Пульмонология
Задача N 1
Мальчик Л., 8 мес, жалобы: т-ра 39,8°С, возбуждение.
Из анамнеза: болен 2 дня, появились вялость, ребенок стал отказываться от еды и питья. На третьи сутки - температура до 39,8°С.
Объективно: бледность кожи, резкое возбуждение, конечности холодные; Из носа слизистые выделения, зев ярко гиперемирован, разрыхлен, налетов нет. ЧД - 54 в минуту. Перк. - звук легочный. Ауск- дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС - 138 уд/мин. Живот мягкий, б\б. Печень +2 см. Менингеальной симптоматики нет. Стул, мочеиспускание не нарушены.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача N2
Девочка В., 8,5 месяцев, жалобы: судороги с остановкой дыхания и цианозом.
Из анамнеза: 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне отмечался монотонный крик, после чего отмечались остановка дыхания, цианоз, потеря сознания. Судороги тонического характера с распространением сверху вниз: вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул.
При осмотре ребенок в сознании, т-ра 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0x2,5 см, не выбухает, края податливые. Грудная клетка бочкообразной формы, выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы. Печень +2,0 см. Селезенка не пальпируется. Менингеальных симптомов нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача N 3
Ребенок 2 мес.,
от 4 беременности и родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Беременность с токсикозом и угрозой прерывания. Роды срочные ВПР - 3100 г. На грудном вскармливании.
В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - частый жидкий стул зеленоватого цвета, рвота. Ребенок начал терять в массе.
Объективно: тяжелое состояние, с массой тела 3000 г. П\ж слой отсутствует. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета.
Общий анализ крови: Но - 100 г/л, Эр - 5,1х1012/л, Ц.п. - 0,58, Ретик. - 0,2%, Лейк - 8,8х109/л, п/я - 1%, с - 32%, э - 1%, л - 60%, м - 6%, СОЭ -2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,5 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, общий белок - 57,0 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 250 ед/л (норма - до 600), АЛТ - 21 Ед, ACT - 30 Ед, глюкоза - 3,5 ммоль/л.
Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое количество галактозы.
Поставьте предварительный диагноз.
Задача N4
Ребенок 3 мес., от матери с отягощенным соматическим (пролапс митрального клапана, хронический холецистит, реактивный панкреатит) и акушерским (кольпит, эрозия шейки матки) анамнезом. Беременность 1, с токсикозом. Роды на 42-й неделе, ВПР - 2200 г.
Вскармливание: до 2 мес - грудное, далее смесью "Туттели". Аппетит снижен.
Объективно: масса тела 2700 г, длина 50 см. Псевдогидроцефалия. Лицо треугольной формы, маленькая нижняя челюсть, "карпий" рот, деформированные ушные раковины. П\ж слой отсутствует. Кожа с сероватым оттенком, сухая, эластичность снижена, тургор тканей снижен. Видимые слизистые ярко-красного цвета. Трещины в углах рта, молочница, стоматит. Беспокоен, плаксив. Перкуторно - легочный с коробочным оттенком. Аускультативно - дыхание пуэрильное. ЧД 30 в 1 минуту. Тоны сердца глухие, дыхательная аритмия. ЧСС -124. Живот вздут из-за метеоризма. Стул неустойчивый, скудный.
Общий анализ крови: Но - 132 г/л, Эр - 5,2х1012/л, Лейк - 4,8х109/л, п/я -1%, с - 31%, э - 3%, л - 55%, м -10%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины -30 г/л, глюкоза - 3,4 ммоль/л, мочевина -3,4 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л.
Поставьте предварительный диагноз.
Задача N 5
Девочка 1 года 5 месяцев.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, токсикоз, срочные роды. ВПР - 3300 г, рост – 52 см, закричала сразу.
На грудном вскармливании до 7 мес Временами отмечалась вялость и повышенная потливость. Был однократный эпизод судорожных подергиваний конечностей. Нервно-психическое развитие до года было удовлетворительным. Масса тела в возрасте 1 года 8800 г, рост 73 см.
При осмотре масса тела 10,0 кг, рост 74 см. "Кукольное лицо'.', короткая шея, выступающий за счет гепатомегалии живот. Кожа обычной окраски, венозная сеть на передней брюшной стенке не выражена. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД -28. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 120. Печень + 10 см, плотная, селезенка не пальпируется. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк - 9,0х109/л, п/я - 2%, с - 29%, э -1%, л - 60%, м - 8%, СОЭ - 5 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, общие липиды -14 г/л (норма - 4,5-7), глюкоза - 3,1 ммоль/л, мочевая кислота - 0,65 ммоль/л (норма - 0,17-0,41), молочная кислота - 2,8 ммоль/л (норма -1,0-1,7).
УЗИ печени: увеличение всех отделов печени, больше правых, повышение эхогенности паренхимы.
Ваш предварительный диагноз?
Задача N 6
Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Жалобы: недомогание, головная боль, слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель, т-ра.
Объективно: В зеве - катаральные изменения, ринорея. Сухой кашель. Ауск - жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. После откашливания хрипы исчезают. ЧД - 22. Перк: легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, б\б. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.
Общий анализ крови: Но - 115 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Лейк - 8,4х109/л, п/я - 2%, с - 21%, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б -1%, СОЭ -14 мм/час.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Задача N 7
Ребенок 5 мес.
Анамнез заболевания: началось остро с подъема т-ры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием.
При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Тоны сердца приглушены. ЧСС 140. Т-ра -38,6°С. Живот вздут, б\б. Печень +2 см.
Общий анализ крови: Но - 118 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 6,2х109/л, п/я - 1%, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ - 15 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.
Ваш диагноз
Задача N 8
Мальчик 4 лет. Жалобы на длительный кашель после перенесенной ОРВИ.
Заболевание началось с т-ры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Т-ра 37,2°С. Перк- звук легочный с коробочным оттенком. Ауск: на фоне удлиненного выдоха - рассеянные сухие хрипы, крупнопузырчатые влажные на вдохе. ЧД - 28 в 1 минуту. ЧСС 11О. Живот мягкий, б\б. Печень +1,5 см.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 5,1х1012/л, Лейк - 4,9х109/л, п/я - 2%, с - 48%, э - 3%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 6 мм/час.
Рентген: усиление области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.
Поставьте диагноз.
Задача N 9
Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД -32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Лейк - 18,6хЮ9/л, п/я - 10%, с -57%, э - 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
Задача N 10
Больной К., 4 лет 8 месяцев, Жалобы: гипертермия и боли в животе.
Из анамнеза: заболел накануне, когда вдруг повысилась температура до 39,4°С., болезненный кашль с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб, боли в правом боку.
При осмотре: заторможенность, бледность с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Лежит на правом боку с согнутыми ногами. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук с коробочным оттеном. Хрипы не выслушивались.
Общий анализ крови: Но -134 г/л, Эр - 4,8х1012/л, Лейк - 16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ -22 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?
Задача N 11
Мальчик 11 мес, Жалобы: повышение т-ры и кашель.
Из анамнеза: болен 7 дней. Неделю назад отмечали вялость, беспокойный сон, снижение аппетита, заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Т-ра до 37,5°С. Участковый врач диагностировал ОРИ. Было назначено симптоматическое лечение. На 6-й день вновь повысилась т-ра до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель.
При осмотре бледность кожных покровов, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардия до 140. Над легкими –м\п и крепитируюшие хрипы в межлопаточной области справа, дыхание жесткое.
Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк -10,8х109/л, п/я - 4%, с - 52%, э -1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.
На рентгенограмме грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции правого легкого.
Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?
Задача N 12
Мальчик 1,1 г, жалобы на ухудшение состояния, вялость, отказ от еды, т-ра до 38,8°С, влажный кашель.
Из анамнеза: болен 7 дней, когда появились вялость, беспокойный сон, снижение аппетита, заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. На фоне симптоматической терапии состояние ребенка улучшилось. На 6-й день повысилась т-ра до 38,8°С, он вновь стал вялым, отказывался от еды, спал беспокойно, усилился кашель.
При осмотре: бледность кожи, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа -участок притупления, там же и книзу от угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС - 160 уд/мин.
Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Но - 122 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,8, Лейк - 10,8х109/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ -17 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляются очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача N 13
Ребенок 5 месяцев, ВПР - 3200 г. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании.
Болен 1 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение температуры тела до 37,5°С. На фоне лечения на дому (капли в нос, горчичники на грудную клетку, отхаркивающая микстура) состояние несколько улучшилось, но с 7-го дня вновь ухудшение: усиления кашля, появления цианоза носогубного треугольника, "мраморности" кожных покровов, одышки.
При поступлении: т-ра 37,9°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Акроцианоз, "мраморный" рисунок кожи. ЧД- 44. Дыхание аритмичное, отмечается втяжение межреберных промежутков на вдохе. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жесткое дыхание, при глубоком вдохе с обеих сторон, но больше слева, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 120 уд/мин. Живот мягкий, распластан, выражена "гаррисонова" борозда. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный, со слизью.
Общий анализ крови: Но - 100 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Лейк - 13,6х109/л, п/я -10%, с - 58% л - 22%, м -10%, СОЭ -18 мм/час.
Ваш предварительный диагноз?
Задача N 14
Ребенок 4 лет, заболел 5 дней назад: подъем т-ры до 37,5°С, слизистые выделения из носа, покашливание без мокроты. Получал лечение "домашними" средствами. На 5-й день заболевания подъем т-ры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение дыхания.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. ЧД - 40. Втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: легочный звук с тимпаническим оттенком, аускультативно: дыхание жесткое, слева ниже лопатки - участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 уд/мин. Живот мягкий, б\б. Печень +1,5 см, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Лейк - 13,5х109/л, п/я - 7%, с -61%, э -1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 20 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: корни легких расширены, слева неструктурны, легочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Задача N 15
Ребенок 9 мес, заболел остро: т-ра до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание.
При осмотре: бледность, цианоз носогубного треугольника, ЧД 48, дыхание слышно на расстоянии. На коже щек яркая гиперемия, шелушение, в естественных складках кожи мокнутие. Перкуторно - звук с коробочным оттенком, укорочен справа книзу от угла лопатки. С обеих сторон рассеянные сухие и с\п влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укорочения перкуторного звука на вдохе выслушиваются м\п влажные хрипы. ЧСС - 160 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут. Печень + 3 см. Стула не было 1 сутки. Мочится достаточно.
Ваш предположительный диагноз?