Роботическая революция в урологии

Роботическая революция в урологии

Рак предстательной железы (РПЖ)— одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За последние три 10-летия частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. Популяризация программы скрининга РПЖ и ранняя постановка диагноза обусловили широкое распространение позадилонной радикальной простатэктомии (РПЭ) и последующее совершенствование техники ее выполнения. Традиционно урология считается высокотехнологичной специальностью, в рамках которой активно используются все современные малоинвазивные методики. Целью минимально инвазивных хирургических вмешательств является снижение риска повреждения окружающих тканей и оптимизация функциональных и онкологических результатов.

Максимальное качество визуализации операционного поля, трехмерное изображение, инструменты, способные повторить движения руки хирурга, возможность ультраточной диссекции — все это было предложено для достижения указанной цели. Роботизированная технология обладает всеми преимуществами малоинвазивных методик и превосходит уже широко использующиеся лапароскопические методики. В 2000 г Menon et al. в госпитале Генри Форда (Henry Ford Hospital) начали выполнение РПЭ с роботической ассистенцией. С того времени операция получила широкое распространение во многих странах мира. По данным V. Patel et al., уже в 2004 г было выполнено около 8500 оперативных вмешательств с использованием роботической системы da Vinci. В 2005 г данный показатель составил уже 18 000 операций.

В настоящее время по всему миру выполнены десятки тысяч подобных оперативных пособий. Таким образом, налицо стремительный рост популярности данной техники. Хирургическая система da Vinci S состоит из эргономичной консоли хирурга, тележки пациента с четырьмя интерактивными роботическими манипуляторами, высокотехнологичной оптической системы и роботических инструментов EndoWrist. Благодаря наиболее совершенной на сегодняшний день роботической технологии, использованной в системе da Vinci, все движения хирурга распознаются, оцениваются и передаются на интерактивные руки с роботическими инструментами, нивелируя физиологический тремор и обеспечивая максимальную точность выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Более того, к услугам «роботического» хирурга система da Vinci S предоставляет трехмерную визуализацию операционного поля, увеличенные функциональные возможности, выражающиеся прежде всего в уникальной свободе движения манипуляторов, точности манипуляций и эргономичности.

На кафедре урологии МГМСУ с ноября 2008 г. выполнено около 200 РПЭ с роботической ассистенцией с использованием хирургической роботической системы da Vinci S. Все операции были проведены одним хирургом, обладающим богатым опытом выполнения открытых вмешательств. Однако опыта выполнения РПЭ из лапароскопического доступа у специалиста не было.

Средний возраст наших пациентов составил 65,4 (49-71) года; средний уровень общего ПСА крови 6,8 (2,1-20,84) нг/мл; средний объем предстательной железы по данным выполненного трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) составил 44 (18-94) см3. Средняя длительность госпитализации составила 7 (3-21) дней, средний срок удаления уретрального катетера десятые (6-21) сутки после операции. Среднее время оперативного вмешательства составило 174 (121-276) минуты. Средняя степень кровопотери 210 (30-2000) мл. За время проведения данной работы переход к открытой операции (конверсия) потребовался в 5 случаях. Все конверсии были выполнены на начальном этапе нашей серии — в числе первых операций — при наличии минимального опыта, когда технические сложности в ходе операции обусловлены большим объемом предстательной железы и интраоперационным кровотечением. Проведение гемотрансфузионной терапии потребовалось 10 (5,2 %) пациентам во время операции и/или в ближайшем послеоперационном периоде. В одном случае в ходе операции при выделении предстательной железы был поврежден мочевой пузырь, что потребовало наложения двурядного шва на дефект стенки. Иных интраоперационных осложнений, а также осложнений, обусловленных продолжительностью наркоза и длительным нахождением пациента в положении Тренделенбурга, нами отмечено не было. Еще в 2 случаях на вторые сутки после выполнения робот-ассистированной лапароскопической РПЭ диагностирован гемоперитонеум, что потребовало проведения лапаротомии и в другом случае спленэктомии.

Благодаря инновационной технологии использования 2 видеокамер с целью достижения трехмерной визуализации в оптической системе da Vinci S создается и обеспечивается эффект «присутствия» в пределах операционного поля. Многократное увеличение облегчает визуализацию, давая возможность выполнения прецизионной диссекции тканей. Возможность выполнения ультраточной диссекции особенно актуальна и важна для обеспечения функциональных и онкологических результатов оперативного вмешательства.

Способность четко определять границу тканей различных органов и структур позволяет уверенно выполнять резекцию пораженного раком органа в пределах здоровых тканей, уменьшая таким образом вероятность положительного хирургического края.

Более того, оптическая система позволяет дифференцировать уретральный сфинктер, сохранение которого позволяет значимо снизить риск недержания мочи в послеоперационном периоде.

И наконец, благодаря эффекту «присутствия» становится возможным визуализировать, дифференцировать и уверенно сохранять дополнительные половые сосуды, осуществлять интрафасциальную технику выделения и сохранения сосудистонервных пучков, что существенно увеличивает шанс сохранения эректильной функции. Учитывая вышеуказанные особенности, важно четко представлять себе размеры операционного поля. По нашему мнению, целесообразным является выполнение плановой конверсии к открытой операции в первых нескольких случаях. При этом представляется возможным сопоставить и оценить размеры операционного поля, которое в случае

выполнения роботической операции значительно меньше, чем при открытой РПЭ. При конверсии к открытому оперативному вмешательству для обеспечения доступа к предстательной железе необходимо выполнить дополнительную диссекцию тканей, которые не были задействованы в осуществлении доступа при роботической ассистенции. И здесь становится абсолютно ясно, что использование хирургической системы da Vinci позволяет выполнять минимально инвазивное вмешательство, избегая травматизации окружающих тканей, что, несомненно, облегчает течение послеоперационного периода. Подтверждением тому служит факт, что «роботические» пациенты реже требуют применения анальгетических препаратов по сравнению с больными после открытого вмешательства. Снижение инвазивности операции позволяет укоротить период реабилитации и дает возможность пациентам на вторые-третьи сутки после оперативного вмешательства выписаться из стационара под амбулаторное наблюдение. В нашей серии спустя месяц после оперативного лечения 58,7 % пациентов удерживали мочу; через 3 месяца данный показатель составил 80 %, и наконец, спустя год наблюдения способными к удержанию мочи оказались 93,7 % пациентов. Среди 38 больных, прошедших обследование через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения, отмечали способность к эрекции 4 (10,5 %) и 16 (42 %) пациентов соответственно.

К настоящему времени РПЭ с роботической ассистенцией приобретает все большую популярность во всем мире. Уже сейчас становится ясно, что урология и роботизированные хирургические системы идут в ногу. Сегодня доступны данные о большей эффективности некоторых робот-ассистированных манипуляций по сравнению с традиционными, что невозможно игнорировать в эпоху доказательной медицины.

Однако принципы последней непреклонны, и необходимо выполнение еще большого числа обширных, мультицентровых, рандомизированных исследований для получения ответов на имеющиеся в настоящее время многочисленные вопросы относительно эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения РПЭ с роботической ассистенцией.

За истекшее время роботическая РПЭ стала ежедневной и стандартной операцией, оставаясь интересной для врачей и становясь все более привлекательной для пациентов.