o`zb   рус   eng
Медицинский портал Узбекистана
 Победитель интернет фестиваля национального домена 2013
Главная Поиск Обратная связь Карта сайта Версия для печати rss

Подписка на рассылку

Приложение №10 "Форма информированного согласия пациентов с ВИЧ – инфекцией на проведение антиретровирусной терапии"

30.10.2007

Приложение №10


Форма информированного согласия пациентов с ВИЧ – инфекцией на проведение антиретровирусной терапии

Я __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

_________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне противоретровирусной терапии ВИЧ инфекции с использованием следующих препаратов: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне объяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

§ Что применяемая у меня базисная терапия ВИЧ- инфекции направлена на подавление размножения вируса в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ инфекцией вторичных заболеваний и что она не приведет к полному излечению от ВИЧ- инфекции и не предотвратит возможность заражения мною других лиц;

§ Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима применения препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;

§ Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в Узбекистане;

§ Что, как и любое лекарственное средство, эти препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).

Я обязуюсь:

- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на исследование кровь и мочу;

- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствие с предписаниями лечащего врача;

- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения его по каким-либо причинам;

- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись больного ________________ Дата ________________

Врач ________________________ ____________ Дата_____________

Фамилия и инициалы, (подпись)

разборчиво



Последние события

Реклама

Реклама на сайте

Rambler's Top100         MedLinks - Вся медицина в Интернет                 Яндекс.Метрика
Сертифицированный партнёр 1с-Битрикс

Copyright © WWW.MED.UZ - Медицинский портал Узбекистана, 2005-2018 
Все права защищены. Вся информация, размещённая на данном веб-сайте, предназначена только для
персонального использования и не подлежит дальнейшему воспроизведению и/или распространению
в какой-либо форме, иначе как с письменного разрешения компании MedNetSoft

Контакты:
Tel.: +998 (71) 267-00-77
Fax.: +998 (71) 267-00-77
e-mail:
info@mednetsoft.uz