Гр-н(ка) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
год рождения _______________________________________________________
национальность _____________________________________________________
проживающий(ая) ___________________________________________________
работающий(ая) _____________________________________________________
направляется на лечение (обследование) по поводу ______________________
в связи ______________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица на лечение или обследование в названный стационар)
|