой ротовой полости: кандидоз («молочница») может быть признаком неэффективности антиретровирусной терапии (APT).

    • Пациенты должны понимать важность наблюдения за проявлениями хронических заболеваний, которые у них имеются.

    • Пациенты с ТБ в анамнезе должны раз в год проходить рентгенологическое исследование грудной клетки.

    • Пациенты с хроническим гепатитом должны раз в год проходить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в связи с риском развития гепатоцелюллярной карциномы.

    • ВИЧ-инфицированные пациенты старшего возраста, страдающие ожирением и гипертонической болезнью и получающие APВT с ингибиторами протеазы (ИП), должны проходить регулярные исследования для выявления возможных сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и других заболеваний.

    • Пациентов необходимо обеспечить графиком регулярных лабораторных и клинических и исследований. График может меняться при изменении состояния или появлении сопутствующих заболеваний.

    4. Профилактика ОИ у ВИЧ-инфицированных пациентов

    • Некоторые ОИ у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), можно предупредить.

    • Профилактика ОИ у ЛЖВ должна быть частью комплексной помощи, которая им предоставляется.

    • Отмена первичной профилактики ОИ допустима в случаях, когда на фоне APT число лимфоцитов CD4 увеличивается до определенного уровня и сохраняется в течение 3-6 месяцев (например, для ПЦП >200/мкл, для токсоплазмоза >100/мкл, для инфекции, вызванной МАК >50/мкл). Отмена вторичной профилактики допустима при тех же условиях, однако требуется тщательное наблюдение за пациентом. Если число CD4 вновь, падает ниже указанных уровней, профилактику возобновляют.

    Таблица 2

    Профилактика ОИ у ВИЧ-инфицированных пациентов

    Возбудитель

    Показания

    Препараты выбора

    Альтернативные препараты

    Pneumocystis jirovecii

    Число лимфоцитов CD4 <200/мкл или кандидоз полости рта и глотки

    Триметоприм/сульфометаксазол (ТМП/СМК) (котримоксазол), 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки или (стандартная таблетка 80/400 мг 2 раза в сутки).

    · ТМП/СМК, 80/400 мг (1 таблетка с обычной дозой) внутрь 1 раз в сутки ежедневно.

    · ТМП/СМК, 160/800 мг(1 таблетка с удвоенной дозой) внутрь 3 раза в неделю (например, понедельник, среда, пятница).

    · Можно также использовать клиндамицин 150 мг 4 раза в сутки внутрь

    Mycobacterium

    Tuberculosis

    В отсутствии клинических проявлений активного туберкулеза у всех ЛЖВ каждые 36 мес

    Изониазид, 300 мг внутрь + пиридоксин 50 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 месяцев

    В географических областях с высоким распространением устойчивости к изониазиду, необходимы дальнейшие исследования для разработки альтернативных методов химиопрофилактики ТБ

    Toxoplasmagondii (первичная профилактика)

    Число CD4 <100/мкл

    ТМП/СМК, 160/800 мг(1 таблетка с удвоенной дозой) внутрь 1 раз в сутки

    ТМП/СМК, 80/400 мг

    (1 обычная таблетка) внутрь 1 раз в сутки

    Toxoplasmagondii (вторичная профилактика)

    Число CD4 <100/мкл

    ТМП/СМК, 160/800 мг(1 таблетка с удвоенной дозой) внутрь 1 раз в сутки

    Дапсон, 50 мг внутрь 1 раз в сутки + пириметамин 50 мг внутрь 1 раз в сутки + фолиевая кислота 15-25 мг 1 раз в сутки

    Комплекс Mycobacteriumavium

    Число CD4 <50/мкл

    Азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в неделю

    Кларитромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки

    Cryptococcusneoformans

    Число CD4 <50/мкл

    Флюконазол 100мг 1раз-сутки

    5. Диагностика и лечение ОИ

    5.1. Инфекции респираторного тракта

    • Инфекции нижних отделов респираторного тракта - самые распространенные рецидивирующие инфекции у ЛЖВ, обычно угрожающие жизни пациента. Возбудители этих инфекций - бактерии, реже вирусы и грибы.

    • Бактериальные пневмонии, которые могут диагностироваться уже на ранней стадии ВИЧ-инфекции, хорошо поддаются лечению антибиотиками.

    • ВИЧ-инфицированные пациенты особенно подвержены инфекциям, вызванным инкапсулированными бактериями, в частности Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae.

    • Могут развиваться ОИ с поражением легких, наиболее серьезной из которых является ТБ легких.

    • По мере ослабления клеточного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут развиваться такие опасные для жизни ОИ, как ПЦП и тяжелые пневмонии, вызванные вирусами и другими грибами.

    Таблица 3

    Заболевания респираторного тракта у ЛЖВ

    Инфекции

    Наиболее частые осложнения.

    Бактериальные

    Пневмококковая пневмония

    Эмпиема плевры, плевральный выпот, абсцесс легкого

    Пневмония, вызванная Haemophilus infuenzae

    Плевральный выпот, абсцесс легкого, эмпиема плевры

    Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

    Эмпиема плевры, плевральный выпот

    Стафилококковая пневмония

    Абсцесс легкого, эмпиема плевры, плевральный выпот

    ТБ легких

    Плевральный выпот, абсцесс легкого, эмпиема плевры, перикардиальный выпот

    Пневмония, вызванная МАК

    Редко: абсцесс (чаще при синдроме восстановления иммунитета)

    Вирусные

    ЦМВ-инфекция

    Пневмонит (высокая летальность)

    ВПГ-инфекция

    Пневмонит (высокая летальность)

    Грибковые

    Пневмония, вызванная Pneumocystis Jerovecii

    Пневмоторакс

    Криптококкоз

    Гистоплазмоз

    Аспергиллез

    Абсцесс легкого

    Другие заболевания

    Саркома Капоши

    Плевральный или перикардиальный выпот

    Лимфомы

    Плевральный или перикардиальный выпот

    Карцинома (не свзанная с ВИЧ-инфекцией)

    Перикардиальный выпот

    5.1.1. Бактериальные пневмонии

    • Бактериальные инфекции нижних отделов респираторного тракта широко распростране­ны в общей популяции, но у ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом они встречаются чаще и протекают тяжелее.

    • Наиболее часто встречаются в группе ПИН (даже при высоком количестве CD4)

    • Самый распространенный возбудитель - Streptococcus pneumoniae.

    • Пациенты с бактериальной пневмонией жалуются на кашель и лихорадку, часто на боль в груди, затрудненное или учащенное дыхание.

    • При рентгенологическом исследовании можно выявить типичные признаки долевой пнев­монии или бронхопневмонии; иногда выявляются атипичные инфильтративные изменения или изменения не обнаруживаются.

    Диагностика

    Диагноз пневмонии обычно ставится на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования, которое позволяет выявить:

    • Долевые или очаговые участки затемнения;

    • Диффузную инфильтрацию;

    • Нетипичные изменения, включая каверны.

    Лечение

    • При легком течении пневмонии и отсутствии подозрения на ПЦП, лечение можно проводить в домашних условиях.

    Таблица 4.

    Антибиотики первого ряда для лечения бактериальной пневмонии

    Антибиотик

    Доза

    Частота приема

    Способ приме­нения

    Продолжи­тельность лечения

    Амоксицилин (если возможна устойчивость к пенициллину/ампициллину, эти препараты назначают с ингибитором β - лактамазы)

    500-1000 мг

    3 раза в сутки

    Внутрь

    7 суток или больше (до выздоровления)

    Или

    Эритромицин

    500 мг

    4 раза в сутки

    Внутрь

    7 суток

    Или

    Кларитромицин

    500 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    7 суток

    Или

    Азитромицин

    500 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    3-4 суток

    Или

    Фторхинолон, активный в отношении пневмококков (например, моксифлоксацин)

    400 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    7 суток

    Или

    Доксициклин

    100 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    7 суток

    • Если в течение 72 часов лечения препаратами первого ряда состояние пациента не улучша­ется (сохраняются лихорадка, лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка), необходима госпитализация и лечение антибиотиками второго ряда (см. табл. 5). Некото­рым пациентам требуются ингаляции кислорода (в этом случае должно возникать подозрение на туберкулез легких или ПЦП). При среднетяжелом и тяжелом течении пневмонии показана госпитализация.

    Таблица 5

    Антибиотики второго ряда для лечения бактериальной пневмонии

    Антибиотик

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Цефтриаксон +

    эритромицин

    2 г

    500 мг

    1 раз в сутки

    4 раза в сутки

    в/в*

    7 суток

    Или

    Ампициллин + сульбактам +

    эритромицин

    1500 мг

    500 мг

    3 раза в сутки

    4 раза в сутки

    в/в

    7 суток

    Или

    Фторхинолон, активный в отношении пневмококков (например, моксифлоксацин)

    400 мг

    1 раз в сутки

    в/в, внутрь

    7 суток

    Или

    Хлорамфеникол (если недоступны другие препараты)

    12,5мг/кг (в пересчете на основание)

    4 раза в сутки

    в/в

    7 суток

    *в/в – внутривенно

    • Если эмпирическая антибактериальная терапия не эффективна через 72 часа, необходимо исключить ПЦП и ТБ. «Золотой стандарт» диагностики ПЦП - бронхоальвеолярный лаваж с выделением возбудителя до начала антибактери­альной терапии. Целесообразно использовать также скопию и посев мокроты, посев крови на микрофлору, в том числе на МБТ (можно повторить посев до 5 раз). 

    5.1.2. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями

    Инфекции, вызванные комплексом Mycobacteriumavium-intracellulare(МАК или МАИ), встречаются реже, чем другие ОИ, в условиях эпидемии туберкулеза встречаются значительно реже, чем типичный микобактериоз. Для них характерны:

    • лихорадка;

    • потеря веса;

    • ночная потливость;

    • диарея;

    • слабость.

    МАК обнаруживаются в крови и выделениях пациента. Подтверждает диагноз выявление кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в стерильных в норме жидкостях и тканях (в крови, спинномозго­вой жидкости (СМЖ), биоптатах костного мозга и печени).

    Диагностика

    • Основной метод диагностики - посев крови на специальную среду.

    • У пациентов с клиническими проявлениями инфекции концентрация микобактерий в крови так велика, что посевы крови почти всегда оказываются положительными.

    • Поскольку при диссеминированных инфекциях, вызванных атипичными микобактериями, часто страдают печень и костный мозг, возбудителей можно обнаружить в биоптатах этих органов, окрашенных по Цилю-Нильсену.

    • Биопсия печени позволяет поставить предположительный диагноз и выиграть время.

    Лечение

    Таблица 6.

    Инфекции, вызванные атипичными микобактериями

    Антибиотик

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжительность лечения

    Препараты первого ряда

    Кларитромицин

    +

    этамбутол

    +

    рифабутин

    500-1000 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    6 месяцев; продолжительность лечения зависит от состояния пациента

    15 мг/кг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    6 месяцев; продолжительность лечения зависит от состояния пациента

    300-450 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    6 месяцев; продолжительность лечения зависит от состояния пациента

    Другие препараты, активные в отношении МАК *

    Азитромицин

    500-1200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    6 месяцев

    Ципрофлоксацин

    500 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    6 месяцев

    Амикацин

    15мг/кг/сут

    или

    7,5 мг/кг/сут

    1 раз в сутки

    2 раза в сутки

    в/в

    в/в

    Не более 4 недель

    *Рифампицин неэффективен в отношении МАК.

    • Важно начинать лечение с антибактериальной терапии, в связи с опасностью активации МАК на фоне АРТ в связи с развитием синдрома иммунной реконституции.

    • Если на фоне лечения состояние пациента улучшается, а препараты хорошо переносятся, можно начать APT.

    • Обычно APT начинают через 4—6 недель после начала лечения инфекции, вызванной МАК. Через 6 месяцев, при условии, что число лимфоцитов CD4 >100/мкл, дозы антибиотиков можно уменьшить или перейти на поддерживающую терапию (вторичная профилактика).

    • Необходимо продолжать лечение и вторичную профилактику инфекции, вызванной МАК, в течение 6 месяцев для достижения эффективности терапии и предупреждения рецидивов.

    • Отмена вторичной профилактики допустима при условии, что число лимфоцитов CD4 ос­тается достаточно высоким и стабильным на протяжении более 3-6 месяцев при условии завершения полного курса лечения в отсутствии клинических проявлений МАК-инфекции.

    • Под действием APT возможно развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) и обострение инфекции, вызванной МАК.

    5.1.3. Пневмоцистная пневмония

    • ПЦП - распространенная ОИ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией. Возбудитель - гриб Pneumocystis jirovecii (прежнее название - Pneumocystis carinii).

    • Для ПЦП характерно подострое начало (сухой кашель на протяжении 2 недель)

    • Типичные жалобы - кашель, одышка и лихорадка.

    • У пациентов с ПЦП часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка и цианоз

    • В некоторых случаях при физикальном исследовании аускультативных признаков поражения легких не об­наруживается.

    • ПЦП может протекать очень тяжело и в отсутствие своевременного и правильного лечения приводить к смерти.

    Диагностика

    • Диагноз часто ставится по клиническим симптомам, которые обнаруживаются у ВИЧ-инфицированного пациента: лихорадка, дыхательная недостаточность, цианоз, кашель.

    • У пациента может быть сухой кашель, однако, диагностическим критерием считают одышку при отсутствии или слабых признаках поражения легких при физикальном исследовании.

    • Настораживающие рентгенологические изменения:

    ◦ гомогенные затемнения (по типу матового стекла) в нижних отделах или над всей поверхностью обоих легких (обнаруживаются не всегда);

    ◦ очаговые затемнения в обоих легких, сходные с таковыми при бактериальной пневмо­нии и ТБ. Требуется дифференциальная диагностика с ТБ легких.

    ◦ У значительной части пациентов с подтвержденным диагнозом ПЦП рентгенологиче­ские признаки поражения легких отсутствуют.

    • «Золотой стандарт» диагностики - исследование бронхоальвеолярного лаважа. Диа­гноз подтверждается при обнаружении цист Pneumocystis jirovecii в мокроте, выделенной при индуцированном кашле, или аспирате, полученном при бронхоальвеолярном лаваже.

    • Если бронхоскопия недоступна, диагноз ПЦП подтверждается ухудшением показателей функции внешнего дыхания и газов артериальной крови.

    • При биохимическом исследовании крови может выявляться повышение уровня ЛДГ.

    • Лечение следует начинать немедленно после постановки диагноза.

    Лечение

    Лечение проводится в условиях стационара. Может потребоваться дополнительные патогенетические и симптоматические вмешательства, в частности- ингаляции кислорода. Схемы лечения приведены в табл. 7 и 8.

    Таблица 7.

    Препараты первого ряда для лечения ПЦП

    Антимикробные препараты

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжительность лечения

    ТМП/СМК

    240/1200 (при массе тела <60) и 320/1600 (при массе тела >60)

    4 раза в сутки

    Внутрь, в/в

    21 день

    Таблица 8.

    Препараты второго ряда для лечения ПЦП

    Антимикробные препараты

    Доза

    Частота приема

    Путь введения

    Продолжительность лечения

    Клиндамицин

    +

    примахин

    600 мг

    15 мг

    4 раза в сутки

    2 раза в сутки

    Внутрь, в/в

    Внутрь

    21 день

    Рекомендовано дополнительное патогенетическое назначение преднизолона 60-120 мг в сутки внутрь или в/в в течение 1-2 недель (уменьшает интерстициальный отек легких).

    При тяжелой пневмонии может потре¬боваться искусственная вентиляция легких или ингаляции кислорода (при Sa02<92%). Необходимо следить за побочными эффектами лекарственных препаратов: возможны нарушения со стороны почек, костного мозга (ТМП/СМК). Оценка лабо¬раторных показателей крови должна проводиться 2 раза в неделю.

    После купирования острых проявлений ПЦП:

    • Необходимо продолжать вторичную профилактику ПЦП с использованием ТМП/СМК в дозе 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки в течение продолжительного времени;

    • Профилактику можно отменить, когда число лимфоцитов CD4 у пациента продолжает оставаться стабильным на уровне >200/мкл в течение, по крайней мере, 3 месяцев.

    5.1.4. Пневмонии другой этиологии у лиц с иммунодефицитом

    • К возбудителям пневмонии относятся также вирусы и другие грибы. Эти инфекции трудно диагностировать без соответствующего лабораторного оборудования и трудно лечить.

    • Возбудителями вирусной пневмонии могут быть ВПГ, вирус опоясывающего лишая (вирус варицелла-зостер) и ЦМВ.

    • Кроме ПЦП возможны пневмонии, вызванные другими грибами: Histoplasma capsulation, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp.

    Диагностика

    • При неэффективности стандартного лечения пневмонии антибиотиками следует заподозрить ТБ легких или пневмонию, вызванную вирусами, грибами или простейшими.

    • Для уточнения возбудителя требуются специальные лабораторные исследования:

    ◦ определение сверхраннего антигена ЦМВ (рр65) в крови или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже;

    ◦ ПЦР для выявления герпесвирусов (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, вируса опоясывающего лишая, посев на специальные среды для медленнорастущих возбудителей, в частности МБТ, Nocardiaspp.

    • В ходе диагностики необходимо тесное сотрудничество лечащего врача и микробиолога.

    Лечение

    Этиотропное в зависимости от возбудителя.

    5.2. Инфекции желудочно-кишечного тракта

    • Инфекции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у ЛЖВ могут быть вызваны:

    ◦ бактериями

    ◦ грибами

    ◦ вирусами

    ◦ простейшими

    ◦ паразитами;

    ◦ ВИЧ (непосредственное воздействие вируса ЖКТ);

    • Диагноз диареи, обусловленной ВИЧ, можно установить, только исключив все другие этиологические факторы.

    • Иногда симптомы со стороны ЖКТ могут возникать из-за атрофии кишечных ворсинок, обычно приводя¬щей к нарушению всасывания (мальабсорбция).

    • Самое распространенное проявление поражения ЖКТ - диарея, которая может иметь острое, подострое или хроническое течение.

    • Хроническая диарея характерна для поздних стадий ВИЧ-инфекции и может явиться причиной смерти.

    • Острая диарея нередко приводит к обезвоживанию, что требует проведения регидратационной терапии.

    • Желудочно-кишечное кровотечение или примесь крови в кале могут указывать на дизентерию, вызванную шигеллами, или на амебную дизентерию.

    • Другие нарушения со стороны ЖКТ у ЛЖВ: плохой аппетит;

    ◦ тошнота;

    ◦ рвота;

    ◦ прогрессирующая потеря массы тела.

    Таблица 9.

    Инфекции ЖКТ, часто встречающиеся у ЛЖВ

    Инфекция

    Клиническая картина и диагностика

    Лечение

    Сальмонеллез (кроме Salmonellatyphi и paratyphi)

    Лихорадка, боль в животе, диарея (иногда с примесью крови), похудание, потеря аппетита, гепатоспленомегалия.

    Диагностика: посев крови и кала

    Ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки, >2 недель

    Шигеллез

    Лихорадка, боль в животе, диарея с примесью крови и гноя. Диагностика: посев крови и кала

    Ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней

    или

    Налидиксовая кислота 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней

    или

    ТМП/СМК 160/800 мг внутрь 2 раза в су­тки в течение 7-10 дней

    Криптоспоридиоз

    Водянистая диарея, потеря аппетита, нормальная температура тела. Диагностика: микроскопическое исследование кала

    Паромомицин 1 г внутрь 2 раза в сутки

    + азитромицин 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель

    затем

    только паромомицин в течение 8 недель (20, 21).

    Лечение часто неэффективно (22).

    Микроспоридиоз

    Водянистая диарея, потеря аппетита; нормальная температура тела.

    Диагностика: микроскопическое исследование кала

    Альбендазол 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 недель; Если неэффективно: Мебендазол 200 мг внутрь 3 раза в сутки (хотя альбендазол обычно бывает эффективнее мебендазола) (23)

    5.3. Кандидоз

    • Candida albicans колонизирует ЖКТ людей обоих полов. С. albicans обнаруживается в микрофлоре влагалища примерно у трети здоровых женщин.

    • У женщин с вагинальным кандидозом могут наблюдаться выделения из влагалища «творожистого» характера и зуд в области вульвы и влагалища.

    • У мужчин с генитальным кандидозом развивается баланит или баланопостит, сопровождающийся выделениями из-под крайней плоти и зудом в области полового члена и крайней плоти.

    • Кандидоз полости рта («молочница») проявляется воспалением слизистой и появлением плотно прилегающих к ней белых бляшек, белых «творожистых» налетов.

    • Candida albicans может вызывать поражение кожи - дерматит, сопровождающийся зудом.

    • При выраженном иммунодефиците кандидоз полости рта может распространяться на пищевод.

    • Поражение бронхов и диссеминированная инфекция встречаются редко.

    Симптомы

    • Кандидоз полости рта включает поражение слизистой оболочки:

    ◦ щек;

    ◦ языка;

    ◦ ротоглотки;

    ◦ десен;

    ◦ твердого и мягкого неба.

    • Возможно бессимптомное течение; иногда пациенты жалуются на жжение во рту во время еды.

    • Некоторые пациенты могут жаловаться на появление белых бляшек, налетов на слизистой рта.

    • При кандидозном эзофагите появляются жалобы на:

    ◦ боль при проглатывании пищи;

    ◦ боль за грудиной, по ходу пищевода;

    ◦ повышенное слюнотечение.

    Кандидоз не всегда является проявлением ВИЧ-инфекции и может часто встречаться у следующих категорий населения:

    • здоровые беременные женщины и здоровые женщины, принимающие пероральные контра­цептивы;

    • новорожденные, особенно недоношенные;

    • пациенты, получающие длительные курсы антибиотиков широкого спектра действия; пациенты, получающие стероидные гормоны;

    • пациенты, страдающие сахарным диабетом;

    • лица с врожденным или приобретенным иммунодефицитом;

    • ослабленные и истощенные пациенты;

    • пациенты с тяжелыми нарушениями питания;

    • онкологические пациенты, а также пациенты, получающие лучевую или химиотерапию.

    Диагностика

    • Диагноз кандидоза ротоглотки ставится на основании клинической картины и результатов микроскопии соскоба со слизистой полости рта.

    • При осмотре обнаруживаются покраснение и воспаление слизистой с белыми бляшками, белыми «творожистыми» налетами или без них.

    • Может быть воспалена слизистая неба, глотки, десен, языка и щек; язык становится красным, сосочки сглажены.

    • Подтверждение диагноза с помощью биопсии пораженных тканей необходимо только при кандидозном эзофагите и при подозрении на аспергиллез легких.

    • Диагностика кандидозного эзофагита основана на клинических симптомах: боль при глотании; боль за грудиной, по ходу пищевода, которая усиливается при глотании и характерной картине при ФЭГДС.

    • Диссеминированный кандидоз проявляется лихорадкой и симптомами со стороны пораженных органов, и встречается редко.

    Лечение

    • Лечение локализованного кандидоза начинают с препаратов для местного применения - миконазола или клотримазола.

    • При неэффективности местного лечения назначают противогрибковые средства для системного применения - кетоконазол, флуконазол, итраконазол, амфотерицин В.

    • Оптимальным является сочетание противогрибковых препаратов системного и местного действия.

    Таблица 10.

    Лечение кандидоза полости рта

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель

    ность лечения

    Препараты первого ряда

    Миконазол

    Таблетки для рассасы-вания

    1 раз в сутки

    Таблетку держат за щекой до полного рассасывания

    7 суток

    Или

    Флуконазол

    100 мг

    2 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 раз в сутки в течение 4 дней

    Внутрь

    7 суток

    Препараты второго ряда

    Итраконазол

    200-400 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    7 суток

    Таблица 11.

    Лечение кандидозного вульвовагинита

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжительность лечения

    Препараты первого ряда

    Флуконазол

    200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    7 суток

    Клотримазол

    500 мг

    1 раз в сутки

    Интраваги-нально

    7 суток

    Препараты второго ряда

    Кетоконазол

    200 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    3 суток. затем

    Кетоконазол

    200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    7 суток

    Поддерживающая терапия

    Нистатин

    2-4 млн ед.

    2 раза в сутки

    Внутрь

    10 суток

    Или

    Флуконазол

    200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    10 суток

    Препараты третьего ряда

    Кетоконазол

    200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    В зависимости от ответа на лечение, в среднем 14 суток

    Итраконазол

    100 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    В зависимости от ответа на лечение, в среднем 14 суток

    Таблица 12

    Лечение кандидозного эзофагита и диссеминированного кандидоза

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота

    приема

    Способ применения

    Продолжитель-

    ность лечения

    Препараты первого ряда

    Кетоконазол

    200-400 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    21 день

    Или

    Флуконазол (эффективнее кетоконазола)

    200-400 мг, через 3 суток (в зависимости от клиники) дозу можно снизить до 200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь, в/в

    21 день

    Препараты второго ряда

    Амфотерицин В

    0,3-0,5 мг/кг

    1 раз в сутки

    В/в

    10-14 суток

    Или

    Итраконазол

    200-400 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    14 суток

    • Пациентам с кандидозным эзофагитом может потребоваться длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100-200 мг), итраконазолом (100 мг) или кетоконазолом (200 мг); все препараты принимают внутрь 1 раз в сутки.

    • Если лечение неэффективно, следует провести обследование на ВПГ - или ЦМВ-эзофагит, при этом возрастает актуальность проведения ФЭГДС, при необходимости—повторно.

    • Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis могут быть устойчивы к флуконазолу. Необходимо культуральное исследование образцов; можно уточнить чувствительность выделенного возбудителя к препарату назначив амфотерицин В. Существуют новые препараты, такие как вориконазол, позаконазол и каспофунгин, активные в отношении всех патогенных грибов, включая Aspergillus spp. Устойчивость к ним встречается редко. Вориконазол может взаимодействовать с АРВ-препарата­ми, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия вориконазола с эфавирензом, ритонавиром и другими ИП. Пациенты, получающие ИП и вориконазол должны находиться под тщательным наблюдением с целью своевременного выявления возможных побочных эффектов.

    5.4. Криптококковый менингит

    • Менингит - самое частое проявление криптококкоза. Легочный и диссеминированный криптококкоз встречаются реже.

    • Криптококковый менингит - распространенное у ЛЖВ системное заболевание, вызванное грибами.

    Без лечения средняя продолжительность жизни пациентов с криптококковым ме­нингитом может составлять меньше месяца.

    • Заболевание характерно для пациентов с выраженным иммунодефицитом (CD4<100-200/мкл).

    Диагностика

    Наблюдаются головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и/или симптомы поражения череп­ных нервов; возможна потеря сознания вплоть до комы. Однако иногда признаки воспаления мозговых оболочек отсутствуют. Обязательным является проведение люмбальной пункции с исследованием СМЖ. Воз­будителя можно обнаружить при микроскопии осадка, полученного после центрифугирова­ния СМЖ (окраска тушью).

    • В мазке видны дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой.

    • Другой метод диагностики - посев СМЖ для получения культуры криптококков.

    • Ценный диагностический метод - выявление криптококкового антигена в крови или СМЖ.

    • С целью дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом необходим посев СМЖ на МБТ.

    Таблица 13.

    Лечение при криптококковом менингите

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Препараты первого ряда

    Амфотерицин В

    +

    5-фторцитозин

    0,7-1,0 мг/кг

    25мг/кг

    1 раз в сутки

    4 раза в сутки

    в/в

    в/в

    14 дней

    затем флуконазол

    400 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    По крайней мере,

    10 недель

    затем флуконазол

    200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    Пожизненно

    Препараты второго ряда

    Амфотерицин В

    +

    5-фторцитозин

    0,7-1,0 мг/кг

    25 мг/кг

    1 раз в сутки

    4 раза в

    Сутки

    в/в

    в/в

    6-10 недель

    Или

    Амфотерицин В

    0,7-1,0 мг/кг

    1 раз в сутки

    в/в

    6-10 недель

    или (в легких случаях)

    Флуконазол

    400-800 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    10-12 недель

    затем флуконазол

    200 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    Пожизненно

    Вторичная химиопрофилактика или поддерживающая терапия

    • Необходима пожизненная вторичная химиопрофилактика; для этого можно использовать флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки.

    • Альтернативный препарат для долговременной вторичной химиопрофилактики - итраконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно.

    • Конкретных доказательств в пользу продолжения или прекращения профилактики после улучшения функции иммунной системы (CD4 >200/мкл) в настоящее время нет.

    5.5. Гистоплазмоз

    Гистоплазмоз - редко встречающаяся острая или хроническая инфекция, вызванная проникновением спор гриба Histoplasmacapsulatum в дыхательные пути в результате реализации аэрогенного пути передачи.

    • Риск заболевания зависит от состояния иммунной системы и количества попавшего в организм возбудителя.

    • Диссеминированные формы гистоплазмоза развиваются при выраженном иммунодефиците. Острый гистоплазмоз по клинической картине напоминает грипп:

    ◦ лихорадка;

    ◦ потеря аппетита;

    ◦ артралгия;

    ◦ миалгия;

    ◦ сухой кашель;

    ◦ боль в груди.

    • У лиц с выраженным иммунодефицитом вскоре после первых проявлений заболевания происходит диссеминация инфекции. Диссеминированный гистоплазмоз проявляется:

    ◦ потерей веса;

    ◦ поражениями на слизистой рта и коже;

    ◦ легочными симптомами;

    ◦ поражением на слизистой рта и кожи

    ◦ на слизистой рта могут появляться некротизированные язвы с приподнятыми краями. Возможна перфорация твердого неба и значительное разрушение мягких тканей.

    ◦ увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов.

    Диагностика

    Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается получением культуры гриба или гистологическим исследованием биоптата пораженных тканей.

    • При рентгенологическом исследовании грудной клетки в острой стадии гистоплазмоза можно обнаружить:

    ◦ увеличение прикорневых лимфоузлов;

    ◦ рассеянные инфильтраты;

    ◦ узлы в нижних отделах легких.

    • Разработаны тесты, основанные на исследовании крови и кожных пробах, однако широкого применения эти методы не нашли.

    Лечение:

    Таблица 14.

    Лечение гистоплазмоза

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ примене­ния

    Продолжитель-

    ность лечения

    Амфотерицин В

    0,7-1,0 мг/кг

    1 раз в сутки

    в/в

    10 дней

    Вслед за первичным курсом проводят продолжительное лечение (до восстановления уровня CD4 >100/мкл, которое сохраняется более 3 месяцев) одним из следующих препаратов:

    • итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки;

    • флуконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки;

    • амфотерицин В, 1 мг/кг в/в 1 раз в неделю.

    Альтернативная схема: итраконазол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 суток, затем по 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 12 недель (во время еды, запивать кислым напитком). 

    5.6. Саркома Капоши (СК)

    • Возбудителем СК является герпесвирус человека типа 8, также известный, как вирус герпеса, ассоциированный с СК.

    • Все пациенты с подозрением на СК должны быть обследованы дерматологом и онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику.

    • У ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом СК протекает тяжелее, с тенденцией к диссеминации и быстрее прогрессирует по сравнению с эндемической формой заболевания у лиц, не инфицированных ВИЧ.

    Диагностика

    Д<иагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают при гистологическом исследовании биоптата пораженных тканей.

    Клинические симптомы и признаки:

    • Поражения можно обнаружить на любом участке кожи и слизистых оболочек. Кожные элементы представляют собой гиперпигментированные, синие или багровые папулы, бляшки или узлы, которые могут сопровождаться лимфостазом. При системных поражениях обычно вовлечены небо, ЖКТ, легкие и лимфоузлы.

    • Элементы СК в ротовой полости можно обнаружить на твердом небе и иногда на языке, в ротоглотке, на миндалинах и деснах. Элементы представляют собой багровые папулы, обычно безболезненные. Иногда обнаруживаются крупные элементы и элементы на ножке.

    • Поражения легких при СК носят инфильтративный характер и сопровождаются плевральным выпотом; часто развивается дыхательная недостаточность.

    • СК следует отличать от бактериального ангиоматоза (бактериальная инфекция, вызванная Bartonella spp.), который часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

    Лечение

    • При эффетивной АРВТ элементы СК прекращают прогрессировать и постепенно исчезают без дополнительных методов лечения.

    • СК - онкологическое заболевание, лечение необходимо проводить с привлечением онколога. При кожной форме СК необходима консультация и наблюдение врача-дерматовенеролога.

    • При локализованной форме в комплексе лечения возможно использование лучевой терапии, при генерализованной - цитостатической химиотерапии.

    • Комбинации цитостатических препаратов, которые применяют с различным успехом:

    ◦ липосомный доксорубицин в качестве монотерапии (наилучший результат);

    ◦ блеомицин;

    ◦ винкристин;

    ◦ даунорубицин;

    ◦ винбластин;

    ◦ Этопозид.

    • Ремиссия достигается с трудом; возможны рецидивы.

    • Локализованные образования можно удалять хирургическим путем, использовать жидкий азот (возможны рецидивы), лазер или ионизирующее излучение. Показано, что также эффективны инъекции блеомицина в область поражения.

    5.7. Рак шейки матки

    • Рак шейки матки - один из самых распространенных в мире видов рака, являющихся причиной женской смертности. Оценочное число новых случаев составляет 500 000 в год.

    • Ведущим этиологическим агентом развития рака и предраковых заболеваний нижних отделов генитального тракта, включая рак шейки матки, является вирус папилломы человека (ВПЧ).

    • У женщин, живущих с ВИЧ, относительный риск цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) повышен в 5-10 раз. Изменения при цитологическом исследовании мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау (Пап-мазок) отмечаются у 20-40% женщин, инфицированных ВИЧ.

    Диагностика

    При постановке диагноза ВИЧ-инфекции женщине необходимо провести гинекологическое исследование и цитологическое исследование Пап-мазка. Исследование Пап-мазка повторяют через 6 месяцев и затем ежегодно.

    5.8. Другие злокачественные новообразования

    Лимфомы (в том числе неходжкинская лимфома (НХЛ), лимфома центральной нервной системы (ЦНС) и лимфома Беркитта) и плоскоклеточный рак встречаются у ЛЖВ чаще, чем у лиц с нормальным иммуните­том. Все пациенты, у которых подозревают онкологическое заболевание, должны быть обследованы онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику.

    5.8.1. Неходжкинская лимфома

    НХЛ (обычно В-клеточная, очень редко Т-клеточная) часто наблюдается у ЛЖВ с иммунодефицитом, однако, ее появление не зависит от числа лимфоцитов CD4. Полагают, что в патогенезе лимфом играют роль вирусы, в частности вирус Эпштейна-Барр.

    • Опухолевые клетки НХЛ могут определяться в организме повсеместно, чаще всего в лимфоузлах и в мышцах, а также в других органах, включая печень, селезенку, легкие, сердце, головной мозг, ЖКТ и кости (реже).

    • Симптомы могут быть самыми разнообразными.

    • Могут пальпироваться увеличенные лимфоузлы различной локализации.

    • Часто (но не всегда) пациенты жалуются на лихорадку, похудание, слабость.

    • Для определения стадии заболевания (I—IV) необходимы различные исследования: компьютерная аксиальная томография (КТ), биопсия костного мозга, люмбальная пункция для получения СМЖ и ФЭГДС.

    • Диагноз ставится на основании результатов гистологического исследования биоптата, например, подозрительного (увеличенного) лимфоузла.

    5.8.2. Лимфома Беркитта

    Лимфомы Беркитта - это подгруппа НХЛ, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, которые могут развиваться независимо от числа лимфоцитов CD4. Этот тип опухоли ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр. 

    Диагностика

    Диагноз основывается на тщательном гистологическом исследовании биоптатов лимфоузла и опухоли.

    Лечение лимфом всех типов - НХЛ, Беркитта и лимфомы ЦНС

    Лечение лимфом должно проводиться совместно с онкологом.

    • При НХЛ эффективна химиотерапия по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), которую проводят шестью курсами (именно столько курсов обычно необходимо для полной ремиссии):

    ◦ преднизолон, 100 мг/сут внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней;

    ◦ винкристин (Онковин), 1,4 мг/м2/сут (максимальная доза - 2 мг/сут) однократно в 1-й  день лечения;

    ◦ циклофосфамид, 750 мг/м2/сут однократно в 1-й день лечения;

    ◦ доксорубицин (гидроксидауномицин), 50 мг/м2/сут однократно в 1-й день лечения.

    Начинать новый цикл через каждый 21 день (22-й день становится 1-м днем и т.д.).

    • Также установлена эффективность схемы EPOCH (этопозид, преднизолон, винкристин, циклофосфамид, даунорубицин или доксорубицин) в сочетании с APT. В основе этой схемы - 6 курсов непрерывной в/в инфузии в течение 96 часов (4 суток):

    ◦ этопозид, 50 мг/м2/сут (через центральный венозный катетер);

    ◦ доксорубицин, 10 мг/м2/сут (через центральный венозный катетер);

    ◦ винкристин, 0,4 мг/м2/сут, максимальная доза - 2 мг/нед (через центральный венозный катетер);

    ◦ циклофосфамид, 375 мг/м2/сут, в/в однократно, только на 5-й день (болюсная в/в инъекция);

    ◦ преднизолон, 100 мг/сут в 1-5-й дни внутрь 1 раз в сутки. Курс повторяют с интервалом в 21 день, пока не будет проведено 6 циклов.

    • При лимфоме Беркитта используются аналогичные схемы лечения (CHOP или EPOCH), показавшие свою эффективность. Обсуждается лечение этой быстрорастущей лимфомы с использованием более агрессивной химиотерапии (как при остром В-лимфобластном лейкозе), однако конкретных рекомендаций пока нет.

    • При лимфоме Беркитта после химиотерапии назначают лучевую терапию на область предполагаемого первичного очага опухоли.

    • Химиотерапию НХЛ можно назначать независимо от числа лимфоцитов CD4, однако для достижения длительной ремиссии необходимо рано начинать APT (еще во время химиотерапии, даже если число лимфоцитов CD4 >350/мкл), поскольку без APT НХЛ часто рецидивирует.

    • При лимфоме ЦНС (метастазы) рекомендуют облучение области головы на фоне химиотерапии цитостатиками и стероидами.

    • При первичной лимфоме ЦНС облучение области головы - единственный метод лечения, эффективность которого доказана клинической практикой. На момент постановки диагноза у большинства пациентов число лимфоцитов CD4 <50/мкл. Многофакторный анализ показал, что антиретровирусная терапия (АРВТ) является единственным до­полнительным фактором, позволяющим продлить ремиссию. Имеется несколько сообщений об эффективности АРВТ без цитостатиков, поэтому назначать ее нужно как можно раньше.

    5.9. Инфекции нервной системы

    Поражения ЦНС могут вызывать многие бактериальные, вирусные и грибковые ОИ. Наиболее часто встречающиеся поражения ЦНС инфекционной природы:

    • Токсоплазмоз

    • Герпетический энцефалит

    • Цитомегаловирусный энцефалит

    • Криптококковый менингит

    Возможно непосредственное поражение ВИЧ ЦНС, которое обусловливает развитие СПИД-дементного синдрома (ВИЧ-энцефалопатия), диагностируется на основании исключения всех других этиологических факторов поражения ЦНС, характеризуется тяжелым течением, быстрой прогрессией и неблагоприятным прогнозом для жизни.

    Описано множество неврологических симптомов и синдромов со стороны ЦНС и периферической нервной системы, инфекционного и неинфекционного генеза, связанных с ВИЧ-инфекцией:

    • Атрофия и дегенерация вещества головного мозга

    • Атрофия мозжечка

    • Вакуолярная миелопатия

    • Синдром Гийена-Барре

    • Сенсорная и моторная периферическая нейропатия с болевым синдромом (необходима дифференциальная диагностика с побочными эффектами АРТ).

    • Паралич лицевого нерва.

    5.9.1. Токсоплазмоз

    Токсоплазмоз часто встречается у ЛЖВ. Он приводит к развитию множественных или единичных воспалительных очагов в головном мозге. У ЛЖВ токсоплазмоз проявляется главным образом как энцефалит или как диссеминированная инфекция.

    Диагностика

    • Заподозрить токсоплазмоз можно клиническим признакам, которые обнаруживаются у пациента:

    ◦ нарушения сознания;

    ◦ лихорадка;

    ◦ судороги;

    ◦ головная боль;

    ◦ очаговые неврологические симптомы (заторможенность, парезы и параличи, двигательные расстройства, нарушение координации движений, выпадение полей зрения, афазия), которые у некоторых пациентов могут быть слабо выраженными или отсутствовать.

    • Очаговая неврологическая симптоматика появляется и нарастает по мере прогрессирования заболевания.

    • Необходимо проведение КТ или МРТ головного мозга.

    • Необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом ЦНС.

    • При КТ и МРТ в головном мозге пациента можно выявить множественные или единичные кольцевидные, округлые очаги, окруженными участками перифокального воспаления.

    • У большинства пациентов с церебральным токсоплазмозом определяются серологические признаки ранее перенесенной инфекции, вызванной Toxoplasma gondii (определяются IgG), что может помочь в диагностике. IgM, как правило, не определяются.

    • При подозрении на токсоплазмоз немедленно начинают пробное лечение.

    • Биопсия головного мозга показана только в том случае, если 2-недельный курс пробного лечения не дает клинических результатов.

    • Диагноз подтверждается гистологическим исследованием тканей головного мозга, полученных при биопсии.

    Лечение

    Таблица 15.

    Лечение токсоплазмоза

    Препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Пириметамин

    200 мг

    Однократно (ударная доза)

    Внутрь

    Однократно

    затем

    пириметамин

    +

    Фолинат кальция

    +

    сульфадиазин

    25 мг

    или

    50 мг

    3 раза в сутки

    2 раза в сутки

    Внутрь

    6-8 недель

    15 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    6-8 недель

    1 г

    4 раза в сутки

    Внутрь

    6-8 недель

    • В схеме, представленной в таблице, сульфадиазин можно заменить одним из следующих препаратов:

    ◦ клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь, 4 раза в сутки, в течение 6 недель,

    ◦ азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель,

    ◦ кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель,

    ◦ атоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель.

    ◦ Интенсивная фаза лечения проводится в течение 6-8 недель.

    • Некоторым пациентам требуется более длительный курс интенсивного лечения острой инфекции. Стандартных рекомендаций относительно максимальной длительности лечения нет: решение о переходе на поддерживающий курс лечения принимают по клиническим показаниям и результатам КТ или МРТ в динамике.

    • Для вторичной профилактики используют препараты, входящие в эффективную схему лечения в интенсивной фазе, в половинной суточной дозе. Лечение продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов CD4 не будет оставаться на уровне >200/мкл в течение 3 месяцев.

    5.9.2. Инфекция, вызванная ВПГ

    • ВПГ-инфекция часто встречается в клинической практике.

    • За первичным эпизодом герпеса следуют частые рецидивы.

    • У пациентов с иммунодефицитом герпетические поражения могут быть более обширны­ми и дольше персистируют; возможна диссеминация инфекции.

    • ВПГ может вызывать менингит и менингоэнцефалит.

    Диагностика

    • Диагноз ВПГ-инфекции обычно ставится на основе типичных клинических проявлений: везикулы на гиперемированном отечном основании и болезненные поверхностные эрозии, язвы, корочки, располагающиеся вокруг рта, на крыльях носа, губах и/или на половых органах.

    • Часто диагноз генерализованной ВПГ-инфекции поставить трудно. Могут потребоваться специальные методы: выделение вируса в культуре клеток, метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителам, ПЦР на наличие ВПГ 1,2 типа в крови, СМЖ, в зависимости от клинических проявлений.

    • Энцефалит, вызванный ВПГ, приводит к развитию множественных очагов поражения головного мозга, которые можно выявить при КТ или МРТ.

    Таблица 16.

    Лечение ВПГ-инфекции: легкая форма

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Препараты первого ряда

    Ацикловир

    400 мг

    3 раза в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Или

    Фамцикловир

    250 мг

    3 раза в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Или

    Валацикловир

    2 раза в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Таблица 17.

    Лечение ВПГ-инфекции: рецидивы

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Препараты первого ряда

    Ацикловир

    800 мг

    5 раз в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Или

    Фамцикловир

    500 мг

    3 раза в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Или

    Валацикловир

    2 раза в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Таблица 18.

    Лечение ВПГ-инфекции: тяжелая форма

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Препараты первого ряда

    Ацикловир

    10 мг/кг

    3 раза в сутки

    в/в

    7-10 суток

    Или

    Валацикловир

    1 г

    2 раза в сутки

    Внутрь

    7-10 суток

    Таблица 19.

    Лечение ВПГ-инфекции: Тяжелая форма с поражением внутренних органов

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ примене­ния

    Продолжитель-ность лечения

    Препараты первого ряда

    Ацикловир

    10 мг/кг

    3 раза в сутки

    в/в

    14-21 день

    Препараты второго ряда

    Фоскарнет

    (при подозрении на устойчивость к ацикловиру)

    40-60 мг/кг

    3 раза в сутки

    в/в

    14 суток

    5.9.3. Опоясывающий лишай

    • Первичная инфекция, вызванная вирусом опоясывающего лишая (варицелла-зостер), часто протекает в генерализованной форме.

    • Первичная инфекция вызывает заболевание ветряной оспой, хотя после инфицирования может не наблюдаться никаких симптомов и признаков заболевания.

    • Вирус годами сохраняется в латентном состоянии в спинномозговых ганглиях.

    • При иммунодефиците любой этиологии вирус активизируется, начинает размножаться и вызывает поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматома (опоясывающий лишай).

    • На коже в пределах пораженных дерматомов наблюдаются высыпания, подобные герпетическим.

    • Может развиваться диссеминированная форма с поражением кожи, нервной системы, легких и слизистых оболочек.

    • У пациентов с иммунодефицитом опоясывающий лишай часто протекает с обширными и рецидивирующими поражениями кожи и нервов в пределах нескольких дерматомов и сопровождается сильной бо­лью и слабостью.

    • В качестве остаточных явлений перенесенного опоясывающего лишая может наблюдаться постгерпетическая невралгия, ганглиониты со стойким болевым синдромом, участки гиперпигментации и рубцовые изменения в пределах пораженных дерматомов.

    Диагностика

    Диагноз обычно ставится на основании клинической картины.

    Таблица 20

    Лечение опоясывающего лишая (в пределах дерматома)

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

      Препараты первого ряда

    Ацикловир

    800 мг

    5 раз в сутки

    Внутрь

    10-14 суток или

    до подсыхания поражений

    Или

    Валацикловир

    1 г

    3 раза в сутки

    Внутрь

    10-14 суток

    Или

    Фамцикловир

    500 мг

    3 раза в сутки

    Внутрь

    10-14 суток

    Таблица 21

    Лечение диссеминированного опоясывающего лишая с поражением, кожи, глаз и внутренних органов

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Препараты первого ряда

    Ацикловир


    10мг/кг


    3 раза в сутки

    в/в

    14-21 день

    Фамцикловир

    500 мг


    3 раза в сутки

    в/в

    14-21 день

    Препараты второго ряда

    Фоскарнет

    60мг/кг

    или

    40 мг/кг

    2 раза в сутки

    3 раза в сутки

    в/в

    14 дней

    • Частое и тяжелое осложнение опоясывающего лишая - постгерпетическая невралгия. Она вызывает сильную боль по ходу нерва в пределах дерматома и тяжело переноситься пациентами.

    • Для обезболивания назначают нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС).

    • Если НСПВС не помогают, можно назначить габапентин, амитриптилин, карбамазепин или фенитоин.

    5.9.4. Цитомегаловирусная инфекция

    У лиц с иммунодефицитом ЦМВ (CD4<50-100/мкл) может вызывать поражения многих органов и систем и про­являться:

    • лихорадкой, диареей, интенсивной болью по ходу толстой кишки при ЦМВ-колите;

    • одышкой при ЦМВ-пневмонии;

    • симптомами ретинита (снижение зрения, сужение полей зрения, мелькание мушек перед глазами, слепотой) при ЦМВ-ретините;

    • образованием болезненных язв в полости рта, затрудняющих прием пищи;

    • Болью по ходу пищевода, затруднением глотания при ЦМВ-эзофагите.

    Диагностика

    • Чаще всего поражение локализуется на сетчатке (ретинит) с характерными проявлениями: чередование участков атрофии с участками геморрагии. Диагноз устанавливается офтальмологом на основании результатов исследования глазного дна.

    • Для диагностики поражений других органов требуются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе ПЦР на ДНК ЦМВ, ФЭГДС, колоноскопия с исследованием биоптатов и др.

    Лечение

    Таблица 22

    Лечение ЦМВ - поражений ЦНС, ЖКТ и ретинита (препарат первого ряда

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Ганцикловир

    5 мг/кг

    2 раза в сутки

    в/в

    2-3 недели

    Для вторичной профилактики может потребоваться длительная поддерживающая терапия ганцикловиром - ежедневное в/в введение 5 мг/кг.

    Таблица 23.

    Лечение ЦМВ - поражений ЦНС,ЖКТ и ретинита (препарат второго ряда)

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Фоскарнет

    90 мг/кг

    2 раза в сутки

    в/в

    3 недели

    Для вторичной профилактики может потребоваться длительная поддерживающая терапия фоскарнетом - ежедневное в/в введение 90 мг/кг.

    Таблица 24.

    Вторичная профилактика ЦМВ - ретинита

    Антивирусный препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжитель-ность лечения

    Ганцикловир (внутриглазной имплантант)

    +

    Валганцикловир (для предупреждения развития инфекции во втором глазу)

    900 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    До тех пор, пока число лимфоцитов CD4 не будет сохраняться на уровне >100-150/ мкл в течение как минимум 3

    месяцев

    Вторичную профилактику можно отменить при условии, что число лимфоцитов CD4 достигло 100-150/мкл и сохраняется на этом уровне в течение 6 месяцев.

    5.9.5. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр

    • Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, принадлежащим к семейству герпесвирусов, распространена как среди ЛЖВ, так среди тех, кто не инфицирован ВИЧ.

    • У ЛЖВ содержание вирусных частиц в секретах ротоглотки выше, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ.

    • Вирус Эпштейна-Барр вызывает инфекционный мононуклеоз, который протекает остро, однако может принимать хроническое течение.

    • Полагают, что вирус Эпштейна-Барр вызывает ряд заболеваний:

    ◦ волосистую лейкоплакию полости рта;

    ◦ лимфоидный интерстициальный пневмонит;

    ◦ НХЛ ;

    ◦ лимфому Беркитта;

    ◦ рак носоглотки.

    5.9.5.1. Волосистая лейкоплакия полости рта

    • Волосистая лейкоплакия полости рта встречается у ЛЖВ и у некоторых пациентов с индуцированной иммуносупрессией после трансплантации органов, лучевой и химиотерапии, длительной кортикостероидной терапии.

    • Это доброкачественное поражение эпителия в виде белых, выступающих над поверхностью складчатых разрастаний, бляшек на слизистой полости рта, особенно часто на боковых поверх­ностях языка, производящих впечатление «белого налета», безболезненных, не снимающихся шпателем.

    • Волосистую лейкоплакию часто принимают за кандидоз полости рта, тем более что у пациента эти заболевания нередко сочетаются.

    • Специфического лечения волосистой лейкоплакии полости рта нет. Обычно рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта.

    • Явления волосистой лейкоплакии полости рта регрессируют при эффективной АРТ.

    5.9.5.2. Лимфоидный интерстициальный пневмонит

    • Лимфоидный интерстициальный пневмонит наблюдается в основном у детей, однако, он также встречается у взрослых ЛЖВ.

    • Характерны диффузные интерстициальные инфильтраты в легких, которые можно принять за проявления ТБ или ПЦП. Однако при лимфоидном интерстициальном пневмоните у большинства пациентов отсутствуют признаки тяжелого поражения легких.

    • Специфического лечения лимфоидного интерстициального пневмонита нет.

    II. Общие симптомы

    1. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) у ВИЧ-инфицированных взрослых

    • ПГЛ определяется как увеличение лимфоузлов (более 1 см в диаметре) двух и более групп (кроме паховых), сохраняющееся более 1 месяца.

    • Самое частое проявление ВИЧ-инфекции - симметричное генерализованное увеличение лимфатических узлов.

    • Увеличенные лимфоузлы, как правило, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные; лучше всего пальпируются шейные, подмышечные, подчелюстные и паховые лимфоузлы.

    • Лимфаденопатия может быть единственным признаком ВИЧ-инфекции.

    • В большинстве случаев при гистологическом исследовании лимфоузла обнаруживается только «реактивная гиперплазия» или «фолликулярная гиперплазия». Для выявления причины лимфоаденопатии необходима биопсия увеличенного лимфоузла.

    Диагностика

    При обследовании пациента важно пропальпировать следующие группы лимфоузлов:

    • передние и задние шейные лимфоузлы;

    • подчелюстные лимфоузлы;

    • затылочные лимфоузлы;

    • предушные и заушные лимфоузлы;

    • над- и подключичные лимфоузлы;

    • подмышечные лимфоузлы;

    • локтевые лимфоузлы;

    • паховые лимфоузлы.

    ПГЛ может быть проявлением не только ВИЧ-инфекции, но и ряда других заболеваний, в том числе ТБ, лейкозов, лимфом, СК, сифилиса, венерической лимфогранулемы (возбудитель Chlamydiatrachomatis), ЦМВ-инфекции, токсоплазмоза, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, криптококкоза, гистоплазмоза, гнойничковых поражений кожи, бубонной чумы, гепатита В.

    У пациентов с ПГЛ, вызванной ВИЧ-инфекцией, можно обнаружить и другие признаки ВИЧ-инфекции в том числе:

    • кандидоз полости рта;

    • волосистую лейкоплакию полости рта;

    • зудящие высыпания на коже;

    • гиперпигментацию ногтей;

    • оральный или генитальный герпес;

    • непреднамеренную потерю веса;

    • необъяснимую лихорадку.

    Показания к биопсии периферических лимфоузлов

    Пациента с ПГЛ необходимо направить на биопсию лимфоузлов, если у него:

    • выраженное увеличение лимфоузлов (по крайней мере, один лимфоузел более 3 см в диаметре);

    • обнаруживается несимметричное увеличение лимфоузлов;

    • потеря веса, лихорадка и ночная потливость в течение более 1 недели;

    • лимфоузлы остаются увеличенными в течение всего периода наблюдения;

    • выявлены признаки ТБ при рентгенологическом исследовании;

    • увеличение прикорневых лимфоузлов, внутрибрюшных лимфоузлов при рентгенологическом исследовании, УЗИ;

    • СК любой локализации.

    Диагноз ассоциированной с ВИЧ-инфекцией ПГЛ не исключает других тяжелых заболеваний (например, лимфомы, если биопсия лимфоузлов не проводилась). Следовательно, при любых изменениях в состоянии пациента, длительной лихорадке или других подозрительных симпто­мах необходимо повторить биопсию лимфоузла или лимфаденэктомию.

    2. Лихорадка

    • Лихорадка может быть обусловлена инфекцией или злокачественном новообразованием. У взрослых персистирующую лихорадку определяют как повышение температуры тела выше 38°С на протяжении более 2 недель.

    • У ЛЖВ персистирующая лихорадка может сопровождаться признаками заболеваний, являющихся ее причиной, в том числе пневмонии, ТБ, инфекций ЖКТ, лимфом.

    • У взрослых с персистирующей лихорадкой можно предположить ВИЧ-инфекцию при наличии сле­дующих признаков:

    ◦ небезопасное сексуальное поведение в анамнезе;

    ◦ известно, что партнер или ребенок пациента инфицирован ВИЧ;

    ◦ другие признаки ВИЧ-инфекции, такие как:

    - ПГЛ;

    - кандидоз полости рта или генитальный кандидоз;

    - волосистая лейкоплакия полости рта;

    - зудящие высыпания на коже;

    - оральный или генитальный герпес;

    - непреднамеренная потеря веса;

    - гиперпигментация ногтей;

    - гипопигментация губ;

    - истончение и выпрямление волос.

    • У ЛЖВ персистирующая лихорадка может быть единственным признаком ВИЧ-инфекции, поэтому при обследовании пациента с персистирующей лихорадкой, причина которой неясна, необходимо помнить о возможности ВИЧ-инфекции.

    3. Потеря веса у ВИЧ-инфицированных взрослых

    • Потеря веса у взрослых часто связана с ВИЧ-инфекцией.

    • Выраженной потерей веса считается необъяснимая потеря веса более чем на 10% от исходного веса тела пациента в течение последних 6 месяцев.

    • Выраженная непреднамеренная потеря веса у ЛЖВ носит название «ВИЧ-кахексии».

    • Причины кахексии до конца неясны; возможно влияние следующих факторов: о хронические и рецидивирующие инфекции;

    ◦ хроническая диарея;

    ◦ нарушение всасывания;

    ◦ индуцированная ВИЧ миопатия;

    ◦ индуцированная ВИЧ потеря аппетита.

    Клиническая картина

    • Пациент может жаловаться на непреднамеренную потерю веса или плохой аппетит, иногда в сочетании с лихорадкой и диареей.

    • У пациентов с ВИЧ-кахексией отмечаются плохое общее самочувствие и слабость; возможны также лихорадка и обезвоживание.

    • У таких пациентов часто наблюдается кандидоз полости рта.

    • У пациента могут быть другие признаки СПИДа, в том числе такие неврологические нарушения, как энцефалопатия, СПИД-дементный синдром.

    4. Хроническая диарея у ВИЧ-инфицированных взрослых

    • Взрослые пациенты, страдающие хронической диареей, могут жаловаться на жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение 14 суток и более. На фоне хронической диареи у пациента могут наблюдаться эпизоды острой диареи.

    • Обычно в кале нет примеси крови, за исключением случаев сопутствующей дизентерии.

    • Кроме того, пациенты обычно жалуются на плохой аппетит и потерю веса.

    • При осмотре можно выявить признаки обезвоживания, анемии и истощения.

    • У взрослых с хронической диареей часто отмечаются:

    ◦ изменения кожи и волос, обычно вызванные нарушением питания;

    ◦ гипопигментация губ;

    ◦ выраженная гиперпигментация ногтей;

    ◦ кандидоз полости рта, волосистая лейкоплакия полости рта, увеличение лимфоузлов.

    Лечение хронической диареи и оценка обезвоживания у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов подробно описаны в Национальном Протоколе «Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ».

    5. Поражения полости рта

    Помимо кандидоза (см. раздел П.5.3 выше) у ВИЧ-инфицированных пациентов можно обнаружить множество других заболеваний полости рта. Некоторые из них описаны в табл. 25.

    Таблица 25.

    Описание и лечение наиболее частых заболеваний полости рта у ЛЖВ

    Заболевание

    Клиническая картина

    Лечение

    Гингивит

    Гиперемия, отек и кровоточивость десен

    Метронидазол, 400 мг внутрь

    2 раза в сутки в течение 7 суток

    или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 суток

    Пиорея

    Скопление гноя в зубодесневых карманах

    Полоскание теплой подсоленной водой после каждого приема пищи; чистка зубов 2 раза в день

    Периодонтит

    Быстрое болезненное разрушение костной и мягких тканей, окружающих зубы; кровоточивость десен; выпадение зубов; возможно изъявление

    Санация полости рта, удаление распавшихся тканей; полоскание полости рта раствором хлоргексидина.

    Амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки или метронидазол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 суток

    Афтозные язвы

    Болезненные язвы с отвесными краями на слизистой рта, обычно покрыты гнойным экссудатом и кровоточат при прикосновении

    Тщательная гигиена полости рта; стероиды для местного применения.

    Стоматит

    Воспаление слизистой рта; часто вызвано несоблюдением гигиены и внедрением анаэроб­ных бактерий

    Полоскание теплой подсоленной водой после каждого приема пищи; чистка зубов 2 раза в день

    Хейлит

    Воспаление, гиперемия, иногда бледность губ; часто встречается у больных с тяжелым иммунодефицитом

    Специфического лечения нет; витамины А, В и С; рекомендации по уходу за полостью рта

    Вторичный сифилис

    Мокнущие папулы и язвы, напоминающие «след улитки» на слизистой щек; широкие кондиломы в углах рта и вокруг ноздрей (при вторичном сифилисе все серологические пробы на сифилис положительны)

    Вторичный сифилис:

    Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю в течение 3 недель или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28 суток ли эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 28 суток

    6. Заболевания кожи и ногтей<

    6.1. Дерматомикозы

    • Грибковые поражения кожи (дерматомикозы) встречаются как у ЛЖВ, так и у людей с нормальным иммунитетом. Частым возбудителем поражений кожи стоп, бедер и ногтей больных ВИЧ-инфекцией является Trichophyton rubrum (руброфития).

    • Заболевание обычно сопровождается зудом.

    • При сквамозной форме кожа в местах поражения сухая с заметным шелушением. При инфильтративной и инфильтративно-нагноительной формах высыпания могут локализоваться на любом участке тела, с выраженными воспалительными проявлениями.

    При поражении паховой области часто вовлекается мошонка. В тяжелых случаях поражается нижняя часть живота и околопупочная область, а также ягодицы. Поражение может распространиться на волосистую часть головы и лицо, вызывая фолликулиты, которые часто ошибочно принимают за хроническую бактериальную инфекцию. Лечение даже при приеме противогрибковых препаратов внутрь требует длительного времени. Заболевание склонно к рецидивированию.

    Диагностика

    Возбудителя можно обнаружить при микроскопии соскобов кожи, вид гриба определяется при культуральных исследованиях.

    Лечение

    Обычно хорошие результаты дает применение противогрибковых мазей и кремов. Ниже перечислены препараты, которые можно использовать для лечения дерматомикозов (см. табл. 26).

    Таблица 26.

    Лечение дерматомикозов

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжительность лечения

    Препараты первого ряда

    Миконазол

    3 раза в сутки

    Местно

    21 день

    Или

    Клотримазол

    3 раза в сутки

    Местно

    21 день

    Препараты второго ряда

    Кетоконазол

    200 мг 1 раз в сутки

    Внутрь

    1-3 месяца

    Или

    Итраконазол

    100 мг 1 раз в сутки

    Внутрь

    1-3 месяца

    6.2. Онихомикозы

    Особенно часто у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается поражение ногтей на ногах и руках. В отличие от кандидозного поражения руброфития ногтей затрагивает ногтевую пластинку, но не вызывает паронихий. Ногти теряют прозрачность, становятся утолщенными, могут трескаться и крошиться. Часто при этом поражается и кожа пальцев: она утолщается за счет гиперкератоза, может шелушиться и мацерироваться. Так же, вовлекается кожа ладоней.

    Диагностика

    • Диагноз обычно ставят на основании клинических признаков.

    • Микроскопия материала, взятого с внутренней поверхности ногтевой пластинки и обработанного гидроксидом калия, позволяет выявить возбудителя.

    Лечение

    Таблица 27

    Лечение онихомикозов.

    Противогрибковый препарат

    Доза

    Частота приема

    Способ применения

    Продолжительность лечения

    Препараты первого ряда

    Тербинафин

    250 мг

    1 раз в сутки

    Внутрь

    6 недель (поражение ногтей на руках),

    12 недель (поражение ногтей на ногах)

    Или

    Итраконазол

    200 мг

    2 раза в сутки

    Внутрь

    Поражение ногтей на руках: в течение 1 недели каждый месяц на протяжении 2 месяцев Поражение ногтей на ногах: в течение 1 недели каждый месяц на протяжении 3-4 месяцев

    6.3. Себорейный дерматит

    • Себорейный дерматит часто встречается у ЛЖВ. Предполагается, что его вызывает гриб Pityrosporum ovale (другое название Malasezia furfur).

    • Характерны эритематозные, покрытые чешуйками высыпания. У ВИЧ-инфицированных наблюдается более обширное поражение, элементы дольше сохраняются и чаще рециди­вируют.

    Диагностика

    • Диагноз ставится на основании клинической картины. Высыпания обычно локализуются:

    ◦ на лице;

    ◦ вокруг ноздрей;

    ◦ в носогубных складках;

    ◦ в области бровей;

    ◦ на голове;

    ◦ на груди;

    ◦ в подмышечных впадинах;

    ◦ на верхней части туловища;

    ◦ в области половых органов.

    Лечение

    • Хороший эффект дает использование шампуня с сульфидом селена.

    • Эффективны местные аппликации мази или кремов, содержащих стероиды.

    • Также подтверждена эффективность кетоконазола в виде 2% крема, шампуня.

    6.4. Чесотка

    Чесотку вызывают клещи Sarcoptesscabei. Самка клеща внедряется в кожу и проделывает в ней ходы в виде линий длиной до нескольких сантиметров.

    При заражении симптомы чесотки проявляются в виде парных папулезно-везикулезных элементов, Храктерная локализация высыпаний:

    ◦ кисти, особенно в межпальцевых промежутках;

    ◦ сгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, внутренняя сторона запястий;

    ◦ локтевая сторона предплечий;

    ◦ половой член;

    ◦ молочные железы;

    ◦ кожа живота в области пупка, ягодичная область, боковые поверхности туловища, межлопаточное пространство.

    • У некоторых пациентов чесоточных ходов и клещей очень мало, и их трудно обнаружить.

    • Характерен сильный зуд, особенно по ночам. Зуд распространяется по всему телу, даже в тех местах, где не обитают клещи.

    • У людей с ослабленным иммунитетом чаще встречается более тяжелая форма заболевания - норвежская чесотка. Она характеризуется распространенными высыпаниями в виде везикул, образованием на коже толстых корок и обилием клещей.

    • Осложнения обычно связаны с вторичной инфекцией на поврежденной расчесами коже.

    Диагностика

    • Диагноз обычно ставится при обнаружении на коже высыпаний и чесоточных ходов.

    • При микроскопии соскобов с кожи можно выявить самих клещей и их яйца.

    Лечение

    • Препаратами выбора являются 20% мазь бензилбензоата, линдан (гамма-бензен гексахлорид), 1% (лосьон, крем, шампунь, мазь, порошок), спрегаль (эсдепалетрин, аэрозоль). Препарат наносят на кожу от шеи до пальцев стоп, оставляют на 24 часа у взрослых и на 12 часов у детей, затем смывают. Для излечения достаточно однократной обработкой 20% мазь бензилбензоата применяется в течение 3 суток.

    • Эффективен также перметрин, 1% (крем, мазь, лосьон). Препарат наносят на пораженную кожу. Смывают через 8 часов.

    • Линдан и перметрин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 2,5 лет.

    • Для лечения норвежской чесотки у пациентов с иммунодефицитом эффективен ивермек-тин, 200 мкг/кг внутрь однократно.

    • Лечение также показано всем членам семьи и половым партнерам.

    • Одежду, постельное белье, полотенца стирают в горячей воде, сушат и проглаживают.

    6.5. Стафилококковый фолликулит

    • Фолликулит - это кожная инфекция с локализацией в волосяных фолликулах.

    • У ЛЖВ часто развивается пустулезный перифолликулит.

    • Возбудителем обычно является Staphylococcus aureus, иногда другие микроорганизмы.

    Диагностика

    • Диагноз ставится на основании клинических признаков.

    • Поражения обычно представляют собой множественные мелкие (менее 5 мм в диаметре), гиперемированные фолликулы, которые могут нагнаиваться в центре.

    • Часто образуются скопления из пораженных фолликулов, сопровождающиеся зудом.

    Лечение

    Назначают антибиотики - цефалексин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки курсом

    7-21 день.

    6.6. Контагиозный моллюск

    • Контагиозный моллюск - поверхностная кожная инфекция, возбудителем которой является вирус контагиозного моллюска (поксвирус).

    • Инфекция передается при тесном контакте с телом больного, ношении общей одежды, использовании общего постельного белья и полотенец. Возможна передача половым путем.

    • Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

    • Расчесывание или повреждение высыпаний во время бритья может способствовать распространению инфекции.

    • Контагиозный моллюск встречается значительно чаще у ЛЖВ.

    • По сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции у ЛЖВ:

    ◦ наблюдается большое количество элементов;

    ◦ элементы дольше персистируют;

    ◦ поражения более крупного размера;

    ◦ труднее поддаются лечению.

    Диагностика

    • Диагноз ставится при обнаружении характерных высыпаний.

    • Характерные высыпания: плотные папулы телесного или белесовато-жемчужного цвета диаметром 2-5 мм с «пупковидным» вдавлением в центре, содержащие белый сальный секрет (моллюсковые тельца).

    • Папулы могут локализоваться в любой части тела, часто остаются без изменений на протяжении нескольких месяцев, возможны рецидивы

    • Методы лабораторной диагностики для выявления вируса контагиозного моллюска основываются на микроскопии мазка, обработанного КОН или окрашенного по Тцаку, или с помощью гистологического исследования биоптата, в котором выявляются типичные интраэпидермальные ключения. При электронной микроскопии обнаруживаются крупные. Похожие на кирпичики. Вирусы, напоминающие, вирусы оспы.

    Лечение

    • удаление мягкого содержимого папул, после чего они исчезают. Каждый элемент необходимо обрабатывать отдельно.

    • Применяются также методы деструкции, в том числе:

    • деструкция папулезных элементов пинцетом, жидким азотом, диатермокоагуляцией или лазерокоагуляцией;

    • последующее туширование раствором перманганата калия или 2-5% раствором йода или фукорцином (краска Кастелани), концентрированным раствором фенола;

    • последующее смазывание очагов деструкции и окружающей кожи 3% оксалиновой мазью до 10 дней.

    Приложение № 5

    к приказу МЗ РУз

    от «04» марта 2015 г. № 81

    НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

    ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЛИЦ С КО-ИНФЕКЦИЕЙ

    Особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ

    ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию инфекции, обусловленной Mycobacteriumtuberculosis, в заболевание активной формой ТБ как у недавно заразившихся людей, так и у пациентов с латентной инфекцией. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 снижается ежегодно примерно на 50–80 клеток/мкл, а иммунная система утрачивает способность предупреждать распространение M. tuberculosisв организме человека .  У ЛЖВ, инфицированных M. tuberculosis, риск развития активной формы ТБ составляет около 5–10% в год, по сравнению с риском 5–10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает частоту обострения туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным заражением экзогенным путем. Клинические проявления, результаты исследования мазков мокроты и рентгенологического исследования органов грудной клетки нередко отличаются от таковых у пациентов, которые не инфицированы ВИЧ, причем, различия зависят от выраженности иммунодефицита. Клинические проявления ТБ у пациентов на ранней стадии ВИЧ-инфекции такие же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции, и напоминают поражения легких как при (вторичном туберкулезе, при котором на рентгенограммах органов грудной клетки нередко видны каверны, а результаты бактериоскопического исследования мокроты положительные. В противоположность этому, клинические проявления у лиц с более поздними стадиями ВИЧ-инфекции напоминают первичный туберкулез, когда вместо каверн при рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются инфильтраты, увеличенные внутригрудные лимфоузлы, а результаты бактериоскопического исследования мокроты нередко отрицательные. При выраженном иммунодефиците увеличивается частота внелегочных и диссеминированных форм ТБ; кроме того, из-за трудностей диагностики с ними могут быть связаны случаи летальных исходов у госпитализированных больных без установленных причин смерти.

    По сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции, риск развития туберкулеза у ЛЖВ остается более высоким, даже после начала антиретровирусной терапии (АРТ). Необходимо отметить, что туберкулез сам по себе способствует развитию умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. У ЛЖВ туберкулез усиливает иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией, и способствует присоединению и прогрессированию других оппортунистических инфекций – например, эзофагита, вызванного Candidaalbicans, криптококкового менингита и, в наибольшей степени – пневмонии, вызванной Pneumocystisjirovecii(старое название Pcarinii). У людей с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ любая из перечисленных оппортунистических инфекций может приводить к летальному исходу.

    Более высокие показатели заболеваемости и смертности вследствие взаимодействия ТБ и ВИЧ-инфекции требуют ранней диагностики и лечения ТБ среди ЛЖВ и ВИЧ-инфекции у лиц с ТБ.

    1. Диагностика ТБ и ВИЧ-инфекции

    Все ЛЖВ должны быть обследованы на предмет наличия у них заболевания туберкулезом или инфицирования M. tuberculosis, а также наличия факторов риска заражения ТБ. Аналогичным образом всем больным ТБ должно быть предложено тестирование на ВИЧ и соответствующее консультирование.

    Диагноз ТБ и ВИЧ-инфекции должен быть поставлен в амбулаторных условиях, если это возможно; лабораторные службы (включая быстрое тестирование на оба заболевания) должны быть максимально приближены к пациентам, и соответствующее внимание должно быть уделено мерам контроля аэрогенных инфекций. Выявление случаев активного ТБ и диагностика латентной формы ТБ способствует раннему выявлению источников инфекции, что позволит предупредить излишние контакты ЛЖВ с возбудителем ТБ (в случае, если они будут направлены в противотуберкулезную службу). В таком случае основное значение приобретает организация эффективной профилактики ТБ и лечения больных службой по ВИЧ-инфекции. Привлечение на разных этапах диагностической работы немедицинских работников и представителей сообществ, включая аутрич-работников и сотрудников неправительственных организаций (ННО), которые работают с группами наиболее высокого риска (например, с ПИН), может улучшить охват диагностикой лиц, которые имеют ограниченный доступ или сложности в получении медицинской помощи.

    1.1 Предоставление ЛЖВ услуг по диагностике ТБ

    1. Национальная программа по ВИЧ/СПИДу в тесном сотрудничестве с Национальной программой по ТБ должна обеспечить выявление активных форм ТБ у ЛЖВ.

    Работники обеих служб обязаны помогать осуществлять диагностику ТБ в профильных службах для ЛЖВ; диагностика (включая постановку быстрых тестов) должна быть максимально доступна для больных ТБ и ЛЖВ при строжайшем соблюдении мер инфекционного контроля. Доступность диагностики ТБ и ЛТБИ в профильных службах для ЛЖВ должна обеспечивать раннюю диагностику ТБ у ЛЖВ, улучшенный доступ к лечению ТБ, предупреждение распространения ТБ во время транспортировки больных из одного медицинского учреждения в другое и предупреждение контактов ЛЖВ с источниками туберкулезной инфекции.

    Каждая из служб должна предоставлять и обеспечивать полноценную возможность диагностики обоих заболеваний внутри своих медицинских учреждений.

    Для определения стратегии ведения и лечения заболеваний должны быть созданы соответствующие консилиумы врачей-специалистов. Данные консилиумы должны проводиться не реже одного раза в неделю, а при необходимости и чаще, для обсуждения каждого случая и принятия решения о том, какую именно противотуберкулезную и антиретровирусную терапию необходимо назначить.

    Привлечение немедицинских работников, включая аутрич-работников и сотрудников ННО, обслуживающих группы наиболее высокого риска, например, ПИН, к диагностическому процессу (рис. 1–3) позволит существенно увеличить охват людей, которые обычно не посещают медицинские учреждения.

    1.2Диагностика туберкулеза у ЛЖВ и организация лечебно-профилактических мер на уровне учреждений ПМСП.

    ВИЧ-инфицированные лица, относятся к лицам с высоким риском заражения туберкулезом, поэтому 1 раз в год в установленном порядке им необходимо проводить рентгенологическое обследование. Если пациент жалуется на кашель в течение 3 недель и больше, ночную потливость, слабость, частые катары верхних дыхательных путей, потеря веса, то согласно алгоритма диагностики туберкулеза, проводится бактериоскопическое исследование мокроты - с целью обнаружения микобактерий туберкулеза. На анализ мокроты(или другой патологический материал) может отправить любой специалист, работающий в учреждении ПМСП(врач ВОП, инфекционист, терапевт, ЛОР-врач и т.д.)

    С этой целью, во всех медицинских учреждениях ПМСП, осуществляющих амбулаторный прием больных – в поликлиниках, СВП – организуются места сбора мокроты, время работы которых должно совпадать с часами амбулаторного приема. Сбор мокроты у нетранспортабельных больных осуществляется на дому медицинской сестрой ПМСП.

    Больной с подозрением на туберкулез органов дыхания обследуется непосредственно в медицинском учреждении по месту обращения, где проводится сбор двух порций мокроты под контролем (первая – на момент обращения, вторая – собранная, желательно, в утреннее время), с дальнейшим направлением ее на бактериологическое исследование в специализированную лабораторию. Учреждение должно обладать соответствующим оснащением, обученным персоналом (мед.сестра ПМСП) и отвечать требованиям инфекционного контроля туберкулеза.

    Не зависимо от результатов анализа мокроты на БК, на основании клинических симптомов, ЛЖВ направляется в территориальный противотуберкулезный диспансер для дообследования и постановки окончательного диагноза.

    При подтверждении туберкулеза у ВИЧ- инфицированных больных, подается экстренное извещение (089/у форма) в территориальный городской/районный ЦГСЭН.

    К каждой поликлинике(СВП) прикреплен фтизиатр территориального противотуберкулезного учреждения, который посещает поликлинику с целью контроля проведения противотуберкулезной работы (работы комнаты сбора мокроты, правильности направления больных на сдачу анализов мокроты, контроль «групп риска», состоящих на учете у ВОП, инфекциониста и др.), а также консультирует подозрительных на туберкулез пациентов.

    При организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным необходимо соблюдение принципов не пересечения потока больных с ВИЧ-инфекцией с опасными в эпидемиологическом отношении потоками больных туберкулезом, т.е. максимальная диагностика туберкулеза в условиях ПМСП.

    Закуп необходимого количества изониазида производится за счет бюджетных средств территориальных управлений здравоохранения.Распределение изониазида для первичной химиопрофилактики туберкулеза проводиться на уровне территориальных управлений здравоохранения в РМО/ГМО.

    Первичная профилактика изониазидом у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза. При отсутсвии признаков активного туберкулезного процессаврачом фтизиатром в условиях ПМСП назначается химиопрофилактика изониазидом сроком на 6 месяцев.Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10 мг/кг/день у детей). Перед назначением химиопрофилактики необходимо:

    · тщательно обследовать пациента на туберкулез (рентгенологическое исследование, исследование мокроты на МБТ всеми возможными методами);

    · собрать анамнез в плане проведения химиопрофилактикив прошлом;

    · уточнить данные о наличии возможных противопоказаний к назначению изониазида (заболевания печени и др.);

    · определить лиц, нуждающихся в специальных мерах предосторожности, включая лиц старше 35 лет, принимающих другие лекарственные средства (для исключения возможного лекарственного взаимодействия), алкоголиков (для исключения высокого риска гепатита), пациентов с периферическими полинейропатиями(или болезней, приводящих к ним, т. е. сахарного диабета, алкоголизма) и беременных женщин.

    Для ведения правильного достоверного прогнозирования необходимо врачам КИЗ/ВОП ПМСП на ежемесячной основе до 30 числа каждого месяца подавать отчето количесвте пациентов получающих/получивщих химиопрофилактику изониазидом в территориальные центры по борьбе со СПИДом. Территориальные центры по борьбе со СПИДом раз в месяц подают агрегированный отчет по данной области в Республиканский центр по борьбе со СПИДом ответсвенному специалисту, на основании этих отчетных данных будет составляться потребность в необходимом количестве изониазида для проведения первичной химиопрофилактики ЛЖВ и планирование о дальнейшей закупке данного препарата.

    1. Лиц, живущих с ВИЧ необходимо регулярно обследовать на ТБ не реже одного раза каждые 12 месяцев.
    2. При каждом визите ЛЖВ к врачу необходимо задать вопросы, касающихся четырех главных симптомов: кашель в настоящее время, лихорадка, потеря массы тела и потливость в ночное время. Для детей, живущих с ВИЧ – это любой из следующих симптомов (плохая прибавка в весе, лихорадка, кашель, лимфоаденопатия) или контакт с больным ТБ в анамнезе. При любом из перечисленных симптомов может иметь место активный ТБ;
    3. При постановке первого теста для выявления ТБ у ЛЖВ, следует использовать тест-систему «XpertMTB/RIF».

    4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является

    обязательным методом при первоначальном скрининге на ТБ и затем 1 раз в год

    Если ни одного из перечисленных выше симптомов или признаков активного ТБ нет, врач должен пойти дальше и провести тестирование с целью диагностики латентной инфекции (см. раздел 1.4).

    В противоположность этому, наличие любого из перечисленных симптомов требует от врача проведения дополнительных исследований для выявления активной формы ТБ. При этом необходимо предпринять следующие шаги:

    · клиническое обследование;

    · исследование пробы мокроты с помощью тест-системы XpertMTB/RIF;

    · другие бактериологические исследования (микроскопия мазков мокроты и посев мокроты для выделения культуры) двух проб мокроты, взятых даже в один и тот же день, если нет возможности использовать тест-систему XpertMTB/RIF (см. далее раздел об определении чувствительности к лекарственным препаратам);

    • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

    · у людей с признаками внелегочного ТБ должны быть проведены микробиологические исследования (XpertMTB/RIF или выделение культуры возбудителя) материалов, полученных с помощью аспирации или биопсии тканей; у пациентов с признаками диссеминированной инфекции или прогрессирующего иммунодефицита полезным может быть посев крови на микобактерии;

    · если предполагается внелегочный ТБ, рекомендованы любые дополнительные исследования, включая компьютерную томографию и другие соответствующие методы (если они доступны).Необходимо при обследовании ЛЖВ с подозрением на ТБ следовать диагностическим алгоритмам с использованием в качестве первой диагностической процедуры тест-системы XpertMTB/RIF (как в амбулаторных условиях, так и для тяжелых больных) (рис. 2 и 3).

    Обязательным для подтверждения диагноза является консультация фтизиатра!

    Если диагноз ТБ остается неподтвержденным, для исключения неспецифической бактериальной инфекции назначается полный курс лечения антибиотиками широкого спектра действия(не следует использовать в антибактериальном лечении противотуберкулезные препараты: рифампицин, стрептомицин, канамицин, фторхинолоны). Может потребоваться повторное проведение диагностических тестов и дополнительное клиническое обследование. В случае атипичного течения (при наличии симптомов интоксикации, отсутствии эффекта от проведенного лечения по поводу неспецифической бактериальной инфекции и отсутствия клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений ТБ), консилиум врачей-фтизиатров, устанавливает диагноз Туберкулеза на основании МКБ-10, в соответствии с кодом А.16.9 « Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении».

    Диагностика и лечение больного ВИЧ ТБ на уровне ПМСП.

    Процесс

    На каком уровне/учреждении

    Кто выполняет

    Итог процесса (документ)

    Куда передается

    Примечания

    Первичная диагностика туберкулеза у ЛЖВ

    ПМСП, СВП, СП

    ВОП, инфекционист

    Амбулаторная карта больного ф.30

    Остается в ПМСП, СВП, СП

    Направление на анализы (мокрота на ВК методом бактериоскопии)

    СВП, СП, РМО, ПТД

    ВОП, инфекционист, пульмонолог, терапевт, фтизиатр

    ТБ 05 ( направление на анализ мокроты на ВК)

    Больному на руки для представления в лаборатории поликлиники, СВП или ПТД

    Забор анализов

    Комната сбора мокроты в СВП, СП, РМО, ПТД

    м/с кабинета сбора мокроты

    Журнал регистрации анализов мокроты на ВК (ТБ 04)

    Ответ передается врачу, направившего больного на анализ мокроты (ВОП, пульмонолог, терапевт, фтизиатр).

    Проведение лаб. анализов образцов мокроты

    Клинические лаборатории СП, РМО, ПТД

    Врач-лаборант, лаборант

    Заполненная форма

    (ТБ 05)

    Ответ передается врачу, направившего больного на анализ мокроты (ВОП, пульмонолог, терапевт, фтизиатр). СП, РМО, ПТД

    При ВК (+), информация передается по телефону в ПТД и территориальный ЦГСЭН,(с заполнением формы экстренного извещения)

    Направление на рентгенографию легких

    РМО

    ВОП из СВП или инфекционист из СП

    Рентгенограмма легких или их заключение

    Передается в территориальный ПТД

    Постановка на учет

    Территориальный ПТД, или туб.отделение

    Консилиум в ПТД, ответственный зам. глав. врача по лечебной работе, фтизиатр

    Амбулаторная карта больного туберкулезом ф.81

    Остается в территориальном ПТД

    Начало лечения по программе ДОТС

    (интенсивная фаза лечения в стационаре или амбулаторно)

    Территориальный ПТД, или туб.отделение

    Фтизиатр противотуберкулезного стационара или ПТД

    Амбулаторная карта больного туберкулезом ф.81, стационарная карта больного (ф. 003), ТБ 01.

    Остается в учреждении

    ТБ 01 передается в ПТД и далее в ПМСП.

    Окончание лечения туберкулеза (поддерживающая фаза лечения)

    ДОТС-кабинет СВП, СП, Территориальный ПТД

    м/с ДОТС кабинета СВП или СП, Фтизиатр ПТД

    ТБ 01, текущий эпикриз в амбулаторной карте больного туберкулезом ПТД ф.81

    Выписка передается в ПТД.

    Консультация инфекциониста на предмет начала АРВТ.

    Диспансери-зация в территориальном ПТД согласно существующим нормативным документам до снятия с учета

    Территориальный ПТД

    Фтизиатр ПТД

    Амбулаторная карта больного туберкулезом ПТД ф.81

    Остается в учреждении

    Амбулаторная карта хранится в архиве ПТД 25 лет

    Химиопрофилактика изониазидом

    РМО, СП,СВП

    ВОП, инфекционист

    Амбулаторная карта больного ф.30

    Остается в учреждении

    1.3 Диагностика резистентных форм туберкулеза у ЛЖВ

    Проверку чувствительности выделенной культуры возбудителя к лекарственным препаратам необходимо проводить у всех больных ТБ, так как ее результаты имеют важное значение для выбора наиболее эффективной схемы лечения, основанной на информации об устойчивости туберкулезных микобактерий к лекарствам.

    У каждого больного с предположительным диагнозом ТБ следует использовать быстрый молекулярно-биологический метод для определения устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам (например, тест-систему XpertMTB/RIF). Однако, если это невозможно, быстрый молекулярно-биологический тест необходимо использовать в первую очередь для обследования людей с эпидемиологическими факторами риска МЛУ-ТБ (например, у ранее леченных больных, у заключенных, у лиц из контакта). Если с помощью тест-системы XpertMTB/RIF выявлена устойчивость к рифампицину, необходимо провести исследование чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, что необходимо для оптимального применения препаратов второго ряда.

    1.4 Диагностика ЛТБИ у ЛЖВ

    Учитывая ограниченные возможности ВИЧ-инфицированного организма к формированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или сомнительная реакция на туберкулин пробы Манту с 2 ТЕ у ВИЧ-инфицированных лиц не исключает возможности активного туберкулёзного процесса. Проба Манту у ВИЧ-инфицированных лиц может применяться в комплексе с другими исследованиями, проводимыми в противотуберкулёзных учреждениях: в неясных диагностических случаях, например, при отрицательных результатах бактериоскопии мокроты на КУБ и не вполне характерных для туберкулёза рентгенологических изменениях в лёгких или других органах. Резко положительная (гиперергическая) проба Манту в комплексе с результатами других исследований, - у лиц с неглубокой степенью иммунодефицита, может служить дополнительным косвенным свидетельством в пользу возможной туберкулёзной этиологии выявленных изменений.

    Всех ЛЖВ, у которых нет ни одного из симптомов, используемых для скрининга активного ТБ (кашель, лихорадка, потеря массы тела и потливость в ночное время), врач должен дополнительно обследовать для выявления ЛТБИ.

    На рис. 1 показан рекомендуемый диагностический алгоритм для выявления ТБ у лиц живущих с ВИЧ.

    В последние годы для выявления ЛТБИ стали использовать новый метод, основанный на определении освобождения гамма-интерферона при исследовании пробы крови (ТОГИ). Его результаты не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖили от контакта с нетуберкулезными микобактериями, для его постановки и учета результатов достаточно одного визита пациента. Чувствительность ТОГИ такая же, как и КТП, но снижается у людей с низким количеством лимфоцитов CD4.

    - У детей на прогрессирующей стадии ВИЧ-инфекции и выявленными при рентгенологическом изменениями в корнях легких или легочной ткани (фиброзными поражениями в легких), сходными с туберкулезными, не получавших ранее лечения против ТБ, следует расценивать как пациентов с туберкулезной инфекцией – независимо от результатов диагностических тестов на ЛТБИ.

    - ЛЖВ, имевшие тесный контакт с больным легочным ТБ, должны получить лечение по поводу латентной инфекции независимо от результатов КТП или теста освобождения гамма-интерферона

    Повторное обследование на ЛТБИ рекомендуется проводить у всех ЛЖВ не реже одного раза каждые 12 месяцев.

    Рис. 1. Алгоритм выявления туберкулёза лёгких у ВИЧ-инфицированных лиц.PNG

    1.5 Диагностика ВИЧ-инфекции у больных ТБ или у лиц с предположительным диагнозом ТБ

    1. Плановое обследование на ВИЧ должно быть предложено всем лицам с предположительным или подтвержденным диагнозом ТБ.
    2. Национальная программа по ТБ, в тесном сотрудничестве с Национальной программой по ВИЧ/СПИДу, должна обеспечить активное выявление случаев ВИЧ-инфекции, дополнительное обследование и лечение ВИЧ-инфекции у больных с подтвержденным или предположительным диагнозом ТБ.

    1. Продолжительность лечения ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, с учетом двух иммунодефицитных состояний, должна быть дольше как в интенсивной, так и в поддерживающей фазах.

    2. Больные ТБ с ВИЧ-инфекцией должны получать противотуберкулезные препараты ежедневно во время обеих фаз лечения – интенсивной и фазы продолжения лечения.

    3. У ЛЖВ, которым необходима АРТ с включением ИП, усиленного ритонавиром, рифабутин является более предпочтительным препаратом по сравнению с рифампицином.

    Приём противотуберкулёзных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских работников.

    Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: 1-й этап (интенсивная фаза) длительностью 2-4 месяца и 2-й этап (поддерживающая фаза) длительностью 4-7 месяцев. Длительность лечения (как интенсивной так и поддерживающей фаз) будет зависеть от характера и распространенности туберкулезного процесса и количества CD4 клеток.

    Лечение случаев устойчивых форм туберкулёза у ВИЧ – инфицированных больных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных устойчивых форм туберкулёза.

    Рекомендованные схемы противотуберкулезной терапии для ЛЖВ с активным ТБ

    Характеристикаслучая ТБ

    Схемалечения ТБа

    Первыйэтапб

    Второйэтап

    Впервыевыявленный ТБ

    Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутолв, 2-4 месяца

    Изониазид + рифампицин,4-7 месяцев

    Ранеелеченный ТБ, включая:

    • рецидив

    •лечениепослепрерванного курса

    • неэффективностьлеченияг

    Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол + стрептомицин, 3 месяца и

    или

    изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол, 1 месяц

    Изониазид + рифампицин + этамбутол, 6 месяцев

    Устойчивые формы ТБ (выделение M. tuberculosis с мокротой, несмотря на повторный курс противотуберкулезной терапии под наблюдением врача)

    Специально разработанные схемы — либо стандартные, либо индивидуальные

    а У ВИЧ-инфицированных пациентов с активным ТБ рекомендуется использовать схемы, требующие ежедневного приема противотуберкулезных препаратов.

    б Прием препаратов под контролем медицинского работника рекомендуется на протяжении всего курса лечения, особенно на первом этапе.

    в Этамбутол можно заменить стрептомицином. Такая замена рекомендуется, в частности, при туберкулезном менингите, так как стрептомицин лучше проникает в мозговые оболочки.

    г При лечении по индивидуальной схеме следует провести исследование чувствительности Mycobacteriumtuberculosis к выбранным препаратам (если возможно).

    Схема лечения на основе рифабутина так же эффективна, как и схема на основе рифампицина; в течение 2-4 месяцев больной получает изониазид, рифабутин, пиразинамид и этамбутол, а затем в течение 4-7 месяцев - изониазид и рифабутин.

    Из-за двухстороннего лекарственного взаимодействия уровень рифабутина в крови возрастает в случае приема этого лекарства одновременно с антиретровирусными ИП. Поэтому рекомендуемая доза рифабутина снижается до 150 мг в день вместо обычной стандартной ежедневной дозы 300 мг.

    Если туберкулез развивается у ЛЖВ на фоне получения АРТ, ее следует продолжать (если нет признаков неудачи лечения), а схему лечения ТБ выбирать в соответствии с получаемыми противотуберкулезными препаратами.

    У ЛЖВ, получающих схему с ИП, усиленным ритонавиром, пересмотр схемы АРВТ после развития туберкулеза представляет большие трудности из-за многочисленных лекарственных взаимодействий рифампицина с ИП. Если нет альтернативы для замены препаратов, то для достижения терапевтической концентрации лопинавир/ритонавира - его суточную дозу увеличивают в 2 раза на время приема рифампицина. После отмены рифампицина – переходят на стандартную дозу лопинавир/ритонавира.

    В таблице 1 суммированы рекомендованные стандартные схемы для лечения ТБ у ЛЖВ.

    2.1.2 Лечение ВИЧ-инфекции

    1. Антиретровирусную терапию необходимо назначать всем ЛЖВ больным ТБ, независимо от числа лимфоцитовCD4.

    2. Первым начинают противотуберкулезное лечение (от 2 до 8 недель) воизбежании развития синдрома иммунной реконституции, а затем назначают АРТ. ЛЖВ, больные туберкулезом и имеющие выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл), должны начать АРТ, но не ранее 2-х недель от начала противотуберкулезного лечения)

    3. При наличии туберкулезного менингита, АРТ следует начинать после 8 недель терапии ТБ, независимо от числа лимфоцитовCD4 и лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

    4. В начале АРТ у больных, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным ННИОТ является эфавиренз, который назначают вместе с двумя НИОТ.

    Рекомендуемое время начала АРТ при коинфекции ТБ/ВИЧ, в зависимости от CD 4 (кл/мкл)

    Уровень CD4 <(кл/мкл)

    Когда начинать АРТ

    CD4 < 100 кл/мкл

    Как можно скорее; но не ранее 2-х недель от начала противотуберкулезного лечения.

    CD4 >100-350 кл/мкл

    Можно подождать до окончания 2 месяцев лечения ТБ, особенно если имеются проблемы с взаимодействием препаратов, с приверженностью или с токсическими эффектами.

    CD4 > 350 кл/мкл

    По усмотрению врача.

    При одновременном приеме противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов наблюдается лекарственное взаимодействие, которое влияет на клиническое ведение ЛЖВ, больных туберкулезом. В наибольшей степени это касается рифампицина, который снижает уровни как ННИОТ, так и ИП путем индукции ферментной системы цитохрома P450 печени. Рифабутин является более слабым индуктором системы цитохрома P450 по сравнению с рифампицином. В Приложении 3 суммированы данные об основных лекарственных взаимодействиях рифампицина и рифабутина с антиретровирусными препаратами, и даны рекомендации по их клиническому применению.

    Рекомендованные схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают препараты группы НИОТ - ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) и тенофовир (TDF) в сочетании с эфавирензем (EFV) из группы ННИОТ, поскольку в этом случае взаимодействие с противотуберкулезными препаратами минимально.

    Эфавиренз следует использовать в предпочтительной схеме АРТ первого ряда, в том числе у женщин репродуктивного возраста и у беременных женщин.

    Больным ТБ, которые должны получать АРТ с использованием усиленного ИП, необходимо назначать схему противотуберкулезного лечения на основе рифабутина, если этот препарат доступен. Поскольку рифабутин по сравнению с рифампицином является менее сильным индуктором системы цитохромаP450, доза ИП остается без изменений (см Приложение 3). Однако рифабутин также является субстратом для ферментной системы цитохрома P450, и ИП нарушают его метаболизм, поэтому его дозы должны быть уменьшены (см. выше).

    Если рифабутин недоступен, не следует одновременно с рифампицином использовать ИП, так как их концентрации в сыворотке крови варьируют в значительной степени и нередко не достигают терапевтических значений, даже в присутствии усиливающих доз ритонавира. Применять усиленную АРТ по схеме, включающей лопинавир (LPV) с добавлением ритонавира (LPV/r), не рекомендуется из-за ее токсичности.

    Если рифабутин недоступен, больным туберкулезом ЛЖВ, которые не могут принимать эфавиренз, рекомендована схема лечения тремя нуклеозидами или нуклеотидами - 3TC (или FTC) + ZDV + TDF(или ABC). Однако такое лечение тремя нуклеозидами или нуклеотидами значительно менее эффективно по сравнению с другими схемами АРТ и рекомендовано только на время лечения рифампицином.

    В таблице 2 представлены рекомендованные схемы АРТ первой линии для больных ТБ, получающих рифампицин или рифабутин.

    Таблица 2. Стандартные схемы АРТ у больных с коинфекцией ТБ и ВИЧ

    Схема лечения

    Комментарии

    Схемы АРТ у ЛЖВ с туберкулезом, получающих рифампицин

    3TC (FTC) + TDF + EFV

    Два НИОТ + EFV являются предпочтительной схемой стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифампицина

    3TC (FTC) + ZDV + TDF

    3TC + ZDV + ABC

    Три НИОТ являются альтернативной схемой стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифампицина, которые не могут принимать EFV. Эта схема менее эффективна по сравнению с предпочтительной схемой АРТ первой линии

    Рекомендованные схемы АРТ у ЛЖВ с туберкулезом, получающих ИП и рифабутин

    TDF + 3TC (FTC) + LPV/rTDF + 3TC (FTC) + ATV/r

    Два НИОТ + ИП являются предпочтительной альтернативной стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифабутина

    3TC (FTC) + ABC (ZDV) + LPV/r

    Два НИОТ + ИП являются вторым вариантом альтернативной стандартной АРТ первой линии у людей, получающих противотуберкулезное лечение с использованием рифабутина

    2.2 Лечение устойчивых форм ТБ и ВИЧ

    1. При лечении больных с МЛУ-ТБ схемы лечения должны включать, по крайней мере 5-6 противотуберкулезных препаратов: пиразинамид, фторхинолоновый препарат последнего поколения, парентеральный препарат (канамицин или капреомицин), этионамид (или протионамид), циклосерин, парааминосалициловую кислоту (ПАСК) согласно Национальным протоколам Республики.

    1. Использовать у ЛЖВ тиоацетазон не рекомендуется.
    2. Всем ЛЖВ, больным МЛУ-ТБ, АРТ необходимо начинать как можно раньше (в течение первых восьми недель), независимо от числа лимфоцитов CD4.

    У больных МЛУ-ТБ при проведении противотуберкулезной терапии продолжительность фазы интенсивного лечения должна составлять не менее 8 месяцев, а фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

    Схема лечения МЛУ-ТБ должна базироваться на данных об устойчивости возбудителей к противотуберкулезным препаратам, полученных в результате исследования.

    Когда становятся доступными результаты определения чувствительности возбудителей к противотуберкулезным препаратам, больные могут начинать лечение МЛУ-ТБ по индивидуальной схеме на основе нескольких важных принципов (сходных с принципами лечения людей без ВИЧ-инфекции): лечение проводится под непосредственным наблюдением. Лечение больных с М/ШЛУ-ТБ в сочетании с ВИЧ проводить по национальным стандартам.

    Вероятности излечения ТБ увеличивается в случаях, когда больные одновременно получают АРТ. На основании этих данных больным с МЛУ-ТБ рекомендуется начинать АРТ в возможно более ранние сроки (в течение первых восьми недель) после начала противотуберкулезного лечения, независимо от числа лимфоцитов CD4.

    Необходимо проводить систематическую оценку серьезных побочных эффектов, приверженности лечению, лекарственных взаимодействий и частоты возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета, связанного с противотуберкулезными препаратами второго ряда у ЛЖВ с МЛУ-ТБ.

    Информация о некоторых взаимодействиях между лекарствами, которые используют при лечении ВИЧ-инфекции и ТБ, суммирована ниже.

    - Кларитромицин одновременно является субстратом и ингибитором системы цитохрома P3A; у этого препарата возникает множество лекарственных взаимодействий с ИП и ННИОТ. По возможности следует избегать применения кларитромицина у больных с МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией вследствие как низкой эффективности этого препарата при устойчивых формах ТБ, так и из-за частых лекарственных взаимодействий.

    Из-за потенциальной нефротоксичности инъекционных противотуберкулезных лекарств и антиретровирусного препарата тенофовира применять эти лекарства совместно необходимо с осторожностью; при этом следует часто контролировать функцию почек.

    2.3 Приверженность противотуберкулезному лечению и АРТ

    Приверженность имеет решающее значение для достижения успеха при проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. У людей с низкой приверженностью лечению имеется очень высокий риск формирования устойчивых к лекарствам штаммов возбудителей ТБ и ВИЧ.

    Для повышения приверженности лечению ТБ необходимо использовать тактику лечения под непосредственным наблюдением (ДОТ), в сочетании с конкретной и целенаправленной поддержкой больного.

    В отличие от лечения ТБ, терапия ВИЧ-инфекции должна продолжаться в течение всей жизни, поэтому здесь тактика ДОТ не рассматривается. Однако необходимость предупреждения появления и распространения штаммов вируса, устойчивых к лекарствам, имеет не меньшее значение; при проведении АРТ для достижения оптимального угнетения репликации ВИЧ, уровень приверженности лечению должен составлять не менее 95%. Получающие лечение люди должны очень хорошо понимать важность приверженности лечению и негативные последствия низкой приверженности; этот вопрос должен быть четко изложен при проведении консультирования.

    Необходимо осуществлять тщательный мониторинг приверженности лечению ТБ и ВИЧ-инфекции и контролировать ее при каждой встрече с пациентом. Очень важно внимательно следить за возникновением побочных эффектов на прием лекарств; это – одно из важных условий для повышения приверженности лечению.

    При проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии проблема приверженности лечению может быть очень актуальной в некоторых специфических группах населения – например, у ПИН и у заключенных. В частности, риск низкой приверженности лечению при АРТ и лечении ТБ имеется у ПИН. Причины низкой приверженности варьируют в различных местах и ситуациях, поэтому медицинские работники должны советоваться с пациентами и с их представителями, чтобы определить наиболее эффективные пути повышения приверженности и найти лучшие решения в местных условиях. При адекватной поддержке, постоянной помощи и наличии опытного персонала, потребители наркотиков могут сохранять высокую приверженность длительному лечению, и результаты терапии у них могут быть такими же, как и у пациентов, не употребляющих наркотики. Социальная поддержка позволяла улучшать результаты программ ДОТ при лечении больных ТБ.

    2.4 Тактика при побочных эффектах в процессе лечения

    Во время первых 2–4недель лечения больных туберкулезом рекомендуется проводить полное клиническое обследование, по крайней мере, 1 раз в неделю. В конце первого месяца рекомендуется биохимическое исследование крови с постановкой печеночных проб и желательно определить содержание трансаминаз (АСТ, АЛТ) в сыворотке крови.

    Признаки гепатотоксичности могут наблюдаться у 13% людей с ТБ и ВИЧ. Гепатотоксичностью обладают три противотуберкулезных препарата, рифампицин, изониазид и пиразинамид, некоторые лекарства против ВИЧ (ННИОТ) также проявляют гепатотоксичность. Если имеются признаки значительного повреждения печени (уровни трансаминаз в пять раз выше нормальных показателей этого теста), все противотуберкулезные и антиретровирусные препараты необходимо заменить менее токсичными, а также принять во внимание возможность взаимодействий между этими лекарствами. Следует перейти на нетоксичную для печени схему лечения, включающую стрептомицин, этамбутол и фторхинолоновый препарат. Если лечение ТБ было прекращено по жизненным показаниям, то до возобновления приема противотуберкулезных препаратов должны нормализоваться результаты печеночных тестов и исчезнуть клинические симптомы (тошнота и боли в животе). После разрешения лекарственного гепатита прием лекарств возобновляют по одному. Если после возобновления лечения ТБ симптомы гепатотоксичности возобновятся, повысятся более чем в 3 раза результаты функциональных проб печени, следует прекратить прием того препарата, который был добавлен последним. Рифампицин гепатотоксичнее, чем изониазид или пиразинамид, поэтому повторное назначение его необходимо как можно позже.

    Нередким побочным эффектом комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии является также сыпь на коже. Рекомендуется, приступив к симптоматическому лечению антигистаминными препаратами, продолжить лечение ТБ, тщательно наблюдая за больным. Однако, если будет замечено ухудшение со стороны кожных покровов, необходимо прекратить прием всех противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. После исчезновения кожной сыпи можно будет возобновить прием противотуберкулезных лекарств, добавляя их по одному, а затем и антиретровирусных препаратов.

    При лечении противотуберкулезными лекарствами второго ряда наблюдается гораздо больше побочных эффектов, чем при приеме препаратов первого ряда. Своевременный и интенсивный мониторинг, а также снижение побочных эффектов, обусловленных приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда, играет ключевую роль при лечении МЛУ-ТБ. Очень важно, чтобы получающие лечение пациенты были информированы о возможных побочных эффектах, знали их природу и имели доступ к клиническим и лабораторным службам, с целью выявления побочных эффектов и получения соответствующего лечения в случае их возникновения. Детальная информация о лечении побочных эффектов, связанных с приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда, отражена в национальных протоколах по лечению М/ШЛУ - ТБ.

    2.5 Лечение ТБ и ВИЧ при наличии особых обстоятельств

    2.5.1 Почечная недостаточность

    Изониазид, рифампицин и этионамид/протионамид либо почти полностью выводятся с желчью, либо метаболизируются в нетоксичные вещества; следовательно, эти лекарства больным с почечной недостаточностью можно давать в обычных дозировках. У больных с тяжелой почечной недостаточностью, при клиренсе креатинина<30 мл/мин или находящихся на гемодиализе, изониазид может провоцировать периферическую нейропатию, развитие которой можно предупредить, назначая больным пиридоксин.

    Этамбутол, пиразинамид, циклосерин, парентеральные препараты и фторхинолоны выводятся почками, поэтому больные должны их принимать в уменьшенных дозах или с увеличенными интервалами (таблица3) и при тщательном мониторинге функции почек с помощью ежемесячных проверок уровня креатинина. Лекарственные формы парааминосалициловой кислоты (ПАСК), не содержащие соли натрия, могут быть использованы без опасения возможной задержки натрия в организме.

    Следует избегать применения тенофовир, в связи возможной нефротоксичностью.

    Таблица 3. Корректировка доз противотуберкулезных препаратов при наличии почечной недостаточности

    Лекарства

    Нужно ли менять частоту приема?

    Рекомендованная доза b и частота приема

    у людей с клиренсом креатинина<30 мл/мин.

    или у больных на гемодиализе

    Изониазид

    Нет

    300 мг 1 раз в сутки или 900 мг 3 раза в неделю

    Рифампицин

    Нет

    600 мг 1 раз в сутки или 600 мг 3 раза в неделю

    Пиразинамид

    Да

    25–35 мг/кг3 раза в неделю (не ежедневно)

    Этамбутол

    Да

    15–25 мг/кг3 раза в неделю (не ежедневно)

    Офлоксацин

    Да

    600–800 мг3 раза в неделю (не ежедневно)

    Левофлоксацин

    Да

    750–1000 мг3 раза в неделю (не ежедневно)

    Моксифлоксацин

    Нет

    400 мг ежедневно

    Циклосерин

    Да

    250 мг ежедневно или 500 мг 3 раза в неделюc

    Протионамид

    Нет

    250–500 мг ежедневно

    Этионамид

    Нет

    250–500 мг ежедневно

    Парааминосалициловая кислота d

    Нет

    4 г/разовая доза, 2 раза в сутки

    Стрептомицин

    Да

    12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)e

    Капреомицин

    Да

    12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)e

    Канамицин

    Да

    12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)e

    Амикацин

    Да

    12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю (не ежедневно)d

    b Чтобы добиться максимального дозо-зависимого бактерицидного эффекта многих противотуберкулезных препаратов, их применяют в стандартных дозах, за исключением случаев непереносимости.

    c Приемлемость суточной дозы 250 мг не была документирована. Необходимо тщательно контролировать появление признаков нейротоксичности (если возможно, определяйте концентрацию в сыворотке крови и носите соответствующие коррективы).

    d Лекарственные формы парааминосалициловой кислоты, содержащие соли натрия, могут вызывать задержку натрия в организме, поэтому их не следует применять у людей с почечной недостаточностью. Лекарственные формы ПАСК, не содержащие соли натрия, могут быть использованы без опасений о возможной задержке натрия.

    e Парентеральные препараты у больных с нарушениями функции почек следует применять с особой осторожностью из-за повышенного риска как ототоксичности, так и нефротоксичности.

    2.5.2 Поражения печени

    Пиразинамид, изониазид и рифампицин или рифабутин могут провоцировать воспалительные процессы в печени. Наибольшей гепатотоксичностью обладает пиразинамид, далее следует изониазид. Рифампицин вызывает повреждения клеток печени, и его прием может сопровождаться развитием холестаза и желтухи. Из числа противотуберкулезных препаратов второго ряда гепатотоксичностью обладают также этионамид/протионамид и ПАСК, хотя в меньшей степени, чем любой из препаратов первого ряда. Гепатит редко возникает при лечении фторхинолонами.

    Люди, являющиеся носителями вирусов гепатитов или перенесшие острый вирусный гепатит в прошлом, а также употребляющие алкоголь в больших количествах, могут получать противотуберкулезную терапию по обычной схеме.

    У людей с нестабильным состоянием печени или с выраженными ее поражениями необходимо, по возможности, проверить функцию печени до начала лечения. Рекомендован тщательный контроль содержания печеночных ферментов.

    2.5.3 Беременные женщины

    Активные формы ТБ диагностируют в 10 раз чаще среди беременных женщин, живущих с ВИЧ, чем среди женщин без ВИЧ-инфекции. При отсутствии лечения ТБ у женщины риск вертикальной передачи ВИЧ еще не родившемуся ребенку увеличивается в 2,5 раза. Аналогичным образом, ВИЧ-инфекция является фактором риска развития активного ТБ у младенцев и детей. У детей, живущих с ВИЧ, регистрировали более тяжелые клинические формы ТБ и более высокие показатели летальности. Поэтому лечение ТБ и ВИЧ у беременных является чрезвычайно важным как для женщины, так и для ее ребенка.

    Необходимо:

    § Использовать те же антиретровирусные препараты первого ряда, что и у небеременных женщин. Анализ имеющихся данных и практический опыт убедительно показывают, что прием эфавиренза на ранних этапах беременности не приводит к увеличению числа врожденных дефектов или другим существенным проявлениям токсичности лекарства. При отсутствии устойчивости возбудителей ТБ используйте стандартное противотуберкулезное лечение препаратами первого ряда.

    § В случаях устойчивого ТБ:

    - Избегайте применения парентеральных противотуберкулезных препаратов, которые обладают высокой токсичностью в отношении органа слуха плода. Прием капреомицина также может сопровождаться риском ототоксичности, однако это лекарство является парентеральным препаратом выбора в случаях, когда нельзя обойтись без инъекционных препаратов.

    - Избегайте применения этионамида/протионамида, которые могут увеличивать риск возникновения тошноты и рвоты, связанных с токсикозом беременности, а также проявлять тератогенное действие.

    2.5.4. Потребители инъекционных наркотиков

    ПИН имеют более высокий риск развития ТБ в дополнение к более высокому бремени ВИЧ-инфекции и гепатита С в этой группе риска. Однако алкогольная зависимость, активное потребление наркотиков и проблемы со стороны психического здоровья не должны служить оправданием для отказа от лечения ТБ и ВИЧ-инфекции. Следующие факторы требуют особых клинических подходов.

    § Взаимодействие наркотиков с противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами приводит к усилению гепатотоксичности. Это требует более осторожного выбора самих противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов и их дозировок, а также более тщательного мониторинга функций печени. У лиц с алкогольной и другими зависимостями циклосерин очень часто вызывает развитие побочных эффектов, включая судороги, поэтому данный препарат не следует включать в схемы лечения МЛУ-ТБ.

    § Частые ко-инфекции с вирусным гепатитом C и (или) гепатитом B и взаимодействия с лекарствами, применяемыми для их лечения, требуют специальных подходов. Наличие вирусного гепатита не является противопоказанием для лечения ТБ или ВИЧ-инфекции, но требует более тщательного мониторинга функций печени. Схема лечения сочетанной ВИЧ-инфекции и гепатита В должна включать антиретровирусные препараты тенофовир и эмтрицитабин (или ламивудин). Обычно лечение вирусного гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином должно быть отложено до окончания лечения ТБ, однако при наличии выраженного фиброза или цирроза печени решение о начале лечения должно приниматься индивидуально у каждого больного.

    § Большое значение имеет приверженность лечению.

    § Особое внимание должно быть уделено доступности услуг. Сотрудничество ТБ и ВИЧ служб имеет большое значение в организации эффективной помощи пациентам на местах, например, образовательной работы, тестирования на ВИЧ, скрининга на ТБ и проведения профилактического лечения ТБ, реализации стратегии ДОТС и помощи в выявлении людей, потерянных для наблюдения в процессе лечения ТБ.

    2.5.5 Дети

    ВИЧ-инфицированные младенцы и дети с одним из симптомов (плохая прибавка в весе, лихорадка, кашель) или имевшие контакт с больным туберкулёзом могут быть больны туберкулёзом, поэтому они должны быть обследованы на туберкулёз и другие заболевания. Если при обследовании диагноз активного туберкулёза будет исключён, таким детям независимо от их возраста должно быть назначено профилактическое лечение изониазидом (10 мг/кг в сутки) в течение 6 месяцев однократно при первичном установлении ВИЧ статуса. Химиопрофилактику ТБ можно проводить одновременно с АРВТ.

    - Все ВИЧ-инфицированные дети подлежат к повторной химиопрофилактике при возникновении факторов риска развития ТБ (контакт с ТБ больным в семье, регистрация первичного инфицирования).

    2.6 Профилактическое лечение ТБ

    1. ЛЖВ, независимо от степени их иммунодефицита, включая лиц, получающих АРТ, а также беременные женщины должны получать профилактическое лечение изониазидом как минимум в течение 6 месяцев.

    2. Профилактическое лечение изониазидом раз в 36 месяцев повышает защиту от инфекции.

    3. Использование одного препарата (изониазида) при проведении профилактического лечения не увеличивает риск появления устойчивых к изониазиду форм ТБ.

    4. Химиопрофилактика назначается врачами-фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ-инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.

    ЛЖВ с ЛТБИ имеют наиболее высокий риск развития активной формы ТБ. Поэтому профилактическое лечение должно быть начато у ЛЖВ без активного ТБ, у которых имеется предполагаемая или подтвержденная латентная инфекция (рис. 1).

    2.6.1 Показания к профилактическому лечению

    Профилактическое противотуберкулезное лечение следует начинать у всех взрослых ЛЖВ, у которых исключен диагноз активной формы ТБ.

    Профилактическое лечение изониазидом проводится всем ВИЧ-инфицированным детям, у которых имеются клинические или иммунологические показания к началу АРТ.

    ЛЖВ должны получать лечение по поводу ЛТБИ независимо от результатов тестов для выявления латентной инфекции и их возраста, если у них нет заболевания активной формой ТБ, и если они удовлетворяют следующим требованиям:

    · имели тесные контакты с больными заразными формами ТБ легких.

    Для ЛЖВ в пенитенциарных учреждениях и у лиц, бывших в местах лишения свободы, назначается профилактическое лечение ТБ; это обусловлено высокой распространенностью ТБ среди заключенных и очень высоким риском прогрессирования латентной инфекции в заболевания ТБ.

    Не рекомендуется использовать показатель количества лимфоцитовCD4 (например, ниже 500 клеток/мкл) в качестве критерия для начала профилактической противотуберкулезной терапии. Заболевание ТБ в анамнезе, беременность или проведение АРТ не являются противопоказаниями для начала профилактического лечения ТБ. При наличии гепатита (острого или хронического) или симптомов периферической нейропатии, а также при частом и интенсивном употреблении алкоголя необходим тщательный контроль в процессе лечения из-за более высокого риска возникновения побочных эффектов.

    2.6.2 Выбор схемы и доз химиопрофилактики.

    Профилактическое лечение ТБ осуществляется в основном изониазидом, несмотря на одновременное проведение АРТ. Рекомендованная доза изониазида при проведении профилактического противотуберкулезного лечения составляет 10 мг/кг один раз в сутки. Изониазид не проявляет существенных клинических взаимодействий с лекарствами для лечения ВИЧ-инфекции (см Приложение 3).

    В настоящее время не существует замены изониазиду при проведении профилактического противотуберкулезного лечения. Ниже приведена в таблице 4 доз для детей.

    Таблица 4: Дозирование изониазида для проведения профилактики (из расчета 10 мг/кг/день)

    Диапазон веса ребенка (кг)

    Число таблеток с формой выпуска изониазида 100 мг

    Доза в мг

    <5

    ½ табл

    50

    5,1 – 9,9

    1 табл

    100

    10 – 13,9

    1 ½

    150

    14 – 19,9

    2 табл

    200

    20 – 24,9

    2 ½

    250

    >25

    3 табл или 1 табл. взр.дозировки

    300

    2.6.3 Продолжительность лечения

    Профилактическое лечение изониазидом должно продолжаться в течение шести месяцев. Прием изониазида или лечение шестимесячными курсами этого препарата, назначается с перерывами (один раз в три года).

    2.6.4 Побочные эффекты и их лечение

    При профилактическом лечении изониазидом риск возникновения побочных явлений невелик. Изониазид может вызывать лекарственный гепатит, который протекает преимущественно в легкой или среднетяжелой форме, а также периферические нейропатии.

    Обычно нет необходимости осуществлять повседневный мониторинг функции печени, за исключением ЛЖВ, у которых имеются сопутствующие факторы повреждения печени (сопутствующий вирусный гепатит, алкогольная или наркотическая зависимость и т. д.). Однако всех пациентов, принимающих изониазид, необходимо информировать о том, каким образом распознать клинические симптомы поражения печени (тошнота, рвота, желтуха и т. д.) и как немедленно сообщить об этом.

    Периферические нейропатии наблюдаются чаще всего у ЛЖВ, имеющих сопутствующие заболевания или состояния – например, беременность, алкогольную зависимость, нарушения питания, диабет, хронические заболевания печени и почечную недостаточность. Для предупреждения этих явлений и их лечения следует использовать пиридоксин в дозах соответственно 10 мг/сутки и 50–70 мг/сутки.

    Иногда изониазид может провоцировать сонливость. В таких случаях препарат можно принимать перед сном.

    2.6.5. Механизм оказания услуг ЛЖВ по профилактики туберкулеза изониазидом

    Химиопрофилактика назначается врачами-фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ-инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования. Фтизиатр вносит решение о назначении профилактического лечения в амбулаторно-диспансерную карту. К учреждениям, выдающим изониазид, относятся: лечебно-профилактические учреждения районного звена (КИЗ многопрофильной центральной районной(городской) поликлиник) и/или Центры по борьбе со СПИДом.

    С целью улучшения общей координации между ТБ и ВИЧ/СПИД службами в регионах должны быть назначены ответственные специалисты по вопросам ТБ/ВИЧ на всех уровнях: в Республиканском и в территориальных центрах по борьбе со СПИДом, РСНПМЦ ФиП и в территориальных противотуберкулезных диспансерах.

    Бюджет, необходимый на приобретение изониазида выделяется на уровне территориальных управлений здравоохранения (Горздрав/Облздрав). Его закуп также можно осуществляеть из донорских средств.

    Составление заявки на закуп изониазида для ХП- производится территориальными центрами по борьбе со СПИД с участием главного фтизиатра города/области. Территориальные центры по борьбе со СПИД ежегодно к 20 декабря составляют план и обоснованный расчет изониазида на проведение профилактического лечения туберкулеза среди ЛЖВ и подают заявку для закупа изониазида на территориальные управления здравоохранения (Горздрав/Облздрав). При составлении заявки по закупу изониазида учитывается количество ВИЧ-инфицированных взрослых и детей, у которых исключен диагноз туберкулеза за предыдущий год, ежегодный прирост, число ЛЖВ, подлежащих к повторной профилактике и остаточное количество изониазида на складе. Процедуры закупок изониазида осуществляются на основании действующих нормативных документов Республики Узбекистан.

    После централизованного закупа изониазида городской /областной центр по борьбе со СПИДом распределяет препарат по городам/районам.

    В течение 10 дней городские/районные медицинские объединения (ГМО/РМО) на основании документов (накладная, доверенность) организуют получение изониазида с центрального склада территориального управления здравоохранения и их транспортировку с соблюдением правил и требований (температурный режим т .д.).

    После оприходования поступившего изониазида в центральный склад ГМО/РМО фармацевт/провизор выдает изониазид старшей медицинской сестре Центральной районной /Городской многопрофильной поликлиники на основании документов (требование, доверенность, накладная). При получении препарата со склада необходимо проверить состояние упаковки, срок годности и сравнить получаемое количество ПТП с количеством, указанным в «Накладной». Старшая медицинская сестра Центральной районной/городской поликлиники, осуществляет оприходование препарата в «Журнале учета полученных лекарственных средств», согласно действующего приказа. Далее старшая медсестра центральной районной (городской) поликлиники отпускает их медицинской сестре КИЗ поликлинического отдела под их роспись для выдачи пациентам на основании назначений врача- фтизиатра. Препарат выдается сроком на один месяц.

    Медицинская сестра КИЗ ведет специальный «Журнал учета использованных лекарственных средств", в котором производится отметка о выполнении назначений врача и затраченных на них лекарственных средств. Журнал ведется согласно требованиям 639 порядка.

    На основании записей врача в амбулаторно- диспансерной карте медицинская сестра КИЗ центральной районной(городской) поликлиники с 1 по 25 число каждого месяца выдает пациенту (родитель/опекун/доверенное лицо) месячный курс изониазида.

    Старшая медицинская сестра/медицинская сестра, несет ответственность: за хранение и расход лекарств, выполнение требований к местам хранения лекарств, соблюдение правил выдачи и ведет предметно-количественный учет лекарств. В зависимости от источника поставки (централизованные закупки, дарение/техническая помощь, приобретение за счет средств донора или местных бюджетов), с целью обеспечения полной отчетности перед Министерством здравоохранения/ донорами, отчетно-учетная документация ведется раздельно; ежемесячно подается отчет по остаткам лекарств раздельно по источникам поставки.

    Ежемесячно, в последний рабочий день месяца, старшая медсестра центральной районной/городской поликлиники представляет информацию об остатках изониазида. Ежемесячно, в последний рабочий день месяца, провизор (заведующий аптечным складом) ГМО/РМО осуществляет сбор данных по остаткам лекарств от старшей медицинской сестры ЦРП/ЦГП, обобщает и представляет его ответственному специалисту по ТБ/ВИЧ территориального центра по борьбе со СПИДом. Ежемесячно, до 3-го числа следующего за отчетным месяца, данные по остатку изониазида с территориальных центров по борьбе со СПИД подаются ответственному специалисту по ТБ/ВИЧ Республиканского Центра по борьбе со СПИДом. Если закуп изониазида был осуществлен из средств донора, то один экземпляр отчета по изониазиду предоставляется донору.

    В случае возникновения излишнего запаса или угрозы истечения срока годности изониазида на складе ГМО/РМО возможно его перераспределение между регионами или учреждениями, предоставляющими профилактику ТБ после рассмотрения на заседании ПДК данного учреждения.

    ГМО/РМО в таком случае письменно извещает об этом территориальный центр по борьбе со СПИД.

    1. При истечении срока годности изониазида находящегося на складе, провизор/фармацевт помещает его в карантинную зону и организует его списание и последующее уничтожение. Уничтожение осуществляется согласно действующему приказу (Приказ Министерства здравоохранения РУз от 26 марта 2010г. №95 «Об утверждении Инструкции о порядке уничтожения лекарственных препаратов и медицинских изделий, непригодных для использования»).

    Пациент, выезжающий на длительное время за рубеж, должен письменно уведомить руководителя медицинского учреждения, где он получает ХП о предстоящем длительном отсутствии. После положительного решения руководителя, лечащий врач вносит запись и подшивает предоставленные документы в амбулаторно-диспансерную карту. Медицинская сестра, ответственная за выдачу изониазида, подает требование на изониазид старшей медицинской сестре, получает его из аптечного склада и выдает препарат пациенту на необходимый срок.

    Мониторинг предоставления изониазида Мониторинг осуществления профилактики изониазидом проводится на основании отчетно-учетной документации:

    Количество новых случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных за отчетный период

    Количество ЛЖВ подлежащих к повторной ХП

    Количество ЛЖВ обследованных на туберкулез за отчетный период

    Количество ЛЖВ обследованных на туберкулез за отчетный период, у которых не обнаружен туберкулез.

    Количество ЛЖВ, у которых, не обнаружен туберкулез(в том числе подлежащих к повторной профилактике) и начавших профилактическое лечение изониазидом

    Отчеты предоставляются в РЦ СПИД ответственным специалистом по ВИЧ/ТБ территориального центра по борьбе со СПИД в электронном виде, ежеквартально, до 3-го числа следующего за отчетным месяца. Ежеквартально до 10-го числа следующего за отчетным периодом месяца предоставляются бумажные варианты с печатью и подписью руководителя учреждения и ответственных лиц.

    Ответственный специалист по ВИЧ/ТБ РЦ СПИД собирает и ежеквартально анализирует отчетные данные, предоставленные территориальными центрами по борьбе со СПИД.

    Ответственными за качество отчетных данных – являются ответственный специалист по ВИЧ/ТБ территориального центра по борьбе со СПИД, ответственный специалист по ВИЧ/ТБ РЦ СПИД.

    Для определения эффективности профилактического лечения изониазидом, 1 раз в год проводится: изучение приверженности пациентов к лечению, изучение побочных эффектов от изониазида, изучение случаев дефицита или избытка изониазида в медицинских учреждениях, предоставляющих химиопрофилактику. Ответственные – территориальные центры по борьбе со СПИДом.

    С целью мониторинга профилактики туберкулеза у взрослых и детей, живущих с ВИЧ-инфекцией на основании распоряжения руководителя РЦ СПИД, ответственными специалистами (врач инфекционист, провизор) осуществляются визиты в закрепленные регионы не менее 2-х раз в год.

    Ответственные специалисты территориальных центров СПИД (врачи, закрепленные за районами, провизор) на основании распоряжения главного врача осуществляют визиты в закрепленные за ними районы ежеквартально.

    2.6.5. Проведение терапии и приверженность лечению

    В ситуации, когда медицинскую помощь больным ТБ и ЛЖВ оказывают в различных учреждениях здравоохранения, медицинские работники СПИД-сервисной службы должны при проведении профилактического лечения изониазидом использовать помощь социальных работников и поддержку представителей гражданского общества.

    Приверженность при профилактическом лечении изониазидом имеет большое значение для обеспечения его эффективности; повышению приверженности может способствовать интеграция усилий различных служб; например, сотрудники СПИД-сервисных служб и наркологических центров осуществляют консультирование больных ТБ и проводят у них профилактическое лечение изониазидом, обеспечивают согласованное клиническое ведение случаев побочных эффектов и т. д. Привлекать аутрич-работников и проводить другие мероприятия (например, программ обмена шприцев и игл) для повышения эффективности проводимой профилактической терапии изониазидом. Опасения возможной недостаточной высокой приверженности не должны служить препятствием для проведения профилактической терапии изониазидом.

    2.7 Профилактическое лечение ко-тримоксазолом

    1. Плановое профилактическое лечение ко-тримоксазолом следует назначать всем ВИЧ-инфицированным больным с активными формами ТБ, независимо от числа лимфоцитов CD4.

    Люди с ТБ и ВИЧ-инфекцией могут умереть вскоре после начала лечения, особенно если АРТ была начата поздно – на стадии далеко зашедшей ВИЧ-инфекции. Смертельный исход может быть связан с прогрессированием самого заболевания ТБ, но во многих случаях смерть бывает обусловлена прогрессированием других оппортунистических инфекций - например, пневмонии, обусловленной Pneumocystisjirovecii, или энцефалита, вызванного Toxoplasmagondii. Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности ко-тримоксазола(триметоприм-сульфаметоксазола) в предупреждении пневмонии, вызванной P. jirovecii, и энцефалита, вызванного Toxoplasmagondii, а также, вероятно, ряда других бактериальных инфекций у людей, живущих с ВИЧ и ТБ.

    Необходимая доза при проведении профилактического лечения ко-тримоксазолом у взрослых составляет 960 мг в сутки. Для детей дозы приведены в таблице 5 ниже:

    Таблица 5: Лекарственные формы и дозы ко-тримоксазола для профилактики (ТМП/СМК)

    Вес ребенка

    Рекомендованная доза для приема 1 раз в сутки

    Суспензия или сироп (5 мл сиропа, 40/200 мг)

    Детская таблетка (20/100 мг)

    Обычная таблетка для взрослых (80/400 мг)

    Двойная таблетка для взрослых (160/800 мг)

    <5 кг

    2,5 мл

    1 таблетка

    ¼ таблетки, можно смешать с пищей

    5—15 кг

    5 млв

    2 таблетки

    1/2 таблетки

    15—30 кг

    10 млв

    4 таблетки

    1 таблетка

    1/2 таблетки

    >30 кг

    2 таблетки

    1 таблетка

    Огромное значение при терапии котримоксазолом имеет приверженность лечению, поэтому полезно осуществлять непосредственный контроль приема этого препарата и противотуберкулезных лекарств. Программы профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и ТБ должны организовать систему, которая обеспечит проведение профилактической терапии котримоксазолому всех соответствующих больных, живущих с ВИЧ.

    По окончании лечения ТБ у всех людей с ТБ и ВИЧ-инфекцией необходимо решить вопрос о прекращении профилактического применения котримоксазола: прекратить прием котримоксазола можно у людей с числом лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мкл в течение более трех месяцев после начала АРТ.

    2.8 Организация лечения больных ТБ и ВИЧ-инфекцией

    Программы борьбы с ВИЧ и ТБ работают совместно для организации интегрированного обслуживания, которое обеспечивает качественной квалифицированной медицинской помощью в одном месте, оперативно и максимально близко к месту проживания людей, живущих с ВИЧ и ТБ, и их семей. Оптимальная модель лечения и помощи людям с ТБ и ВИЧ-инфекцией основана на мультидисциплинарном подходе.

    Базовые требования к лечению и уходу должны учитывать потребности человека, живущего с ВИЧ и ТБ, и наличие у него или нее сопутствующих заболеваний. Лечение и уход обеспечивает мультидисциплинарная команда, в состав которой входят один или несколько врачей (как минимум, один специалист по инфекционным болезням и ВИЧ/СПИДу и один фтизиатр), медицинская сестра и социальный работник или немедицинский работник. Каждый член этой команды играет определенную роль в обеспечении лечения и ухода, причем они выполняют взаимно дополняющие функции. Члены команды должны проводить регулярные совместные планирования выполнения и мониторинга всех мероприятий, относящихся к ведению каждого больного (консилиумы). Для людей с ВИЧ-инфекцией и ТБ должны быть также доступны другие специалисты и группы само- и взаимопомощи.

    Большое значение имеет возможность госпитализации пациентов в тяжелом состоянии и больных с сопутствующими заболеваниями, требующими тщательного клинического мониторинга. Однако необходимым условиям для любого случая госпитализации является обеспечение непрерывности получаемых данным человеком других видов медицинского обслуживания, которые он должен продолжать получать по месту госпитализации (например, продолжение лечения антиретровирусными препаратами, находящихся в противотуберкулезных стационарах).

    Большинство больных ТБ могут успешно получать противотуберкулезную терапию в амбулаторных условиях. Госпитализация пациентов с ограниченными формами ТБ без бактериовыделения может быть опасным из-за угрозы его заражения МЛУ-ТБ в результате суперинфекции. Таким образом, все мероприятия должны быть интегрированы в систему оказания первичной медико-санитарной помощи.

    С точки зрения предоставления интегрированной медицинской помощи по поводу ТБ и ВИЧ, врач Центра СПИД должен назначить АРТ сразу же, как только будет установлена хорошая переносимость противотуберкулезного лечения – обычно в течение первых 2–8 недель. Фтизиатры должны осуществлять мониторинг АРТ и ее эффективность в сотрудничестве со специалистом Центра СПИД.

    Риск приобретения лекарственной устойчивости у M. Tuberculosisпредставляется одинаковым у людей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако, риск развития первично-устойчивой формы туберкулеза достаточно высок у ЛЖВ. Необходимо строгое соблюдение мер инфекционного контроля, основанные на административных мероприятиях, контроле объектов окружающей среды и предупреждении респираторных инфекций.

    Решение о том, каким образом будет осуществляться лечение ТБ и ВИЧ-инфекции после выписки из больницы и во время фазы продолжения терапии ТБ, должно приниматься с учетом того, какой вариант будет наиболее удобен для пациента, чтобы обеспечить его высокую приверженность лечению. Вспомогательные сотрудники, например, социальные работники, а также представители ННО и сообществ могут оказывать эффективную поддержку больных и контролировать прием противотуберкулезных препаратов (стратегия DOT), что способствует завершению курса лечения и имеет огромное значение в достижении благоприятного клинического результата и в предупреждении развития лекарственной устойчивости у M. Tuberculosis.

    3.Мониторинг противотуберкулезной и антиретровирусной терапии

    3.1 Мониторинг противотуберкулезного лечения

    У всех больных ТБ необходимо проводить тщательный мониторинг для оценки эффективности специфической терапии, выявления побочных эффектов и их контроля, а также повышения приверженности лечению

    Тактика последующего наблюдения не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных больных ТБ. Эффективность лечения оценивают, контролируя массу тела и динамику клинических признаков, а также проводя микробиологические исследования проб мокроты (таблица 6). Для выявления наиболее частых побочных эффектов противотуберкулезных препаратов рекомендован «симптомный подход». Поддерживать приверженность лечению помогает непрерывная и тщательная регистрация приема лекарств. Всем больным ТБ, их родственникам и знакомым, а также медицинским работникам следует дать инструкции о необходимости немедленно сообщать о сохранении или возобновлении симптомов ТБ (включая потерю массы тела), а также о появлении симптомов подобных эффектов и о перерывах в лечении.

    3.2 Мониторинг антиретровирусной терапии

    При осуществлении мониторинга за больными ТБ, получающими АРТ, необходимо контролировать клинические признаки и симптомы, иммунологические и вирусологические показатели, проявления токсичности и побочные эффекты антиретровирусных препаратов. Воспалительный синдром восстановления иммунитета может наблюдаться при любом числе лимфоцитов CD4, однако чаще всего его регистрируют у больных с числом лимфоцитов CD4 <50 клеток/мкл на ранних стадиях АРТ. Обычно этот синдром развивается в течение первых трех месяцев после начала антиретровирусного лечения.

    Воспалительный синдром восстановления иммунитета объединяет два самостоятельных синдрома: 1) парадоксальный воспалительный синдром восстановления иммунитета, включающий ухудшение клинического состояния больного ТБ, несмотря на эффективность лечения ТБ, что нередко наблюдается в контексте с началом АРТ; 2) демаскирующий воспалительный синдром восстановления иммунитета, включающий появление новых клинических проявлений ТБ (или какой-либо другой оппортунистической инфекции) после начала АРТ, нередко с атипичными или агравированными проявлениями. Сывороточные биомаркеры воспаления могут предсказывать появление связанного с ТБ воспалительного синдрома и характеризовать его: у людей с демаскирующим воспалительным синдромом восстановления иммунитета до начала АРТ имеются более высокие уровни гамма-интерферона и С-реактивного белка в плазме крови, что коррелирует с предсуществующими субклиническими формами ТБ; парадоксальный воспалительный синдром восстановления иммунитета ассоциируется с более низкими уровнями моноцитарных биомаркеров и регуляторной активности Т-клеток, а также с более высокими уровнями С-реактивного белка. Диагноз воспалительного синдрома восстановления иммунитета следует ставить только после тщательной оценки и исключения других возможных причин патологии, особенно – неудачи лечения ТБ.

    В большинстве случаев этот синдром разрешается без каких-либо вмешательств, а АРТ может безопасно продолжаться без перерыва. Больным с воспалительным синдромом восстановления иммунитета, имеющим умеренные или выраженные симптомы и признаки, для улучшения клинического состояния и сокращения времени пребывания в больнице могут быть даны кортикостероидные гормоны. Можно назначить преднизолон в дозе 1,5 мг/кг в сутки в течение двух недель, с последующим постепенным снижением дозы в течение одного месяца.

    Информацию о токсичности антиретровирусных препаратов, а также о том, какие меры необходимо предпринимать в такой ситуации, можно найти в разделе о контроле токсических проявлений антиретровирусных препаратов и побочных эффектов в сводном национальном клиническом протоколе по обследованию и антиретровирусной терапии .

    Больных, получающих лечение по поводу ТБ и ВИЧ-инфекции, необходимо регулярно обследовать для клинической оценки переносимости терапии. В таблице 6 суммирована информация о необходимых исследованиях у таких больных.

    Таблица 6. Мониторинг больных, получающих противотуберкулезное лечение и антиретровирусную терапию

    Оценка

    Недели

    Месяцы

    0

    2

    4

    8

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    12

    Анамнез заболевания ТБ и ВИЧ-инфекцией

    X

    X

    Физикальное исследование

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    Сопутствующие заболевания

    X

    X

    X

    X

    Гинекологическое исследование

    X

    X

    X

    Обычные лабораторные тесты:

    • уровень гемоглобина

    • полный анализ крови и число тромбоцитов

    • функциональные пробы печени (АЛТ, возможно АСТ и билирубин)

    • креатинин

    • анализ мочи

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    Число лимфоцитов CD4

    X

    (X)

    X

    Вирусная нагрузка (если есть возможность, при необходимости чаще)

    X

    X

    Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

    X

    X

    X

    Тест на беременность

    X

    X

    Исследование мазков мокроты a

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    Приверженность лечению (прием как противотуберкулезных, так и антиретровирусных препаратов)

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X: необходимо; (X): желательно.

    a Необходимо исследовать мокроту согласно национальному протоколу лечения ТБ. У больных с МЛУ-ТБ исследование мокроты необходимо делать ежемесячно.

    4. Перечень сбора данных о ЛЖВ в медицинских учреждениях

    - С целью оказания квалифицированной медицинской помощи больным ВИЧ/ТБ и по улучшению взаимодействия двух служб, необходимо назначить ответственного специалиста-координатора по ВИЧ/ТБ на уровне всех противотуберкулезных учреждений и центров СПИД.

    Основным источником информации о больных с ТБ являются журнал регистрации случаев ТБ (ТБ-03) и индивидуальная карта ТБ пациента (ТБ-01). См

    Необходимо собирать регулярно для улучшения клинического ведения больных ТБ и ВИЧ-инфекцией (приложение №4 и №5) и для контроля эффективности совместных усилий по борьбе с ТБ и ВИЧ-инфекцией:

    Из числа ЛЖВ

    Из числа ТБ больных

    Количество ЛЖВ

    Количество ТБ (ТБ-03 и ТБ-07)

    Количество ЛЖВ, обследованных на ТБ (за предыдущий квартал)

    Количество ТБ, обследованных на ВИЧ (ТБ-01)

    Количество ЛЖВ с ТБ из них

    Количество ТБ с первично выявленным ВИЧ (ТБ-01)

    Количество ЛЖВ получающих ХПИ

    Количество ТБ с ВИЧ находящихся на АРТ (ТБ-01)

    Количество ЛЖВ получающих ХПИ и Ко-тримоксазол

    Количество ТБ с ВИЧ находящихся без АРТ (ТБ-01)

    Количество ЛЖВ получающих ТБ лечение

    Количество ТБ с ВИЧ находящихся на АРТ (ТБ-01) получающих ко-тримоксазол

    Количество ВИЧ инфицированных, умерших в ходе лечения ТБ

    Количество ВИЧ инфицированных, умерших от ТБ без получения лечения от ТБ


    Приложение 1. Наиболее часто применяемые противотуберкулезные препараты

    Группа

    Препарат ( сокращение )

    Группа 1: Пероральные препараты первого ряда

    изониазид (H)

    рифампицин (R)

    этамбутол (E)

    пиразинамид (Z)

    рифабутин (Rfb)

    Группа 2: Парентеральные препараты первого и второго ряда

    стрептомицин (S)

    канамицин (Km)

    амикацин (Am)

    капреомицин (Cm)

    Группа 3: Фторхинолоны: препараты второго ряда

    левофлоксацин (Lfx)

    моксифлоксацин (Mfx)

    офлоксацин (Ofx)

    Группа 4: Пероральные бактериостатические препараты второго ряда

    этионамид(Eto)

    протионамид(Pto)

    циклосерин(Cs)

    парааминосалициловая кислота (ПАСК)

    Группа 5: Препараты, не имеющие четкого места в лечении устойчивого ТБ

    клофазимин (Cfz)

    линезолид (lzd)

    амоксициллин/клавуланат(Amx/Clv)

    тиоацетазон (Thz)

    кларитромицин (Clr)

    имипенем (Ipm)

    Приложение 2. Наиболее часто применяемые антиретровирусные препараты

    Группа

    Препарат ( сокращение )

    Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

    (НИОТ)

    абакавир (ABC)

    диданозин (ddl)

    эмтрицитабин (FTC)

    ламивудин (3TC)

    тенефовир (TDF)

    зидовудин (ZDV)

    ABC + 3TC (KVX)

    TDF + FTC (TVD)

    ZDV + 3TC (CBV)

    ZDV + 3TC + ABС

    Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

    (ННИОТ)

    эфавиренз (EFV)

    невирапин (NVP)

    НИОТ + ННИОТ

    TDF + FTC + EFV (Atripla) TDF + 3TC + EFV

    Ингибиторы протеазы (ИП)

    атазанавир (ATV)

    дарунавир (DRV)

    фосампренавир (FPV)

    ритонавир (RTV)

    лопинавир, усиленный низкой дозой ритонавира в фиксированной комбинации (LPV/r)

    саквинавир (SQV)

    типранавир (TPV)

    Ингибиторы интегразы (ИИ)

    ралтегравир (RAL)

    Ингибиторы проникновения

    маравирок (MRV)

    энфувиртид (ENF)

    Приложение 3. Лекарственное взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов

    Лечение ВИЧ-инфекции

    Лечение ТБ

    Взаимодействия

    Рекомендации

    Ингибиторы протеазы, не усиленные (без ритонавира)

    Атазанавир

    Рифампицин

    Рифампицин снижаетCmax, AUCиCminна 180%

    Одновременное применение не рекомендуется

    Атазанавир

    Рифабутин

    Снижение концентрации рифабутина, без влияния на активность ИП

    Прием рифабутина в дозе 150 мг ежедневно

    Ингибиторы протеазы, усиленные (с ритонавиром)

    Лопинавир, фосампренавир, атазанавир, дарунавир итипранавир

    Рифампицин

    Рифампицин снижает Cmax, AUCиCmin>75%

    Не применять рифампицин вместе с ИП

    ПрименениеLPV/r800 + 200 мг2 раза в день раза в сутки приводит к интоксикации

    Рифабутин

    Значительное увеличение активности рифабутина и его метаболитов, что может привести к интоксикации

    Рифабутин 150 мг один раз в сутки.

    Дозы ИП остаются без изменений

    Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

    Эфавиренз

    Рифампицин

    Активность эфавиренза снижается на ~26%

    Применять оба лекарства в обычных дозах

    Рифабутин

    Активность рифабутина снижается на ~38%

    Рифабутин 450–600 мг один раз в сутки

    Невирапин

    Рифампицин

    AUC невирапина снижается на 20–58%

    Одновременно применять не рекомендуется

    Рифабутин

    Минимальные взаимодействия

    Может применяться без опасений в обычных дозах

    Ингибиторы интегразы

    Ралтегравир

    Рифампицин

    Рифампицин снижает уровни Cmax, AUCиCminна 60–70%;

    Увеличить дозу ралтегравира до 800 мг два раза в сутки; подумать о приеме рифабутина с ралтегравиром

    Рифабутин

    Увеличение RALAUC на 20%, увеличение Cmax на 40%, снижение Cmin на 20%

    Корректировка дозы не нужна

    Ингибиторы корецепторов

    Маравирок

    Рифампицин

    Рифампицин снижает активность маравирока на 160%

    Не применять совместно или увеличить дозу маравирока до 600 мг два раза в сутки

    Рифабутин

    Вероятно незначительное влияние рифабутина на активность маравирока

    Применять маравирок (300 мг два раза в сутки) и рифабутин (300 мг в сутки)

    Ингибиторы слияния

    Энфувиртид

    Рифампицин и рифабутин

    Взаимодействия нет

    Корректировка дозы не нужна

    Аналоги нуклеозидов

    Зидовудин

    Рифампицин

    Рифампицин снижаетAUCзидовудина на 47%, но влияние на внутриклеточную концентрацию неизвестно

    Клиническое значение неизвестно

    AUC: площадь под кривой; Cmax: максимальная концентрация препарата в плазме; Cmin: минимальная концентрация препарата; DRV/r: дарунавир, усиленный ритонавиром; SQV/r: саквинавир, усиленный ритонавиром.

    Направление на исследование методом Xpert MTB/RIF

    № анализа

    Идентификационный номер


    Идентификация пациента

    Идентификация заказчика

    Фамилия

    __________________________________

    Учреждение

    __________________________________

    Имя

    __________________________________

    Отделение

    __________________________________

    Дата рождения

    __________________________________

    Лечащий врач

    __________________________________

    Пол

    М □ Ж □

    Дата отправления на анализ

    __________________________________

    Домашний адрес

    __________________________________

    Дата получения в лаборатории

    __________________________________

    __________________________________

    Категория пациента (диагностическое исследование):

    Впервые выявленный

    После безуспешного лечения

    □ B.20

    Рецидив

    Другие

    Прочие, указать_________________________

    После потери для последующего
    врачебного наблюдения

    С неизвестной историей

    Исследуемый материал:

    Мокрота

    Другое (указать вид материала)

    __________________________________

    Результат тестирования:

    МТБ положительный, Rif-устойчивый

    МТБ отрицательный

    МТБ положительный, Rif-чувствительный

    Ошибка при тестировании

    МТБ положительный, резистентность Rif не определена


    Дата выдачи результата

    __________________________________


    Подпись, фамилия лаборанта

    _________________________________


    Лабораторный журнал по Xpert MTB RIF.PNG

    Отчетная форма по использованию картриджей.

    Получено дата

    Принято больных ЛЖВ

    Сделано исследование

    Расход картриджей

    Остаток картриджей

    Отчет лаборатории проводящий Молекулярно Генетические Исследования по диагностики туберкулеза.

    Название лаборатории / область

    Xpert MTB/RIF


    Всего обследовано

    МТБ- отр

    МТБ+/RIF-S

    МТБ+/RIF-R

    МТБ+/RIF-не опр

    Ошибки



    Error

    Invalid




    Приложение № 6

    к приказу Министерства здравоохранения РУз

    от «04» марта 2015 г. № 81

    НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


    ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ, ЖИВУЩИМ С ВИЧ

    1. ОСНОВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ, ПРИНЦИПЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

    Под паллиативной помощью людям с ВИЧ-инфекцией понимается комплекс мер, направленный на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, включающий медицинскую, социальную и психологическую поддержку больного и членов его семьи.

    Паллиативная помощь должна быть доступна без искусственных ограничений по политическим или социальным мотивам. Паллиативная помощь должна предоставляться всем без исключения пациентам, которые в ней нуждаются и хотят ее получать.

    Паллиативная помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями пациента и стандартами помощи, принятыми в Республике Узбекистан.

    В лечении заболеваний или состояний, в частности предоставлении антиретровирусной терапии (APT), лечении туберкулеза (ТБ) не может быть отказано из-за стадии заболевания или состояния пациента.

    Паллиативная помощь должна предоставляться на всех стадиях ВИЧ-инфекции, с момента постановки диагноза, а не только умирающим пациентам.

    Основные принципы паллиативной помощи:

    • облегчать боль и другие страдания для улучшения качества жизни пациента;

    • предоставлять психологическую и духовную помощь;

    • помогать пациенту вести максимально возможную активную жизнь;

    • помогать близким и родным пациента справляться с болезнью и утратой;

    • обеспечивать наилучшее сочетание медикаментозного лечения и других мер, руководствуясь клиническим опытом и обменом информацией между пациентом, членами семьи и медработниками;

    • ценить жизнь и воспринимать умирание как естественный процесс;

    • не стремиться отдалить или ускорить наступление смерти.

    В соответствии с изложенными принципами основными составляющими паллиативной помощи лицам, живущим с ВИЧ, являются:

    1. Облегчение физических страданий больного ВИЧ-инфекцией, путемкупирования или смягчения симптомов заболевания, а также клинически выраженных побочных эффектов, связанных с проводимой терапией (включая АРТ).

    2. Оказание медико-социальной и правовой помощи больным ВИЧ-инфекцией с ограниченными функциональными возможностями;

    3. Психологическая, эмоциональная поддержка больного на этапе прогрессирования заболевания, на стадии СПИД, включая период его ухода из жизни

    4. Помощь инфицированному ВИЧ инфекцией человеку, испытывающему духовные страдания.

    5. Обеспечение ухода за больным, имеющим значительно сниженные функциональные возможности.

    6. Психосоциальное консультирование, духовная и эмоциональная поддержка членов семьи больного в период тяжелой утраты.

    7. Помощь детям, пострадавшим от ВИЧ-инфекции (сиротам, ВИЧ- инфицированным детям с клиническими проявлениями заболевания, детям ВИЧ-инфицированных родителей).

    8. Профилактика синдрома эмоционального выгорания у медицинских и социальных работников, волонтеров, оказывающих паллиативную помощь больным ВИЧ-инфекцией

    Компоненты медицинской паллиативной помощи включает в себя:

    · Оценку физического состояния пациента, симптоматическое лечение, уход за пациентом, консультирование и обучение пациента и членов семьи

    · Социальный компонент включает в себя: определение социального статуса больного и семьи в целом, патронаж на дому, социальное сопровождение (документы, адресная помощь)

    · Духовный компонент предоставляется представителями религиозных концессий по желанию больного, медицинскими работниками и ближайшим окружением пациента. При оказании духовной поддержки пациентам особое место выделяют представителям религиозных концессий, поскольку от душевного настроя пациента во многом зависит результат лечения.

    · Психологический компонент включает в себя оценку психологического состояния пациента и ближайшего окружения, различные виды консультирования и психотерапии по потребностям.

    II. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ

    2.1. Течение ВИЧ-инфекции на поздних стадиях.

    ВИЧ-инфекция является длительно текущей инфекционной болезнью,

    характеризующейся поражением иммунной системы и развитием оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного.

    Уже на этапе острой ВИЧ-инфекции развиваются серьезные клинические проявления заболевания, причем, не только в форме мононуклеозоподобного синдрома с повышением температуры тела, но и в виде кандидозного эзофагита, выраженных герпетических поражений, неврологических проявлений (вплоть до развития менингоэнцефалита, асептического менингита, периферической нейропатии).

    В дальнейшем, наступает многолетний латентный период, в течение которого активность ВИЧ проявляется лишь наличием вируса в крови и постепенным, в течение многих лет, уменьшением количества CD4-лимфоцитов, нарастанием других иммунологических нарушений. Через 6 – 8 лет вследствие снижения в крови CD4-лимфоцитов до уровня 250 - 350 кл/мкл у больного развиваются повторные фарингиты, синуситы, фурункулез, кандидоз слизистых ротовой полости, опоясывающий лишай, частые поражения кожи слизистых, вызванные простым герпесом, отмечается снижение веса.

    Дальнейшее уменьшение количества CD4-клеток до 200 – 250/мкл через 7 – 10 лет с момента заражения приводит к потере веса более 10%; диарее или лихорадке более одного месяца; волосистой лейкоплакие; туберкулезу легких, повторным или стойким вирусным, бактериальным, грибковым, протозойным поражениям внутренних органов, повторному или диссеминированному опоясывающему лишаю, локализованной саркоме Капоши.

    Основные этапы течения заболевания отражены в клинической классификации ВИЧ-инфекции, разработанной и используемой в нашей стране.

    В отсутствии АРТ через 10- 12 лет от момента заражения ВИЧ количество CD4-лимфоцитов в крови падает до уровня менее 200 кл/мкл, что приводит к развитию оппортунистических заболеваний (кандидозного эзофагита, пневмоцистной пневмонии, церебрального токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, криптококкового менингита, саркомы Капоши и других), прогрессирование которых вызывает выраженные хронического характера нарушения физического или психического состояния, приводит к стойкой нетрудоспособности больного, снижению или утрате способности к самообслуживанию.

    Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию оппортунистических заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет ступенчатый характер.

    Вследствие проводимой адекватной терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в 4 стадии в классификации ВИЧ-инфекции выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.

    Заключительной стадией ВИЧ-инфекции является терминальная, которая характеризуется падением, практически до нулевого уровня, количества CD4-лимфоцитов, выраженным снижением других иммунологических показателей в крови и необратимым течением оппортунистических заболеваний, в результате которых больной погибает в течение нескольких месяцев.

    Своевременное применение АРТ, подавляющих репликацию ВИЧ, в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие первичного эпизода или рецидива вторичных инфекций и опухолей, сохранить трудоспособность и, тем самым, существенно улучшить продолжительность и качество жизни людей, зараженных ВИЧ.

    Применение современных терапевтических схем дает надежду, что ВИЧ-инфекция из разряда неизлечимых, неуклонно прогрессирующих смертельных заболеваний перейдет в группу хронических патологий, протекающих с длительными ремиссиями.

    В тоже время, и в эпоху АРТ сохраняют свою актуальность проблемы тяжелых клинических проявлений ВИЧ-инфекции, психосоциальной поддержки и духовной помощи больному на стадии прогрессирования заболевания, обеспечения достойного ухода ВИЧ-инфицированного человека из жизни и психологической поддержки его близких в период тяжелой утраты.

    2.2. Причины и частота основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ-инфекцией

    Качество жизни – это субъективный критерий, показывающий удовлетворенность человека степенью физического, психологического и социального благополучия.

    Согласно рекомендации ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами.

    Для пациента «качество жизни» означает насколько приближены идеальные представления пациента о том, какая жизнь является приемлемой и реальная ситуация вследствие болезни.

    Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, является интегральным показателем позволяющим оценивать его компоненты и «объективизировать» уровень здоровья (Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., 2007).

    ВИЧ-инфекция, как социально значимое длительно текущее инфекционное смертельное заболевание, вызывает физические, психические, духовные страдания и социальную дезадаптацию больного человека, приводит к драматическому снижению его качества жизни, восстановление которого требует одновременных усилий специалистов различного профиля.

    Каждая жалоба содержит физический, психологический и даже духовный компоненты. Боль тяжелее переносится пациентами на фоне депрессии, испытывающими чувство вины, одиночества, страх смерти, тревогу. Сопереживание больному, психологическая помощь и поддержка могут существенно облегчить его состояние. С другой стороны, клиническое проявление заболевания может обуславливать развитие серьезных психологических и психических проблем.

    Следовательно, психологическая, духовная и эмоциональная поддержка, оказываемые в процессе консультирования должны быть обязательным дополнением медикаментозной симптоматической терапии.

    Клинические симптомы, связанные с оппортунистическими, вторичными, сопутствующими патологиями у больных ВИЧ-инфекцией, чрезвычайно разнообразны, возникают на всем протяжении заболевания, часто сочетаются между собой, длительные, интенсивные, значительно влияющие на качество жизни человека, зараженного ВИЧ.

    Степень влияния заболевания на качество жизни больного, его психологическое и физическое состояние, приверженность к медицинской помощи во многом определяется правильностью и своевременностью действий врача и медицинской сестры по смягчению или купированию клинического проявления болезни.

    В свою очередь, адекватность медицинских решений во многом зависит от правильной оценки патологического симптома, которая включает установление его причины, степени выраженности, характера ощущений, их локализацию, продолжительность, усиливающие или ослабляющие факторы, сопутствующие проявления, и, конечно, от знания лекарственных и нефармакологических средств, купирующих данный симптом.

    Таблица 1.

    Частота основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ-инфекцией

    Симптом

    Распространенность в популяции больных ВИЧ-инфекцией (%)

    Потеря массы тела

    31 – 91

    Анорексия

    26 – 51

    Слабость/повышенная утомляемость

    48 – 77

    Лихорадка/потливость

    13 – 27

    Боль

    29 – 76

    Кашель

    19 – 60

    Одышка

    11 – 48

    Тошнота/рвота

    17 – 43

    Диарея

    11 – 75

    Запор

    10 – 29

    Проблемы полости рта

    33 – 40

    Зуд/сухость кожи

    17 – 42

    Потеря зрения

    12 – 25

    Головная боль

    8 – 39

    Гемипарез/атаксия

    8 – 23

    Недержание

    10 – 55

    Нарушение сна

    21 – 50

    Тревога

    25 – 40

    Депрессия или печаль

    15 – 40

    Когнитивная дисфункция

    19 – 43

    2.3.Общие правила помощи при различных симптомах

    Необходимо стремиться выявить и устранить причину клинических проявлений, так как наиболее эффективным подходом к устранению симптомов является лечение самих заболеваний или состояний, лежащих в их основе, лечение ВИЧ-инфекции, замена препаратов менее токсичными. Соответственно, проводить поддерживающее лечение, распознавать и лечить тревожность и депрессию, часто усиливающие степень выраженности симптома. Уделять время общению с больным и его родственниками.

    Борьба с клинически выраженным симптомом складывается из лекарственной терапии и немедикаментозного лечения (психотерапевтические методики при болях, регулирование и подбор питания при диспепсических явлениях, использование «домашних» средств при кашле, квалифицированный сестринский уход за больными со сниженной или утраченной способностью к самообслуживанию).

    Первичное обследование больного, нуждающегося в паллиативной помощи.

    Первичное обследование ЛЖВ, нуждающихся в паллиативной помощи, проводится по тем же принципам, что и первичное обследование пациента с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией.

    Первичное обследование пациента включает полный сбор анамнеза, физикальное исследование, определение стадии болезни, а также оценку всех имеющихся проблем или других обстоятельств, требующих вмешательства или наблюдения на основании нормативно-правовых актов, действующих в стране.

    Кроме того, для оценки объема необходимой паллиативной помощи требуется выявить все имеющиеся симптомы, оценить тип и тяжесть боли, эмоциональные, психологические, духовные, семейные и социальные проблемы.

    Таблица 2.

    Первичное обследование ЛЖВ, нуждающихся в паллиативной помощи

    Анамнез

    • Имеющиеся хронические заболевания, ОИ и проводимое лечение

    • Перенесенные заболевания, включая все сопутствующие болезни, осложнения ВИЧ-инфекции в прошлом, госпитализации, операции; дата постановки диагноза ВИЧ-инфекции

    • Анамнез, касающийся лекарственных средств, схемы АРТ с датами любых изменений в схемах(если были) и причинами этих изменений, приверженность и перерывы в лечении

    • Данные анамнеза об употреблении наркотиков, наркотической зависимости и наркологическом лечении

    • Семейный анамнез

    • Социальный анамнез, социальная поддержка (социальная и медицинская страховка, поддержка со стороны общественных организаций и близких, которым известен статус пациента)

    • Социальные условия

    • Финансовые вопросы

    • Имеющиеся симптомы (боль, похудание, потеря аппетита, слабость, лихорадка, ночная потливость, бессонница, подавленное настроение, тревога, одышка, кашель, тошнота, рвота, диарея)

    • Хронология симптомов

    • Факторы, которые усиливают или облегчают симптомы

    • Принимаемые лекарственные препараты и другие способы симптоматического лечения с учетом лекарственных взаимодействий

    • Причины, тип и интенсивность боли

    • Причина, тип и особенности других симптомов

    • Влияние:

    - симптомов на функциональные возможности

    - одних симптомов на другие

    - специфической терапии на каждый их симптомов

    -симптомов на качество жизни пациента

    • Психические заболевания в анамнезе и их лечение (например, депрессия, тревожные расстройства, делирий, психоз), а также текущие психические нарушения.

    Физикальное исследование

    При физикальном исследовании нужно оценить симптомы и объективные показатели, с учетом возможных проявлений различных клинических стадий ВИЧ инфекции соответсвенно принятой классификации

    • Полный клинический осмотр

    • Исследование по системам органов:

    -общее состояние (слабость, потеря аппетита, лихорадка, похудание)

    -неврологическое исследование

    -оценка психического статуса

    -осмотр кожных покровов

    Другие исследования и консультации профильных специалистов (при необходимости)

    В результате первичного обследования должны быть получены данные о стадии ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваниях и других медицинских, психических, социальных и бытовых проблемах, определены тип и интенсивность боли и других симптомов.

    Это позволит составить первичный план помощи, учитывающий потребности пациента и его семьи, в соответствии с основной концепцией паллиативной помощи.

    III . ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ

    3.1 Причины болевого синдрома у больных ВИЧ-инфекцией.

    Боль у больных ВИЧ-инфекцией характеризуют следующие особенности: высокая распространенность и разнообразие форм проявления; связь со значительными физиологическими и функциональными расстройствами; вызывающее тревогу недостаточное лечение.

    Около 45% болевых синдромов непосредственно связаны с ВИЧ-инфекцией и оппортунистическими заболеваниями (ВИЧ-невриты, миелопатии, оппортунистические заболевания, злокачественные опухоли, артриты, васкулиты, миопатии, миозиты), от 15 до 30% - являются следствием проводимой терапии или диагностическими процедурами (побочные эффекты антиретровирусных, противотуберкулезных и других лекарственных препаратов, химиотерапии, лучевой терапии, хирургические вмешательства, люмбальная пункция, бронхоскопия, ЭГДС, колоноскопия, пункция костного мозга), от 25 – 40% -не связаны с ВИЧ-инфекцией или ее лечением (употребление психотропных препаратов, сопутствующие заболевания).

    Болевой синдром у ВИЧ-инфицированных женщин может быть обусловлен неспецифическими болями в малом тазу, гинекологическими злокачественными опухолями, инфекциями.

    Известны два основных типа боли:

    • нейропатическая
    • ноцицептивная.

    Нейропатическая боль имеет жгучий, колющий, стреляющий, пронизывающий характер в сочетании с чувством онемения и других неприятных ощущений. В ее основе лежит повреждение периферических нервов и ЦНС. Более 40% больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции страдают нейропатической болью, которая чаще всего обусловлена аксональной периферической полинейропатией нижних конечностей, являющейся проявлением самой ВИЧ-инфекции, ЦМВИ, опоясывающего герпеса, алкоголизма.

    Нейропатическая боль может быть симптомом полирадикулопатии, миелопатии. Причиной периферической нейропатии является и нейротоксическое действие антиретровирусных препаратов, в частности видекса и зерита, потребление инъекционных наркотиков, проведение химиотерапии.

    Ноцицептивная боль имеет ноющий, режущий, глубокий, пульсирующий, постоянный или спастический характер; обусловлена повреждением тканей(например, асептический некроз бедренной кости при лечении ингибиторами протеаз) и раздражением интактных болевых рецепторов.

    Необходимо различать соматическую боль (возникающую в коже, мягких тканях, мышцах и костях), чаще хорошо локализованную и висцеральную боль(возникающую во внутренних органах и полостях), обычно носящей разлитой характер.

    Сильная хроническая боль у больных ВИЧ-инфекцией чаще всего возникает при злокачественных опухолях, хроническом панкреатите, заболевании суставов, тяжелой нейропатии.

    Подход к лечению боли у пациентов с ВИЧ-инфекцией является сходным с принципами противоболевой терапии при злокачественных опухолях. Необходимо обследовать больного и определить источник болевых ощущений, интенсивность, характер боли, усиливающие или ослабляющие факторы, сопутствующие проявления.

    Важно оценить последствия боли, ее влияние на функциональный статус, повседневную активность, эмоциональное состояние пациента.

    Тип боли влияет на выбор анальгетиков, особенно при подозрении на нейропатическую боль. Симптом боли следует устранять одновременно с лечением заболевания, которое вызвало ее появление.

    3.2. Оценка болевого синдрома

    Боль оценивается качественными и количественными параметрами.

    При качественной оценке дается описание локализации, продолжительности и характера боли, а также факторов, влияющих на ее проявление.

    Количественная оценка состоит в определении интенсивности боли при помощи болевой шкалы.

    Оценочная числовая шкала (в виде полосы с нанесенными делениями от 0 до 10, где 0 – отсутствие болевого синдрома, невыносимая боль) помогает определить уровень болевых ощущений, что позволяет судить о происходящих изменениях в течение заболевания, эффективности проводимой терапии.

    Используют Простую описательную шкалу интенсивности боли с градацией «нет боли», «легкая», «умеренная», «сильная», «очень сильная» и «невыносимая» боль.

    А также Визуальную аналоговую шкалу боли в виде линии, на которой нанесены лишь крайние значения «отсутствие боли» и «максимально сильная боль», предлагая при этом самому пациенту обозначить ту точку на шкале, которая соответствует интенсивности болевого синдрома в момент осмотра.

    Существует заполняемая больным «Карточка оценки боли», состоящая из 4 частей: шкала настроения, шкала боли, шкала стихания боли и часть, в которой в произвольном порядке перечислена боль различной интенсивности (умеренная, едва заметная, сильная, нет боли, легкая, мучительная, тяжелая, слабая).

    Возможно использование «Краткой анкеты для оценки боли» с бальными шкалами, характеризующими различные аспекты болевого синдрома.

    Для детской практики используют шкалу боли «ЛИЦА», которая состоит из шести нарисованных лиц, от улыбающегося, обозначающего «отсутствие боли», до плачущего лица, соответствующего «самой сильной боли».

    Подобные оценки боли могут проводиться в любом учреждении, а также патронажной сестрой на дому у больного.

    Оценку следует проводить через регулярные промежутки времени после начала лечения, при каждом новом сообщении о боли, через надлежащие промежутки времени после фармакологического или нефармакологического вмешательства, например, через 15 – 30 мин. после парентеральной терапии, через 1 час после перорального приема анальгетика, при этом последующие оценки боли имеют решающие значение.

    Таблица 3.

    Простая шкала интенсивности боли

    Нет боли или легкая боль

    Умеренная боль

    Сильная боль

    Очень сильная боль

    Невыносимая боль

    Х

    Хx

    xxx

    xxxx

    xxxxxx

    Таблица 4.

    Десятибалльная шкала интенсивности боли

    0 1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    Нет боли

    Умеренная боль

    Невыносимая боль

    Шкала боли &laquo;ЛИЦА&raquo;.PNG

    Рис 1. Лица Wong-Baker для оценки интенсивности боли

    3.3.Лечение боли у больных ВИЧ-инфекцией

    Наиболее эффективным подходом к устранению симптомов может быть лечение заболеваний или состояний, лежащих в их основе, лечение ВИЧ-инфекции, замена препаратов менее токсичными и/или симптоматическая терапия.

    Лечение нужно начинать с подробной и систематической оценки боли, включая выяснение ее возможных причин и других характеристик. К последним относятся интенсивность, и тип боли, последствия боли и средства, облегчающие боль.

    Сильная хроническая боль чаще всего возникает при злокачественных опухолях, хроническом панкреатите, заболеваниях суставов, тяжелой нейропатии. Хорошие результаты дает тактика постепенного применения обезболивающих средств при легкой, умеренной и сильной боли с использованием при необходимости дополнительных средств.

    По возможности следует назначать анальгетики внутрь или ректально (при условии, что у пациента нет в анамнезе проктита, абсцессов прямой кишки и др. противопоказаний).

    В некоторых случаях при сильной боли анальгетики приходится вводить в/м, однако инъекции болезненные и могут привести к инфекционным осложнениям. Если необходимо и доступно, можно вводить сильные анальгетики внутривенно или подкожно, особенно в условиях стационара; хотя при наличии ресурсов можно делать такие инъекции и на дому.

    Схему обезболивания подбирают с учетом режима сна, чтобы не приходилось будить пациента для введения очередной дозы анальгетика.

    Очередную дозу анальгетика нужно давать до того, как прекратится действие предыдущей. Следует начинать с низких доз анальгетика и постепенно повышать их до устранения боли.

    При обострении боли дополнительно назначают анальгетик в дозе, составляющей 50—100% от очередной четырехчасовой дозы.

    Трехступенчатая схема ВОЗ противоболевой терапии

    +Трехступенчатая схема ВОЗ противоболевой терапии.PNG

    Рис. 2. Лечение боли у ЛЖВ: «лестница обезболивания» ВОЗ.

    При возникновении легкой боли (1-3 балла по 10-бальной шкале интенсивности боли) назначают ненаркотические анальгетики ( аспирин, парацетамол; нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, индометацин) в сочетании или без адъювантных препаратов.

    В случае умеренной боли (4-6 баллов) при неэффективности ненаркотических анальгетиков рекомендуют слабые опиоиды(кодеин, трамадол, гидрокодон) в сочетании с адъювантными лекарственными средствами.

    Развитие сильной боли (7- 10 баллов), которая не купируется выше перечисленными препаратами, требует назначения сильных наркотических анальгетиков (морфин короткого действия, морфин MST пролонгируемого действия, оксикодон, гидроморфон, омнопон, фентанил) в комбинации с не опиоидными лекарственными средствами и адъювантными препаратами.

    Сильные наркотические (опиоидные) анальгетики и психотропные вещества выдаются согласно действующим нормативным документам (Постановление №6 КМ от 08.01.2009года, совместное Постановление №2040 от 16.11.2009года МЗдрав, МВД и Мин труда и социальной защиты населения, приказ МЗ РУз №197 от 24.03.2014 года, раздель №5 «О внесении изменений и дополнений в положение об условиях хранения, отпуска, реализации, распределения, учета наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров».

    Адъюванты- препараты, добавление которых усиливает обезболивающий эффект основных лекарственных средств, а также препараты, купирующие побочные эффекты опиоидных анальгетиков (стероиды, антидепрессанты, бензодиазепины, мышечные релаксанты, противосудорожные средства, мембранные стабилизаторы: амитриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота).

    Адъювантные препараты бывают особенно эффективными при нейропатической боли.

    Таблица 5.

    А. Медикаментозное лечение боли

    Этап 1: Легкая боль

    Ненаркотические анальгетики

    Парацетамол

    500—1000 мг каждые 4—6 часов (выпускается также в ректальных свечах)

    Доза не должна превышать 4 г/сут. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы

    Ибупрофен

    400 мг каждые 6 часов

    Максимальная доза 2,4 г/сут. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.

    Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

    325—500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов

    Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью

    Этап 2: Умеренная боль6

    Ненаркотические анальгетики

    Парацетамол

    500-1000 мг каждые 4-6 часов (выпускается также в ректальных свечах)

    Доза не должна превышать 4 г/сут. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы

    Ибупрофен

    400 мг каждые 6 часов

    Максимальная доза 2,4 г/сут. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Больным с заболеваниями печени назначать с осторожностью

    Плюс

    Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

    325—500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов

    Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Больным с заболеваниями печени назначать с осторожностью

    Наркотические анальгетики

    Кодеин

    25—50 мг каждые 4 часа. Выпускаются комбинированные препараты с фиксированной дозой, содержащие 25—60 мг кодеина и 325—500 мг парацетамола или аспирина.

    Суточная доза кодеина не должна превышать 180—240 мг из-за возникновения запора; если этой дозы недостаточно, перейти на морфин. У ПИН до назначения кодеина используют нестероидное противовоспалительное средство ибупрофен; следует помнить, что пациент может злоупотреблять кодеином и другими препаратами на основе морфина.

    Трамадол 50—100 мг каждые 4—6 часов

    Этап 3: Сильная боль

    Ненаркотические анальгетики

    Парацетамол

    500—1000 мг каждые 4—6 часов (выпускается также в ректальных свечах)

    Доза не должна превышать 4 г/сут. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы

    Плюс

    Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

    325—500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов

    Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью

    Наркотические анальгетики

    Морфин внутрь

    10—20 мг каждые 3—4 часа (таблетки или раствор);

    Морфин в/в или в/м 5—10 мг каждые 3—4 часа.

    Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%.

    Доза не ограничена. Оксикодонг

    5—10 мг каждые 4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%

    Если морфин для приема внутрь недоступен, можно вводить ректально раствор морфина для инъекций: 5 мг/5 мл или 50 мг/5 мл в соответствии с потребностью в обезболивании и частотой дыхания (доза не ограничена; отменить, если частота дыхания <6 в минуту).

    Для профилактики запора назначить размягчающие слабительное и средство, стимулирующее перистальтику; при необходимости назначить другие слабительные. ПИН: анальгетики назначают так же, как остальным пациентам; однако обычно требуются более высокие дозы анальгетиков.

    Таблица 6

    Б. Лечение боли в особых случаях

    Нейропатическая боль

    Использовать наркотические анальгетики с не наркотическими или без них, как указано выше, плюс один из следующих адъювантов

    жгучая боль, необычная боль, стреляющая боль,

    покалывание и

    пощипывание. К

    распространенным

    причинам относится

    обусловленная ВИЧ периферическая

    нейропатия и

    опоясывающий лишай.

    Амитриптилин

    25 мг на ночь (из-за побочных эффектов, например, слабости) или12,5 мг 2 раза в сутки

    Подождать эффекта 2 недели, затем

    постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки; обезболивающий эффект не достигается быстро, поэтому

    необходимо подождать как минимум 5дней.

    Габапентин

    Максимальная доза 2,4 г/сут, если

    пациент получает АРВТ с

    ингибитором протеазы (ИП)


    3.4. Лечение различных типов боли

    Лечение нейропатической боли: устранение причины боли, если это возможно; назначение амитриптилина (10-75 мг внутрь на ночь); габапентина (100-800 мг 3 р/сут, если больной получает ИП в составе АРТ-максимальная доза 2,4 мг/сут); карбамазепина (200-400 мг каждые 6 часов), клоназепама (0,5-1,0 мг 2 – 3 р/сут, ламотригина (200-400 мг/сут); лидокаинового геля (местно), НПВС. При отсутствии эффекта от антидепрессантов возможно использование противосудорожных средств или мексилитина; а также применение опиоидных анальгетиков. При развитии периферической полинейропатии как побочного явления ВААРТ замена препаратов часто приводит к улучшению состояния.

    Лечение ноцицептивной боли: применение наркотических анальгетиков в сочетании с вспомогательными обезболивающими средствами (НПВС).

    Мышечные спазмы: диазепам (5 мг 2 – 3 р/сут), клоназепин.

    Боли в мышцах и костях: парацетамол, НПВС (особенно при наличии воспалительного компонента), возможно применение опиоидных анальгетиков.

    Боли в животе: схваткообразные боли: бутилскополамин (3-5 р/сут по 10-20 мг), гиосцинабутилбромид (10-20 мг внутрь 3-5 р/сут), кодеин (30 мг

    каждые 4 часа), висцеральные боли (например, при увеличении печени)-возможно применение опиоидных анальгетиков (кодеин), при наличии опухоли – стероидные гормоны.

    Боли во рту, горле: этиотропная терапия, дополнительно- гигиена полости рта, полоскание горла раствором, содержащим поваренную соль и питьевую соду, возможно добавление лидокаина, перекиси водорода, каопектата.

    Опоясывающий герпес: своевременная этиотропная терапия, при незначительных болях-доналгин (1 таб. 1-3 р/сут), метиндолретард (1р/сут), при острой и сильной затяжной боли - трамадол (100-200 мг внутрь каждые 8- 12 ч.), амитриптилин в низкой (25 мг внутрь на ночь или 12.5 мг внутрь 2 р/сут) или средней (50-75 мг/сут) дозах, габапентин внутрь с постепенным повышением дозы до 3000 мг/сут, р-р оксибутирата натрия по 10 мл в/в капельно с частотой введения 1-2 мл/мин (длительность курса 5-7 дней). Дополнительно возможно назначение нестероидного противовоспалительного препарата мовалис (7.5 мг 1 р/сут).

    При постоянном и резистентном к анальгетикам болевом синдроме рекомендуется назначение карбамазепина (финлепсин, тагретол, стазепин) (200 мг 1 – 2 р/сут) в течение 2 – 3 недель. В особо тяжелых случаях при развитии невропатии проводится комбинированная терапия амитриптилином (50 75 мг/сут) в сочетании с нейролептиками (этаперазин 4 мг 3 р/сут или тизерцин 25 мг 2 р/сут, или флуфеназин 1 мг 3 р/сут).

    Местно рекомендуется использовать мази: лидокаиновая 5-10%, финалгон, никапин, эспол, пихтаин, а также компрессы в составе димексид 6 мл, 2%лидокаин 2 мл, гидрокортизон 1 мл, супрастин 1 мл.

    Головные боли: при повышении внутричерепного давления-дексаметазон; при болях иной природы - парацетамол, НПВС, опиоидные анальгетики; большое значение имеет применение массажа, методов релаксации.

    У больных ВИЧ-инфекцией стероидные препараты следует применять осторожно – за счет усиления иммуносупрессии повышается риск развития оппортунистических заболеваний. Следует снижать дозу насколько это возможно. Стероиды отменяются, если в течение 3 недель приема состояние больного не улучшается. Дексаметазон примерно в 7 раз сильнее преднизолона. При использовании преднизолона дозу, указанную для дексаметазона, нужно

    увеличить в 7 раз. Если в течение 3 недель эффекта нет, отменить.

    Таблица 7

    Основные правила лечения болевого синдрома (ВОЗ, 2006)

    1.При лечении слабой или умеренно выраженной боли рекомендуется начинать с парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), причем больной должен принимать эти препараты регулярно.

    2. Для купирования легкой и умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку из-за нарушений свертывания крови у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений, особенно при заболевании печени. При выраженном нарушении функции печени аспирин противопоказан, парацетамол применяется с большой осторожностью, не превышая суточную дозу 2 г.

    3. Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы на прием. Одновременно можно назначать только один ненаркотический и один опиоидный анальгетик. Терапию аспирином каждые 4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание так, чтобы препараты чередовались каждые 2 часа.

    4. Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени.

    5. Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна.

    6.Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.

    7. Лечение начинают со слабых опиоидов; в случае, если больному требуется для борьбы с болью более 2-3 приемов препарата в день, необходимо перейти на более сильнодействующее лекарство, при этом, начинать лечение новым препаратом следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли.

    8.Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика (обострение боли), необходимо дать дополнительную дозу препарата (50-100% от очередной четырехчасовой дозы). Важно регистрировать «прорывы» боли для расчета соответствующего увеличения круглосуточной дозы. Увеличение круглосуточной дозы, как правило, не должно быть более 25% исходной. Показан систематический прием опиоидов для обеспечения круглосуточного контроля боли.

    9. По возможности следует избегать внутримышечных инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально (при отсутствии у пациента в анамнезе проктита, абсцесса прямой кишки и других противопоказаний). При регулярном приеме лучше использовать наркотические анальгетики длительного действия. Для купирования болевого приступа назначаются наркотические анальгетики короткого действия. Если необходимо и доступно, можно вводить сильные анальгетики внутривенно или подкожно, особенно в условиях стационара; при наличии ресурсов можно делать такие инъекции и на дому.

    IV .ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ

    КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

    4.1. Причины основных клинических симптомов при ВИЧ-инфекции

    Тошнота и рвота: лекарственные препараты, оппортунистические заболевания (токсоплазмоз, криптококковый менингит, кандидозный эзофагит, лимфома ЦНС), болезни желудочно-кишечного тракта, болезни ЦНС (менингит, энцефалит, опухоли), надпочечниковая недостаточность (ЦМВИ, туберкулез), пищевые токсикоинфекции, опухоли печени и желчных путей, боль, страх, тревожность, неизбежные побочные эффекты (химиотерапия), побочные эффекты ряда антиретровирусных препаратов, метаболические нарушения, вестибулярные нарушения.

    Диарея: инфекции (бактериальные и оппортунистические), идиопатическая ВИЧ-энтеропатия (25 - 50% случаев), побочные эффекты многих антиретровирусных препаратов и антибиотиков, нарушение питания, метаболические нарушения, хроническое воспаление кишечника.

    Икота: кандидоз ротовой полости, растяжение желудка на поздней стадии злокачественной опухоли, опухоль головного мозга.

    Одышка, кашель: оппортунистические инфекции (пневмоцистоз, туберкулез, ЦМВ-пнемония, грибковая пневмония и др.), бронхоспазм, сердечная недостаточность, тромбозы мелких ветвей легочной артерии(септическая пневмония), терминальная стадия ВИЧ-инфекции, ХНЗЛ, рак легкого.

    Зуд: чесотка, зудящие дерматиты, экзема, дерматофитии, сухость кожи, псориаз, механическая желтуха, нарушение функции печени при приеме гепатотоксичных препаратов, лактоацидоз (вследствие приема антивирусных препаратов).

    Выраженная слабость: оппортунистические инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз), вторичные инфекции (гепатит, эндокардит), злокачественные опухоли и их лечение, анемия (зидовудин, комбивир, ганцикловир, альфа-интерферон, рибавирин, амфотерицин В, бисептол, сульфаниламиды, дапсон, гидроксимочевина, пентамидин), употребление наркотиков, алкоголя, длительная лихорадка, гормональная нарушения (гипотериоз, снижение уровня половых гормонов

    Таблица 8

    Медикаментозное лечение тошноты и рвоты

    Причина рвоты

    Лечение

    Повышенное внутричерепное давление, стимуляция коры восходящими импульсами

    Циклизин (50 мг до 4 р/сут внутрь); Ондансетрон (8 мг 1 - 2 р/сут) Дексаметазон (только в упорных случаях)

    Побочные действия препаратов,

    биохимические нарушения

    Производные фенотиазина Метоклопрамид (10 мг внутрь каждые 4 - 8 часов (не более 1 суток)) Домперидон

    Ондансетрон (8 мг 1 - 2 р/сут) Галоперидол (1 - 2 мг внутрь 1 - 2 р/сут)

    Хлорпромазин (25-50 мг каждые 6 - 12 ч)

    Скополамин 0.4 мг внутрь или п/к каждые 8 ч

    Раздражение желудочно--кишечного тракта

    Метоклопрамид

    Домперидон

    Ондансетрон

    Тошнота и рвота, вызванные нарушением пассажа кишечного содержимого опухолью

    Циклизин (50 мг до 4 р/сут внутрь); при его отсутствии:

    Клемастин (1 мг внутрь 2 р/сут) или Цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут

    Рекомендации по нефармакологическому лечению тошноты и рвоты

    могут быть следующими:

    • кормить больного часто маленькими порциями; готовить еду, которую хочет больной;
    • перераспределять объем порций – увеличивать порции, когда тошнота прекращается;
    • отказаться от любимой пищи, чтобы у пациента не возникло к ней отвращения;
    • использовать холодные продукты, которые меньше пахнут и лучше переносятся;
    • употреблять сухие продукты при наличии тошноты по утрам;
    • потери жидкости, возникающие при рвоте, лучше возмещать бульоном, соками, имбирным элем;
    • необходимо отдыхать после еды, но не ложиться;
    • принимать пищу следует медленно;
    • уговаривать больного принимать пищу, но не настаивать,
    • поскольку организм может быть не в состоянии справиться с ней, что приведет к рвоте;
    • не готовить пищу около больного;
    • использовать дополнительные методы лечения (иглоукалывание, гипноз, методы релаксации);
    • учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной ест все меньше.

    Следует обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе или постоянно отказывается от любой еды, или не может ее проглотить, а также в случаях, если рвота продолжается более суток, у больного сухой язык, выделяется мало мочи, появилась боль в животе.

    Лечение диареи

    Медикаментозное лечение диареи:

    Лоперамид (иммодиум) (начальная доза 4 мг внутрь, далее 2 мг внутрь после каждого акта дефекации, максимально 12 мг/сут), ломотил, иные антидиарейные средства (в т.ч. висмута субсалицилат, семя подорожника). Кодеин или морфин (если официально разрешены): кодеин 10 мг 3 раза в сутки (до 60 мг каждые 4 ч); морфин 2,5—5 мг внутрь каждые 4 ч (при сильной диарее); антибиотики, октреотид, кортикостероиды.

    Немедикаментозное лечение диареи:

    Давать обильное питье для возмещения потери жидкости. Возмещать потери электролитов (солевые растворы). Употреблять легкоусвояемую пищу (рис, бананы, яблочное пюре, подсушенный хлеб) с высоким содержанием белка и калорий. Исключить молочные продукты, кофеин, очень горячую или холодную пищу, пряности, жирные продукты.

    Пищу принимать часто и понемногу. Использовать ферментные препараты (мезим форте, фестал, тилактаза, и др.).

    Обеспечить обстановку, позволяющую сохранить чувство собственного достоинства, создать свободный доступ к туалету, ванной комнате, полотенцам. Уделять внимание тщательной гигиене перианальной области, использовать вазелин для защиты кожи перианальной области.

    Лечение запора

    Медикаментозное лечение:

    Использование слабительных по схеме: первый день - слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого (бисакодил, 5—15 мг на ночь, сенна, начальная доза 2 таблетки (7,5 мг) 2 раза в сутки, затем до 2 таблеток каждые 4 ч); второй день - слабительное, стимулирующее перистальтику. Дозы подбирают индивидуально. При использовании морфина или кодеина слабительные назначают обязательно.

    Немедикаментозное лечение:

    Часто предлагать питье. Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу. Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком. Осторожно ввести в прямую кишку больного вазелин или кусочек мыла, если он не может сделать это сам. При этом использовать медицинские перчатки.

    Таблица. 9

    Лечение икоты

    Клиническая ситуация

    Терапия

    Кандидоз полости рта

    Этиотропная терапия

    Растяжение желудка на поздней стадии злокачественной опухоли

    Семетикон до 100 мг внутрь 3 р/сут, (снижает вздутие)

    Упорная икота

    Хлорпромазин в малых лозах (12.5 - 25 мг) внутрь

    Метоклопрамид 10 - 20 мг внутрь 3 - 4 р/сут или

    Галоперидол 0.5 - 2 мг внутрь 1 - 3 р/сут

    Опухоль головного мозга

    Может быть эффективен противоэпилептический препарат

    Немедикаментозные средства:

    Воздействие на горло: быстро съесть 2 чайных ложки сахарного песка;

    выпить холодной воды; съесть размельченный лед; помассировать носовым платком.

    Воздействие на акт дыхания: задержать дыхание или подышать в бумажный пакет; прижать колени к груди и наклониться вперед (сдавив грудную клетку).

    Таблица 10

    Лечение одышки

    Клиническая ситуация

    Терапия

    Терминальные стадии ВИЧ- инфекции, ХОЗЛ, рака легкого.

    Одышка на фоне бронхоспазма

    Бронходилятатор (сальбутамол) 2.5 - 5

    мг каждые 4 часа

    Кислород

    Дексаметазон 2 - 4 мг внутрь 2 - 4 р/сут Преднизолон внутрь - эффект оценивают через 2 недели Бензодиазепин (диазепам) 5 - 20 мг внутрь каждые 4 часа

    Одышка на фоне сердечной недостаточности или отеков

    Морфин для приема внутрь (2.5 - 5 мг) или трамадол в низких дозах. Фуросемид 20 - 40 мг внутрь

    Кашель с густой вязкой мокротой

    Ингаляции физиологического раствора

    Обильная жидкая мокрота

    Гиосцинабултилбромид (М-холиноблокатор) 10 мг каждые 8 часов

    Изнуряющий кашель.

    Если кашель более 3 недель - обследование на ТБ

    Этиотропная терапия инфекции Кодеин 30 - 60 мг внутрь каждые 4 часа, при неэффективности Морфин 2.5 - 5 мг внутрь каждые 4 часа или трамадол

    Немедикаментозные мероприятия:

    Кашель: использование домашних средств (мед, лимон, паровые ингаляции с настойкой эвкалипта).

    Одышка, чувство нехватки воздуха: обеспечить доступ кислорода, обветривание лица, принять позу, при которой легче дышать, при густой мокроте чаще давать больному питье (улучшение отхождения мокроты).

    Лечение зуда

    (чесотка, зудящие дерматиты, экзема, дерматофитии, сухость кожи, псориаз)

    На неинфицированные воспаленные участки кожи можно наносить крем с глюкокортикоидами. После вечернего нанесения на кожу препаратов для лечения чесотки утром обтираться лосьоном, содержащим 1% гидрокортизона. Использование антигистаминных препаратов (хлорфенамин (4-5 мг 2 р/сут), дифенгидрамин (5-50 мг внутрь на ночь), цетиризин (10 мг 1 р/сут) могут облегчить выраженный зуд.

    При подозрении на чесотку можно назначить лечение даже в отсутствие типичных элементов (ивермектин 200 мг однократно). При рецидивирующих инфекциях кожи помогает орошение пораженных участков 0,05% раствором хлоргексидина после купания. При экземе показано осторожное мытье и высушивание кожи. На короткий срок можно назначить глюкокортикоиды местно (не применять на лице).

    При дерматофитии наносить мазь Уитфилда (12% бензойной + 6% салициловой кислоты) или другой противогрибковый крем. При обширном поражении назначить флуконазол.

    При псориазе можно смазывать пораженные участки мазью, содержащей 5% дегтя и 2% салициловой кислоты; полезны солнечные ванны по 30—60 минут в день. В качестве противозудного препарата у больных опоясывающим герпесом возможно назначение циннаризина (стугерона) в дозе 0.025 3 р/д в течение 2 - 3 месяцев.

    При зуде, обусловленным механической желтухой назначается преднизон (20 мгр/сут) или галоперидол (2 таб. по 1 мг 1 р/сут) внутрь.

    Зуд, обусловленный нарушением функции печени, диктует необходимость приостановить прием гепатотоксичных препаратов и назначить блокаторы Н2-рецепторов (циметидин) в течение нескольких дней. При аналогичной ситуации, связанной с лактоацидозом вследствие приема антивирусных препаратов некоторое облегчение приносит обтирание лосьоном, содержащим 1% гидрокортизона.

    При зуде, вагинальных выделениях, обусловленных раком шейки матки используется метронидазол (вагинальные таблетки) в сочетании с ежедневной гигиеной. При сильном зуде различной природы рекомендуется хлорфенирамин (4 мг 2 р/сут). Уменьшить зуд помогают следующие меры: смазывание зудящих участков вазелином; умывание водой с добавлением растительного масла (1 столовая ложка масла на 5 л воды); обтирание после купания 0,05% раствором хлоргексидина; теплые ванны.

    Лечение пролежней

    Уход за кожей для профилактики пролежней обязателен для всех больных.

    Следующие меры помогают уменьшить боль и ускорить заживление пролежней:

    небольшие поврежденные участки осторожно

    • промыть подсоленной водой и дать высохнуть;

    • если поражение неглубокое, оставить рану открытой;

    • при боли регулярно давать анальгетик, например, парацетамол или аспирин;

    • глубокие или обширные пролежни ежедневно осторожно очищать медом, закрывать чистой легкой повязкой, чтобы ускорить заживление.

    При наличии опухоли или язвы с неприятным запахом следует присыпать пораженную область порошком метронидазола (растолочь таблетку). При любых изменениях цвета кожи (подозрении на абсцесс) или прогрессировании пролежней необходимо обратиться к врачу.

    Профилактика пролежней у лежачих больных

    В условиях стационара, больницы сестринского ухода пациент с риском развития пролежней пациент размещается на противопролежневые матрацы.

    Рекомендуется подкладывать под больного очень мягкую ткань, например, мягкое хлопчатобумажное полотенце, под уязвимые участки следует подкладывать валики и подушки из поролона.

    По возможности время от времени надо сажать больного в кресло. Чтобы не повреждать кожу, сажая больного в кровати, нужно поднимать его за плечи и подкладывать подушку, а не подтаскивать больного к изголовью.

    Избегать «сползания» больного с подушек. Следует часто менять положение больного в кровати (по возможности каждые 1 — 2 часа), для фиксации положения использовать подушки и валики. Обязательно наблюдение за кожей надкостными выступами. Постельное белье пациента всегда должно быть чистым и сухим, хлопчатобумажным. Одеяло - легким.

    Важно обеспечить гигиену наружных половых органов и промежности. После купания осторожно промокать кожу мягким полотенцем. Смазывать кожу кремом, ланолином, косметическим или растительным маслом. Если у больного недержание кала или мочи, подкладывать клеенку под простыню, чтобы постель была сухой, наносить защитный слой вазелина на кожу промежности, спину, бедра, лодыжки и локти.

    Необходимо периодически массировать спину, бедра, локти и лодыжки с вазелином.

    При мочеиспускании и дефекации поддерживать больного над судном, чтобы предотвратить повреждение кожи и загрязнение постели. Пациент должен быть обеспечен адекватным питанием и питьем. Важно обучить пациента приемам самопомощи для перемещения и проводить обучение близких.

    Слабость при ВИЧ-инфекции

    Меры, помогающие уменьшить слабость: устранить причину, соизмерять активность с переносимостью нагрузки, регулярно отдыхать, нормализовать сон, принимать теплые (но не горячие) душ или ванну, делать упражнения для релаксации, добиться прохладного воздуха в помещении, правильно распределять силы, уделять внимание правильному питанию с исключением или сокращение алкоголя, табака, использовать способы, сберегающие силы (одеваться и готовить пищу сидя, пользоваться одноразовой посудой, время прилива сил использовать для моциона и упражнений).

    Борьба с длительными, значительно снижающими качество жизни симптомами может предусматривать в рамках паллиативной помощи применение методов и средств комплементарной (дополнительной) и альтернативной медицины с обязательным извещением об этом лечащего врача.

    Очень важную роль может играть правильное питание больного, поэтому в ряде случаев бывает необходима консультация врача-диетолога.

    Тактика при психических расстройствах

    У ЛЖВ психическое здоровье требует особого внимания.

    Психические расстройства у ЛЖВ могут развиваться независимо от ВИЧ-инфекции и быть проявлением соответствующего заболевания (органическое заболевание) или явиться реакцией на диагноз ВИЧ-инфекции и его последствия (например, стигматизация и ухудшение здоровья).

    Тревожные расстройства включают широкий ряд различных состояний. Тревожность может быть нормальной реакцией, проявлением болезни (например, депрессии или тиреотоксикоза) или самостоятельной патологией. Вариантами последней являются состояния с выраженной и стойкой тревогой (невроз тревоги), тревожность в определенных ситуациях, провоцируемая определенными событиями (посттравматическое стрессовое расстройство или фобии) или непредсказуемые приступы тревоги (панические приступы). Каждое из этих тревожных расстройств может быть выражено как в легкой, так и тяжелой степени.

    Таблица.11

    Тактика при тревожных расстройствах

    Клиническая ситуация

    Лечение и дозы (для взрослых )

    Рекомендации по уходу на дому

    Невроз тревоги

    Обсуждение, как справиться с тревожностью, в соответствии с конкретной ситуацией; обучение

    методам релаксации; внимательное выслушивание и оказание моральной поддержки. Желательно обучить пациента преодолевать тревогу, используя принципы когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) или, если возможно, направить его к соответствующему специалисту (последнее предпочтительно). При КПП после короткого курса занятий с психотерапевтом или психиатром выясняются причины и предвестники тревоги, а также приобретаются навыки ее преодоления.

    Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут использоваться как препараты первого ряда, например циталопрам 10 мг 1 раз в сутки в течение первой недели, затем повысить дозу до 20 мг и выше (максимальная доза 60 мг/сут) в течение нескольких недель.

    Бензодиазепины могут быстро снять тревожность, однако из-за развития привыкания и зависимости их не следует использовать более 2–4 недель. Могут быть полезны в начале лечения СИОЗС для предупреждения усиления симптоматики в этот период.

    Помощь при тревожности

    • Найти время, чтобы внимательно выслушать пациента.

    • Обсудить проблему, соблюдая конфиденциальность.

    • Спокойная музыка и массаж могут помочь пациенту расслабиться.

    • Направить пациента в группу поддержки.

    • При нарастании тревожности

    или депрессии, направить пациента к врачу.

    Тактика при тревожных расстройствах

    Клиническая ситуация

    Лечение и дозы (длявзрослых)

    Рекомендации по уходу на дому

    Паническое расстройство

    СИОЗС должны использоваться как препараты выбора. Если они противопоказаны или неэффективны, можно назначить кломипрамин(в начале 25 мг 1 раз в сутки, в течение 2 недель повысить дозу до 100— 150 мг/сут).

    Чтобы помочь пациенту справляться с паническими приступами, следует использовать принципы КПП; желательно направить пациента для прохождения курса КПП.

    Фобии

    Можно назначить СИОЗС. Важную роль играет КПП, например методы с постепенным нарастанием раздражителя.

    Тактика при нарушениях сна

    Бессонницей называют нарушение засыпания или поддержания сна. Выделяют нарушения засыпания, ночные просыпания и ранние пробуждения. Нередко бессонница является симптомом другого психического или физического нарушения и наблюдается при:

    • боли;

    • тревожности;

    • депрессии;

    • абстинентном синдроме (например связанном с приемом алкоголя, диазепама или героина).

    Бессонница, ночные кошмары и сонливость могут быть побочными эффектами некоторых АРВ-препаратов, особенно эфавиренза.

    Лечение и дозы (для взрослых):

    • Физическая нагрузка днем, методы релаксации (медитация, прослушивание успокаивающей музыки); отход ко сну и вставание в одни и те же часы.

    • Не ложиться спать днем, не употреблять кофе и алкоголь, особенно перед сном.

    Если в течение 20 минут не удается заснуть, встать и заняться каким-нибудь спокойным видом деятельности, прежде чем снова лечь спать.

    Некоторым пациентам на короткий срок можно назначить бензодиазепины (например, темазепам 5–10 мг на ночь) или другое снотворное (напримерзопиклон3,75–7,5 мг) не менее чем за час до отхода ко сну.

    Назначать снотворные нужно не более чем на 3–4 недели, чтобы предотвратить привыкание и зависимость. В редких случаях лечение можно продолжать дольше; чтобы после отмены препарата не возникло бессонницы, дозу нужно снижать постепенно.

    Рекомендации по уходу на дому: Поговорить с больным о переживаниях, которые мешают ему заснуть, успокоить его. По возможности обеспечить тишину. Не давать больному на ночь крепкий чай и кофе. Лечить боль, если нужно.

    Тактика при аффективных расстройствах

    Депрессия

    Симптомы депрессии:

    • плохое настроение, упадок сил, снижение активности, утрата способности испытывать удовольствие;

    • утрата интересов, нарушение концентрации внимания, очень быстрая утомляемость;

    • нарушения сна и снижение аппетита;

    • снижение самооценки и уверенности в себе (даже при легкой форме депрессии), чувство вины и собственной никчемности;

    Плохое настроение сохраняется изо дня в день, независимо от обстоятельств, и может сопровождаться так называемыми «соматическими» симптомами, например ранними пробуждениями, выраженной заторможенностью, возбуждением, потерей аппетита, похуданием, утратой полового влечения.

    Лечение и дозы (для взрослых):

    · Оценить и классифицировать депрессию: риск суицида, большая или малая депрессия, осложненная реакция на утрату или другие тяжелые жизненные события и т.д.

    · Проконсультироваться с психиатром о лечении.

    · Исключить побочные эффекты препаратов; например причиной депрессии может быть эфавиренз

    Рекомендации по уходу на дому:

    · Обеспечить поддержку и консультирование.

    · Привлечь на помощь членов семьи и друзей, направить пациента в группу взаимопомощи ЛЖВ или в группы поддержки при религиозных организациях.

    Больного с суицидальными намерениями не оставлять одного:

    • беседовать;

    • помочь наладить сон;

    • наблюдать.

    Легкий депрессивный эпизод: Обычно имеются два или три из перечисленных выше симптомов. Пациент подавлен, но в основном способен осуществлять обычные виды деятельности.

    Лечение: Антидепрессанты не рекомендуются, более важны наблюдение, решение проблем и физическая нагрузка.

    Умеренный депрессивный эпизод: Обычно имеются четыре или более из перечисленных выше симптомов; пациенту трудно продолжать обычную деятельность.

    Лечение: При единичном эпизоде лечение рекомендуется продолжать 4–6 месяцев, при повторных приступах – дольше.

    Препараты первого ряда: СИОЗС, например, циталопрам, 10–20 мг/сут, можно повысить дозу до 60 мг/сут в течение нескольких недель. Всегда использовать минимальную эффективную дозу. В начале лечения СИОЗС внимательно наблюдать за пациентом; возможны беспокойство, возбуждение, суицидальное поведение. Многие ЛЖВ считают потерю полового влечения неприемлемым побочным эффектом.

    Препараты второго ряда: Следует рассмотреть через 6–8 недель, если СИОЗС плохо переносятся или неэффективны. Можно назначить антидепрессант другого класса (обычно трициклический антидепрессант или ингибитор МАО, например амитриптилин, начиная с 25 мг 3 раза в сутки), соблюдая стандартные рекомендации по отмене или замене препарата. Однако следует помнить, что трициклические антидепрессанты очень токсичны при передозировке, поэтому противопоказаны пациентам с суицидальными наклонностями.

    Альтернативой может быть другой СИОЗС, например сертралин, Предупреждение: Обладающие антидепрессивным действием препараты зверобоя взаимодействуют с ингибиторами протеазы (ИП) и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ), и снижают их концентрацию в крови; это может привести к появлению устойчивых штаммов ВИЧ, поэтому препараты зверобоя не рекомендуются пациентам, получающим ИП и ННИОТ.

    Тяжелый депрессивный эпизод без психоза: Некоторые из перечисленных выше симптомов сильно выражены, типичны чувство вины, собственной никчемности и низкая самооценка; часто суицидальные мысли и намерения, а также многочисленные «соматические» симптомы

    Лечение: При тяжелой или устойчивой депрессии рекомендуются антидепрессанты в сочетании с КПП. В зависимости от тяжести состояния и факторов риска психиатр может назначить литий (уровень в плазме должен составлять 0,4–1,0 ммоль/л), электросудорожную терапию или венлафаксин(начальная доза 75 мг/сут); перед назначением препаратов

    провести соответствующую беседу с пациентом и исследования: электрокардиограмма (ЭКГ), функция почек и щитовидной железы (литий), ЭКГ и артериальное давление (венлафаксин).

    Рекомендации: Проконсультировать пациента и членов семьи относительно приема препарата и побочных эффектов. Направить на консультацию к специалисту. Обеспечить наблюдение

    Тяжелый депрессивный эпизод с психозом: тяжелая депрессия с галлюцинациями, бредом, психомоторной заторможенностью или ступором.

    Лечение: При симптомах психоза могут потребоваться нейролептики, которые можно назначить после консультации психиатра.

    Суицидальные мысли: Оценить, имеется ли у пациента план и средства для совершения суицида. Если да, то в связи с высоким риском суицида госпитализировать пациента.

    Мания и биполярное аффективное расстройство (БАР)

    ЛЖВ могут страдать от сопутствующего БАР, для которого характерны два или более эпизода нарушений настроения, одно из которых – мания (или гипомания).

    Типичные признаки мании и БАР:

    • Приподнятое настроение, не связанное с внешними обстоятельствами, от беззаботной веселости до почти неконтролируемого возбуждения.

    • Эмоциональный подъем, сопровождающийся приливом сил, быстротой и многословием речи, снижением потребности в сне. Часто наблюдается выраженное нарушение концентрации внимания. Характерна повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия.

    • Утрата социальных сдерживающих механизмов, которая может привести к безрассудному или неадекватному поведению, не характерному для данного человека.

    • Кроме того, возможны бред (нередко бред величия) или галлюцинации.

    Таблица 13

    Тактика при депрессии

    Клиническая ситуация

    Лечение и дозы (для взрослых)

    Рекомендации по уходу на дому

    Мания или БАР

    Стабилизаторы настроения (нормотимики), в том числе литий (уровень в плазме 0,4–1,0 ммоль/л), вальпроевая кислота, ламотригини габапентин; использовать с осторожностью.

    Предупреждение: карбамазепин

    обычно не используют из-за взаимодействий с АРВ-препаратами и риска

    агранулоцитоза.

    При развитии психоза после консультации психиатра может потребоваться

    назначение нейролептиков.

    Ухаживающие за пациентом лица могут помочь в соблюдении назначений и выявлении первых признаков аффективного расстройства.

    Тактика при деменции

    Деменция – это синдром нарушения памяти, мышления, ориентации, понимания, счета, способности к обучению, речи, суждения и других высших функций коры головного мозга, обусловленный заболеванием головного мозга, обычно хронического и прогрессирующего характера. Необходимо отметить, что при этом:

    • сознание ясное;

    • нарушению когнитивных функций нередко сопутствует (а иногда и опережает их) ухудшение контроля эмоций, социального поведения (например растормаживание) или нарушение мотивации.

    Нарушения когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных могут иметь разные причины:

    • Забывчивость и нарушения концентрации внимания нередко бывают проявлениями депрессии и тревожности, поэтому при постановке диагноза деменции их нужно исключать в первую очередь.

    • Острые инфекции могут протекать со спутанностью сознания (делирием) и их также нужно учитывать при дифференциальной диагностике.

    • В то же время, на поздней стадии ВИЧ-инфекции с очень низким числом лимфоцитов CD4 когнитивные нарушения могут быть обусловлены непосредственным влиянием ВИЧ на центральную нервную систему (ЦНС) или иммунным ответом на вирус.

    Таблица 14

    Тактика при деменции

    Клиническая ситуация

    Лечение и дозы

    (для взрослых)

    Рекомендации по уходу на дому

    Деменция

    Деменция с нарушениями

    поведения

    (агрессия или беспокойство)

    •Исключить другие причины, такие как депрессия и делирий.

    •Выявить обратимые причины деменции, в частности нормотензивную гидроцефалию, перабельные опухоли, гипотиреоз, нейросифилис, дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты.

    Провести соответствующее лечение.

    •Возможно, причинами нарушений являются боль или страх; назначить соответствующее лечение.

    •Основа лечения СПИД-дементного комплекса- АРТ.

    Предпочтительны немедикаментозные методы, например попытаться успокоить пациента.

    Если пациент ведет себя

    беспокойно и нуждается в медикаментозном лечении, можно использовать низкие дозы кветиапина(12,5 мг/сут). Если пациент находится дома, семье нужно оказать поддержку, в частности пациента на некоторое время можно госпитализировать, чтобы дать передышку его близким.лечение нарушений поведения у пациентов, которые находятся дома, особенно важно еще и потому, что со временем они отрицательно сказываются на членах семьи.

    Пациент должен как можно дольше оставаться в привычной обстановке.

    •Следует держать вещи на своих местах, чтобы пациент мог их найти.

    •Следует придерживаться привычного распорядка дня.

    •Убрать опасные предметы.

    •Использовать простые фразы; стремиться, чтобы два человека не говорили одновременно.

    •Приглушать посторонние звуки.

    •Пациент должен находиться под

    постоянным присмотром.

    Таблица 15

    Профилактика скованности и контрактур

    Клиническая ситуация

    Лечение и дозы

    (для взрослых)

    Рекомендации по уходу на дому

    Скованность и контрактуры

    Мышечные спазмы

    Диазепам 5–10 мг 2–3 раза в сутки

    Тетразепам 50 мг/сут, до 200 мг/сут в

    2 приема.

    Баклофен - начинать с 5 мг 3 раза в

    сутки, повышать дозу каждые 3 дня до 25 мг 3 раза в сутки

    Неограничивайте двигательную

    активность пациента.

    Если пациент неподвижен, выполняйте простой комплекс упражнений на амплитуду движений не менее 2 раз в день:

    •Чтобы не повредить сустав, при выполнении движений держите конечность выше и ниже сустава и поддерживайте ее.

    •Сгибайте, выпрямляйте и делайте другие движения в суставах, которые можно сделать без усилия.

    Будьте осторожны и выполняйте движения медленно, не причиняя боли.

    •Растягивайте суставы, прикладывая равномерное усилие и удерживая их, как указано выше.

    • Заведите руки больного за голову и поднимите его ноги на 90 градусов-предложите пациенту сначала самому поднять ноги, насколько он сможет, а затем помогите ему.

    Регулярно делайте пациенту массаж.

    Таблица 16

    Тактика при выделениях из влагалища при раке шейки матки

    Клиническая ситуация

    Лечение и дозы

    (для взрослых)

    Рекомендации по уходу на дому

    Выделения из влагалища, вызванные раком шейки матки

    Метронидазол, влагалищные таблетки 100 мг, 1 раз в сутки

    Обеспечить ежедневную гигиену. Можно 2 раза в день использовать сидячие ванны с добавлением в воду

    щепотки соли.

    V. КОРРЕКЦИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АРТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    5.1.Побочные эффекты АРТ

    Побочные эффекты АРТ представляют собой серьезную проблему. Они значительно усложняют лечение, заставляя постоянно балансировать между стабильным подавлением ВИЧ и риском токсичности препаратов. Из-за побочных эффектов уже в первые месяцы лечения приходится менять схему АРТ у ряда больных.

    Нежелательные явления, обусловленные НИОТ: липоатрофия, гиперлактатемия, лактоацидоз, стеатоз печени, миелотоксичность, периферическая невропатия, миопатия.

    Подавление костного мозга, анемия наиболее часто связаны с приемом АZТ.

    Нейтропения возникает реже. Обычно эти побочные эффекты развиваются у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и предшествующим угнетением кроветворения на фоне химиотерапии или препаратов, оказывающих токсическое действие на костный мозг.

    Анемия может развиться даже через несколько лет лечения, в связи с этим важно ежемесячно проводить общий анализ крови.

    При тяжелой анемии АЗТ отменяют, в редких случаях требуется переливание крови. Можно применять препараты эритропоэтина и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, однако такое лечение стоит дорого и длительно применяться не должно.

    5.2.Периферическая нейропатия

    Особенно характерна для диданозина, ставудина. Обычно развиваются дистальные симметричные сенсорно-моторные нарушения. Характерны парестезии и боль в кистях и стопах — обычно жалобы появляются через несколько месяцев лечения и постепенно нарастают. Полинейропатия бывает и проявлением ВИЧ-инфекции, оппортунистических заболеваний, однако лекарственная форма развивается намного раньше и быстрее.

    Необходимо выявить причину возникших жалоб и проводить лечение в соответствии с рекомендациями по лечению болевых синдромов.

    При наличии симптомов со стороны нижних конечностей необходимо проводить дифференциальный диагноз с полинейропатией, вызванной ВИЧ, ЦМВ и другими оппортунистическими агентами.

    При подтверждении токсической нейропатии следует отменить препарат, который вызвал нейропатию, и заменить его на другой НИОТ, не обладающий нейротоксичностью (например, зидовудин или абакавир). Симптомы обычно исчезают в течение 2 - 3 недель.

    5.3. Панкреатит

    Панкреатит является угрожающим для жизни осложнением терапии. Возникает особенно часто при приеме диданозина, ставудина.

    Ни по клиническим, ни по лабораторным признакам он не отличим от панкреатита другой этиологии. Особенно высок риск панкреатита на фоне сочетания ставудина с диданозином.

    Риск повышается также при употреблении алкоголя и приеме пентамидина. При развитии панкреатита антиретровирусные препараты следует отменить немедленно.

    Лечение проводится такое же, как при панкреатите иной этиологии. Обычно и клинические, и лабораторные нарушения проходят быстро. Следует мониторировать уровень ГГТ и амилазы; может потребоваться поддерживающая терапия и диета.

    АРТ возобновляют, заменив в схеме токсичный препарат на другой НИОТ, предпочтительно не обладающий токсичностью в отношении поджелудочной железы (например, зидовудин или абакавир).

    5.4.Лактоацидоз

    Лактоацидоз - редкое, но угрожающее жизни состояние. Может иметь место при одновременном лечении ставудином и диданозином. Причины возникновения связаны с повреждением митохондрий и подавлением митохондриальной ДНК-полимеразы.

    Лактоацидоз проявляется слабостью, болью в животе, диареей, рвотой, одышкой, потерей массы тела, повышением уровня лактата с признаками или без метаболического ацидоза, повышением активности АЛТ, КФК, ЛДГ, амилазы, липазы, повышением анионного интервала, развитием жировой дистрофии печени (по данным УЗИ и биопсии органа).

    При уровне лактата 2- 5 ммоль/л рекомендуется внимательно наблюдать за пациентом и регулярно повторять обследование.

    При уровне лактата 5 ммоль/л и более, НИОТ отменяют сразу и назначают поддерживающее лечение, в частности, коррекцию ацидоза.

    Смертность при уровне лактата более 10 ммоль/л составляет около 80%. Гиперлактатемия наблюдается почти15% пациентов, получающих НИОТ, поддается контролю. Повышенный уровень лактата не всегда приводит к лактацидозу.

    Терапевтическая тактика состоит в мониторинге уровня лактатов, поддерживающем лечении, отмене или изменении схемы лечения при прогрессировании симптоматики.

    Лечение лактоацидоза: витамины группы В, тиамин (200 мг), рибофлавин (40 мг), никотинамид (40 мг), левокарнитин (2000 мг), бикарбонат натрия, габопентин, предуктал, физические упражнения (после нормализации уровня лактата), массаж.

    В редких случаях могут быть необходимы ИВЛ, гемодиализ. В среднем для нормализации уровня лактата необходимо около 8 недель.

    5.5. Липодистрофия (митохондриальная токсичность)

    В настоящее время накапливается все больше сведений о заметных нарушениях метаболизма и изменении внешности у больных ВИЧ- инфекцией, принимающих АРТ, в схему которой входят НИОТ и ИП.

    Главный механизм в патогенезе метаболических нарушений, повреждений различных органов и развития липодистрофии под влиянием антиретровирусных препаратов, в частности, аналогов нуклеозидов - это митохондриальная токсичность. У разных аналогов нуклеозидов способность вызывать митохондриальную токсичность и, соответственно липодистрофию, существенно различается. В порядке убывания по риску митохондриальной токсичности НИОТ располагаются следующим образом: видекс - зерит - эпивир - зиаген - тенофовир (вирид). Митохондриальная токсичность может проявляться поражением одного или нескольких органов и развитием жировой дистрофии печени, лактоацидоза, миопатии. В узком понимании термин «липодистрофия» применяется для описания перераспределения жировой ткани. У ряда больных липодистрофия проявляется избыточным накоплением жира в определенных местах (на животе и тыльной стороне шеи), у других пациентов - напротив, уменьшением жировой ткани (на щеках, височной области, подкожной клетчатке верхних и нижних конечностей).

    Липодистрофия, вызывая у пациента психологический дискомфорт, ощущение «ярлыка» ВИЧ-инфекции, может явиться причиной снижения приверженности к АРТ. Уменьшение жировой ткани (липоатрофия), появляющееся спустя год и более от начала АРТ, частично обратимо при замене препаратов, использовании заместительной терапии тестостероном, анаболических стероидов, силовых упражнений, диеты.

    Применяются инъекции жировой ткани или коллагена. В ряде случаев при липодистрофии или липоатрофии показаны пластические операции - установление силиконовых лицевых и иных имплантатов или, напротив, проведение липосакции для искусственной коррекции дефектов распределения жировой ткани.

    5.6. Гепатотоксичность

    Тяжелая гепатотоксичность и печеночная недостаточность были отмечены при лечении невирапином. Риск данных осложнений наиболее высок при назначении невирапина у ВИЧ-инфицированных женщин с количеством CD4-лимфоцитов в крови более 250 кл/мкл и у мужчин, имеющих уровень CD4-клеток в крови более 400/мкл.

    При лечении невирапином биохимические показатели функции печени следует определять регулярно.

    При умеренном повышении активности ферментов печени (не более чем в 3,5 раза выше верхней границы нормы) и отсутствии каких-либо клинических проявлений гепатотоксичности, лечение продолжают под пристальным наблюдением. Если активность ферментов превышает верхнюю границу нормы более чем в 3,5 раза, проводят дополнительное обследование, включая УЗИ органов брюшной полости.

    5.7. Побочные эффекты со стороны ЦНС

    Почти у 40% пациентов эфавиренз вызывает головокружение, бессонницу и ночные кошмары; возможны также изменения настроения, депрессия и деперсонализация. Обычно эти побочные эффекты возникают в первые дни - недели лечения.

    Прекращать лечение приходится только у 3% больных. Следует принимать препарат перед сном. В большинстве случаев достаточно беседы пациента с доктором, медикаментозная коррекция необходима менее, чем в 50% случаев. Ослабить эти нарушения помогает лоразепам, при панических приступах и ночных кошмарах можно назначить галоперидол.

    Пациенту следует объяснить природу этих побочных эффектов и сказать, что обычно они довольно быстро проходят (в течение 2-4 недель после начала терапии). Рекомендовать избегать работы с движущимися механизмами (вождение автомобиля и др.), избегать приема алкоголя и препаратов, влияющих на ЦНС, в начале лечения. При приеме эфавиренза следует с осторожностью назначать интерфероны для лечения ХГС, так как у больных возрастает риск развития депрессии. Другие ННИОТ нарушения со стороны ЦНС вызывают редко.

    Нежелательные явления, обусловленные ИП: побочные эффекты со стороны ЖКТ, нарушение липидного обмена, инсулинорезистентность, образование камней в почках, асептический некроз костей, сыпь, токсическое действие на печень. Наиболее характерны побочные эффекты со стороны ЖКТ (неприятные ощущения в животе, потеря аппетита, диарея, тошнота и рвота. Возможны также изжога, боль в животе, метеоризм и запор). Отмечаются сильная корреляция с нарушениями липидного обмена, липодистрофия, снижение чувствительности к инсулину, возможно развитие асептического некроза.

    5.8. Асептический некроз

    Асептический некроз развивается примерно у 0,4% ВИЧ- инфицированных, т.е. значительно чаще, чем у населения в целом. Предполагается связь с приемом ингибиторов протеазы, хотя прямая зависимость не доказана. Факторы риска асептического некроза — злоупотребление алкоголем, гиперлипидемия, прием глюкокортикоидов, повышенная свертываемость крови, гемоглобинопатии, травма, курение, хронический панкреатит. Чаще всего асептический некроз поражает головку бедренной кости, реже — головку плечевой кости. Сначала появляются жалобы на боль при нагрузке на пораженный сустав; постепенно за несколько дней или недель боль усиливается.

    Иногда болезнь сначала никак не проявляется, а потом внезапно возникает сильная боль и ограничивается подвижность. Некроз головки бедренной кости сопровождается болью в бедре или паху, иррадиирующей в колено. Всех пациентов, получающих ВААРТ, и особенно имеющих дополнительные факторы риска (прием глюкокортикоидов), при появлении боли в бедре нужно пристально наблюдать. Даже при умеренной боли в кости или суставе следует, не откладывая, выполнить МРТ (по сравнению с рентгенографией МРТ более чувствительный метод). Ранняя диагностика и лечение могут уберечь пациента от боли, обездвиженности и операции. При подтверждении диагноза, пациента как можно скорее направляют к хирургу-ортопеду. Для уменьшения боли и сохранения кости и сустава существуют разные методы лечения, которые выбирают исходя из стадии заболевания, локализации и тяжести поражения. На ранних стадиях бывает достаточно ограничения нагрузки на конечность с помощью костылей. С успехом применяется хирургическая декомпрессия головки или шейки бедренной кости. На более поздних стадиях шансы на успех лечения тем меньше, чем больше площадь некроза. Еще один способ лечения — остеотомия — имеет тот недостаток, что требуется длительная иммобилизация.

    В тяжелых случаях приходится прибегать к полному эндопротезированию. Необходимо выявить и устранить факторы риска: по возможности отменить глюкокортикоиды, пересмотреть назначения ингибиторов протеазы. Рекомендуется физиотерапия. Для обезболивания препаратами первого ряда служат нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен).

    5.9.Нефролитиаз

    Образование камней в почках связано, прежде всего, с индинавиром, прием которого ведет к образованию кристаллов индинавира, обнаруживаемые в моче до 20% пациентов. Почти у 10% больных имеют место нефролитиаз и почечная колика, при этом камни на рентгенограмме не видны.

    Почечная недостаточность развивается редко. Поражение почек проявляется болью в пояснице, боковых отделах и внизу живота с иррадиацией в большие половые губы и яички. Иногда появляется гематурия. Обследование включает физикальное обследование, анализ мочи, оценку функции почек и УЗИ. При почечной колике назначают анальгетики внутривенно (например, метамизол, 1,0 - 2,5 г, или диклофенак, 100 - 150 мг) в сочетании со спазмолитиками (например, гиосцинабутилбромид, 20 мг в/в). Если боль сохраняется, через несколько минут дозы повторяют. При отсутствии эффекта можно назначить петидин, 50 - 100 мг внутривенно или внутримышечно. Во время колики рекомендуют умеренный прием жидкости.

    Для профилактики нефролитиаза суточное потребление жидкости должно быть не менее 1,5 л, а в жаркую погоду и при приеме алкоголя - еще больше. При однократной колике прерывать лечение обычно не требуется. Если колика повторяется, индинавир отменяют. Нефролитиаз способны вызывать также нестероидные противовоспалительные средства, хинолоны, ампициллин, фоскарнет, ацикловир, сульфаниламиды (триметоприм/сульфаметоксазол, сульфадиазин) и аллопуринол, поэтому сочетать индинавир с этими препаратами можно лишь с крайней осторожностью.

    5.10. Диарея

    Прием ингибиторов протеаз может вызывать расстройство стула. При появлении диареи в первую очередь исключают другие причины, такие как инфекции и непереносимость лактозы. При диарее, вызванной приемом ИП, хороший эффект при малых затратах дают овсяные отруби в таблетках. Их принимают вместе с антиретровирусными препаратами (суточная доза 1500 мг). В качестве альтернативы можно применять семя подорожника.

    При диарее, вызванной нелфинавиром, помогает карбонат кальция в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Главную роль в симптоматическом лечении играет лоперамид (иммодиум) средство, подавляющее перистальтику кишечника. Начинают с 4 мг, затем переходят на 2 мг до максимальной суточной дозы 16 мг. Если лоперамид не помогает, назначают настойку опия. При диарее, вызванной приемом ИП, эффективна также панкрелипаза - синтетический фермент поджелудочной железы. В некоторых случаях требуется сочетание нескольких препаратов. При обезвоживании и потере электролитов разрешаются соленый крекер, травяные чаи, минеральная вода, напитки для спортсменов, растворы электролитов.

    5.11. Липодистрофия и гиперлипидемия

    Продолжительность лечения ИП является существенным фактором риска развития метаболических нарушений. Гиперхолестеринемию наблюдали у 26% больных, принимавших ИП в течение одного года, у 51% - после 2 лет и у 83% - после 3 лет. Липодистрофия имела место более чем у 60% больных, находящихся на лечении ИП. При наличии гиперлипедемии повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний.

    При развитии побочных эффектов требуется соблюдение соответствующей диеты в сочетании с приемом правастатина, что значительно снижает общий холестерин.

    Гиперлипидемия обычно наблюдается в первые месяцы лечения, а уровень глюкозы в плазме может повыситься и позднее. Гипергликемия вызвана инсулинорезистентностью- как при сахарном диабете II типа.

    Повидимому, инсулинорезистентность обусловлена с нарушением транспорта глюкозы или ее внутриклеточного фосфорилирования. Гипергликемия развивается при лечении ИП (особенно индинавиром) и, реже, НИОТ. Перекрестные исследования показали, что чувствительность к инсулину была нарушена у 63% больных, принимавших ИП. Риск инсулинорезистентности повышается с возрастом, при высоком индексе массы тела, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

    Перед началом лечения пациентов следует предупреждать о необходимости обращения к врачу при появлении полидипсии, полифагии и полиурии. Отмечается снижение концентрации глюкозы при замене ИП на невирапин или отмене противоретровирусных препаратов. Возвращается ли он к норме или нет- пока неизвестно.

    Также неясно, следует ли отменять ИП в случае впервые диагностированного сахарного диабета. Тяжелый сахарный диабет с глазными, почечными и сердечно-сосудистыми осложнениями развивается редко. Несмотря на возможность развития серьезных нежелательных явлений, необходимости помнить, что ингибиторы протеазы внесли революционный вклад в АРТ и существенно замедлили темпы прогрессии заболевания к стадии СПИДа и летальному исходу.

    VI. ПРОФИЛАКТИКА И ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

    Специалисты, оказывающие помощь людям, живущим с ВИЧ, должны владеть навыками саморегуляции, т.е. перехода в позитивное созидательное состояние в направлении внутренней и внешней гармонии. Для этого необходимо:

    • Научиться находить время для саморазвития, замечать каждый, даже небольшой, шаг в своем развитии. Ощутить чувство радости от каждого успешно сделанного шага и переживать его.

    • Уметь видеть различные ситуации и себя в них в более широкой перспективе, со стороны. Уметь воспринимать события с иронией, ценить и развивать чувство юмора.

    • Сохранять способность ощущать удовольствие даже от небольшой радости. Не следует застревать в воспоминаниях о прошлом. Работая для будущего, необязательно о нем думать постоянно. Не может быть будущего без настоящего. Способность оценивать удовольствие настоящего (времени) бесценна. Не умея отдать должное внимание небольшим приятным событиям, профессионал рискует не заметить и большую радость.

    • Позитивный настрой необходим и в межличностных отношениях. Необходимо стараться увидеть в людях достоинства и найти им применение, опираться, прежде