Приложение №12 "Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Национальный Клинический протокол МЗ Республики Узбекистан"

Нек­роз пе­че­ни (уг­ро­жаю­щий жиз­ни)

Не­ви­ра­пин

· Ли­хо­рад­ка, сыпь (50%), тош­но­та, рво­та, эо­зи­но­фи­лия, по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ и АсАТ

· Обыч­но проявляется в пер­вые 6—18 не­дель ле­че­ния, по­сле 48-й не­де­ли наблюдается ред­ко

· Раз­ви­ва­ет­ся у 1—2% пациентов, по­лу­чав­ших не­ви­ра­пин; риск вы­ше у жен­щин с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 >250/ мкл и у муж­чин с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 >400/мкл

· Оце­ни­вать био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни на 2-, 4-, 8-, 16-й не­де­ле ле­че­ния и за­тем раз в 3 ме­ся­ца

· Ле­че­ние сим­пто­ма­ти­че­ское

· Нек­роз пе­че­ни уг­ро­жа­ет жиз­ни; в тя­же­лых слу­ча­ях нуж­но от­ме­нить все пре­па­ра­ты сра­зу

Лак­та­ци­доз (уг­ро­жаю­щий жиз­ни)

Риск по убы­ва­нию:

· Ста­ву­дин с ди­да­но­зи­ном

· Ди­да­но­зин

· Ста­ву­дин

· Зи­до­ву­дин

· Тош­но­та, рво­та, по­ху­да­ние, сла­бость, пан­креа­тит, по­ли­ор­ган­ная не­дос­та­точ­ность, острый респираторный дистресс-синдром

· 1—10 на 1000 па­ци­ен­тов в год для ди­да­но­зи­на и ста­ву­ди­на

· Наблюдать за появлением клинических признаков лак­та­ци­доза; определять ран­ние при­зна­ки (КФК, HCO₃)

· Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние би­кар­бо­на­том

· За­ме­нить пре­па­рат на аба­ка­вир, те­но­фо­вир, ла­ми­ву­дин или эм­три­ци­та­бин

Ги­пер­чув­ст­ви­тель­ность (при по­втор­ном на­зна­че­нии аба­ка­ви­ра уг­ро­жа­ет жиз­ни: ана­фи­лак­ти­че­ский шок)

Аба­ка­вир

· Ли­хо­рад­ка и сыпь (поч­ти все­гда), сла­бость и тош­но­та

· 5%, по­сле 6-й не­де­ли ле­че­ния раз­ви­ва­ет­ся ред­ко

· Ос­мат­ри­вать ко­жу; не на­чи­нать ле­че­ние аба­ка­ви­ром вме­сте с дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми, вы­зы­ваю­щи­ми сыпь

· При уве­рен­но­сти в ди­аг­но­зе от­ме­нить аба­ка­вир, и боль­ше ле­че­ние им не во­зоб­нов­лять

· За­ме­нить аба­ка­вир на зи­до­ву­дин, те­но­фо­вир или ста­ву­дин

Син­дром Сти­вен­са—Джон­со­на, син­дром Лай­ел­ла

Не­ви­ра­пин

Ре­же эфа­ви­ренз

· Ли­хо­рад­ка, сыпь с вол­ды­ря­ми, ми­ал­гия

· Невирапин — 0,3%; эфавиренз — 0,1%

· Ос­мат­ри­вать ко­жу

· На­зна­чить ан­ти­био­ти­ки; про­во­дить ин­тен­сив­ное ле­че­ние ра­не­вых по­верх­но­стей, воз­мож­но в ожо­го­вом цен­тре

Пан­креа­тит

Риск по убы­ва­нию:

· Ста­ву­дин с ди­да­но­зи­ном

· Ди­да­но­зин

· Ста­ву­дин

· Боль, вы­со­кая ак­тив­ность ли­па­зы.

· Ди­да­но­зин 1—7%, при кор­рек­ции до­зы ре­же

· Сле­дить за ак­тив­но­стью ли­па­зы.

· Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние: обез­бо­ли­ва­ние, па­рен­те­раль­ное пи­та­ние; от­ме­нить пре­па­рат.

· За­ме­нить пре­па­рат на зи­до­ву­дин, те­но­фо­вир или аба­ка­вир

Неф­ро­ток­сич­ность

Те­но­фо­вир

· По­чеч­ная не­дос­та­точ­ность и син­дром Фан­ко­ни

· Ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у пациентов с ис­ход­ны­ми на­ру­ше­ния­ми функ­ции по­чек (135)

· Сле­дить за сы­во­ро­точ­ным уров­нем креа­ти­ни­на, с ос­то­рож­но­стью на­зна­чать боль­ным с по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью в анам­не­зе

· Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние

· Во­зоб­но­вить ле­че­ние те­но­фо­ви­ром, сни­зив до­зу (необходимо знать кли­ренс креа­ти­ни­на: пре­па­рат при­ни­мать че­рез день)

· За­ме­нить те­но­фо­вир на зи­до­ву­дин, аба­ка­вир или ста­ву­дин

Ане­мия

Зи­до­ву­дин

· Ане­мия, ней­тро­пе­ния (не­боль­шое снижение — нор­маль­ное яв­ле­ние при ле­че­нии зи­до­ву­ди­ном).

· 1— 4%, за­ви­сит от до­зы

· Сде­лать ана­лиз кро­ви че­рез 2, 4, 8 и 12 не­дель ле­че­ния. Час­то об­на­ру­жи­ва­ет­ся мак­ро­ци­тоз и ане­мия легкой степени (уро­вень ге­мо­гло­би­на до 10 г%)

· Ле­че­ние: трансфузия пре­па­ра­тов эри­тро­по­эти­на (очень до­ро­гие) или за­ме­на зи­до­ву­ди­на на дру­гой НИ­ОТ (те­но­фо­вир, аба­ка­вир или ста­ву­дин)

Пе­ри­фе­ри­че­ская ней­ро­па­тия

Ди­да­но­зин, ста­ву­дин

(d-препараты)

· Боль, па­ре­сте­зии в ко­неч­но­стях

· 10—30%, мо­жет раз­вивать­ся че­рез не­сколь­ко лет

· Сле­дить за сим­пто­ма­ми ней­ро­па­тии, пре­ду­пре­дить па­ци­ен­та

· Ле­че­ние: обез­бо­ли­ва­ние, за­ме­на d-препарата на друго­й НИОТ (зи­до­ву­дин, те­но­фо­вир или аба­ка­вир)

Ат­ро­фия жи­ро­вой тка­ни

Ста­ву­дин и дру­гие НИ­ОТ

· Умень­ше­ние жи­ро­вой тка­ни в области щек и ко­неч­но­стей

· Час­то встре­ча­ет­ся при дли­тель­ном ле­че­нии (ми­то­хон­д­ри­аль­ная ток­сич­ность)

· На­блю­дать за пациентом, срав­ни­вать из­ме­не­ния с ис­ход­ной кар­ти­ной

· За­ме­нить ста­ву­дин на те­но­фо­вир или аба­ка­вир. Ес­ли ат­ро­фия не­об­ра­ти­ма, при­бе­га­ют к пла­сти­че­ской опе­ра­ции

На­ко­п­ле­ние жи­ро­вой тка­ни

ИП

· Ожи­ре­ние ту­ло­ви­ща, мо­лоч­ных же­лез, «бы­чий гор­б»

· 20—80%

· Определять ан­тро­по­мет­ри­че­ские показатели и срав­ни­вать их с пре­ды­ду­щи­ми

· За­ме­нить ИП на ННИ­ОТ, ес­ли па­ци­ент тя­же­ло пе­ре­но­сит ли­по­ди­ст­ро­фию/ли­по­ат­ро­фию; мо­жет по­тре­бо­вать­ся пла­сти­че­ская опе­ра­ция

Сыпь

В порядке убывания: ННИ­ОТ > ам­пре­на­вир/фо­сам­пре­на­вир > аба­ка­вир

· Пят­ни­сто-па­пу­лез­ная зу­дя­щая сыпь

· ННИ­ОТ - 15%, ампренавир - 20%, аба­ка­вир - 5%

· Час­то из­ме­рять тем­пе­ра­ту­ру те­ла и оценивать био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни и КФК

· Ис­клю­чить ал­лер­гию на дру­гие пре­па­ра­ты (ТМП/СМК, ан­ти­био­ти­ки); в не­ко­то­рых слу­ча­ях на фо­не АРТ происходит спонтанное разрешение сыпи

· Мож­но за­ме­нить не­ви­ра­пин на эфа­ви­ренз и на­обо­рот; ес­ли сыпь со­хра­ня­ет­ся, по­про­бо­вать дру­гую схе­му

По­вы­ше­ние ак­тив­но­сти ами­нотранс­фе­раз

ННИ­ОТ (все) и ИП (все)

· По­вы­ше­ние ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов без дру­гих ви­ди­мых при­чин.

· При ле­че­нии ИП и ННИ­ОТ 8—15%

· Ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у пациентов с хро­ни­че­ским ге­па­ти­том B или C

· Из­ме­рять ак­тив­ность АлАТ каждые 3 ме­ся­ца; ис­клю­чить дру­гие при­чи­ны (ге­па­тит, ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва)

· Час­то уров­ни фер­мен­тов нор­ма­ли­зу­ют­ся при про­дол­же­нии ле­че­ния ННИОТ или ИП

· От­ме­нить ННИ­ОТ или ИП

Же­лу­доч­но-ки­шеч­ные на­ру­ше­ния

ИП (все), зи­до­ву­дин, ди­да­но­зин

· Тош­но­та и рво­та диарея

· Распространенное явление

· Ис­клю­чить дру­гие при­чи­ны (ЦМВ-ко­лит, крип­тос­по­ри­ди­оз и мик­ро­спо­ри­ди­оз при ВСВИ, ко­то­рый так­же может раз­ви­вать­ся в пер­вые не­де­ли после начала АРТ)

· Ес­ли дру­гих при­чин диареи нет, на­зна­чить ло­пе­ра­мид; при тош­но­те и рво­те на­зна­чить ме­ток­лоп­ра­мид или он­дан­се­трон

На­ру­ше­ния со сто­ро­ны ЦНС

Эфа­ви­ренз

· Ноч­ные кош­ма­ры, на­ру­ше­ния кон­цен­тра­ции, де­прес­сия (риск са­мо­убий­ст­ва)

· 50%

· Пре­ду­пре­дить па­ци­ен­та, со­брать пси­хи­ат­ри­че­ский анам­нез, на­пра­вить на кон­суль­та­цию к пси­хи­ат­ру

· Ле­че­ние обыч­но не тре­бу­ет­ся; сим­пто­мы про­хо­дят че­рез 5—21 сутки

Ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность

ИП (все, кро­ме ата­за­на­ви­ра), осо­бен­но ин­ди­на­вир

· По­вы­ше­ние уров­ня глю­ко­зы при пе­ро­раль­ном тес­те на то­ле­рант­ность к глю­ко­зе, по­вы­ше­ние уров­ня глю­ко­зы утром на­то­щак

· 5%

· Сле­дить за уров­нем глю­ко­зы кро­ви на­то­щак.

· Ле­че­ние: дие­та, фи­зи­че­ские уп­раж­не­ния, мет­фор­мин или про­из­вод­ные тиа­зо­ли­дин­дио­на

· За­ме­нить ИП на ННИ­ОТ

Ги­пер­ли­пи­де­мия

Ста­ву­дин > ИП (все кро­ме ата­за­на­ви­ра)

· По­вы­ше­ние уров­ня ли­пи­дов в кро­ви, по­вы­ше­ние уров­ней ЛПНП, хо­ле­сте­ри­на, триг­ли­це­ри­дов (ги­пер­триг­ли­це­ри­де­мия осо­бен­но вы­ра­же­на при ле­че­нии ста­ву­ди­ном)

· Час­то­та варь­и­ру­ет

· Из­ме­рять уров­ни ли­пи­дов на­то­щак пе­ред на­ча­лом АРТ и каждые 6 ме­ся­цев

· Ле­чить в со­от­вет­ст­вии с ре­ко­мен­да­ция­ми по лечению при повышении уровня липидов, холестерина и ­триг­ли­це­ри­дов

· На­зна­чить ги­по­ли­пи­де­ми­че­ские сред­ст­ва: ин­ги­би­то­ры ГМГ-КоА-ре­дук­та­зы и про­из­вод­ные фиб­рое­вой ки­сло­ты; со­блю­дать ос­то­рож­ность в от­но­ше­нии ле­кар­ст­вен­ных взаи­мо­дей­ст­вий (не на­зна­чать с сим­ва­ста­ти­ном, ло­ва­ста­ти­ном)

Ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия

Ата­за­на­вир > ин­ди­на­вир

· По­вы­ше­ние уров­ня би­ли­ру­би­на (безо­пас­но; воз­може­н зуд; дли­тель­но­го по­ра­же­ния пе­че­ни не наблюдается, изменения обратимы)

· Час­то­та варь­и­ру­ет

· Из­ме­рять уро­вень би­ли­ру­би­на в кро­ви и сле­дить за сим­пто­ма­ти­кой

· От­ме­нять пре­па­рат толь­ко при не­пе­ре­но­си­мо­сти. За­ме­нить ИП

Неф­ро­ли­ти­аз

Ин­ди­на­вир

· Боль в жи­во­те, ге­ма­ту­рия, по­чеч­ная ко­ли­ка

· 10—20% в год, при упот­реб­ле­нии бо­лее 3 л жид­ко­сти в сутки — ре­же

· Сле­дить за ана­ли­зом мо­чи, уров­нем креа­ти­ни­на

· Ле­че­ние как при дру­гих ви­дах неф­ро­ли­тиа­за

Ис­точ­ник: Bartlett, 2006 (136).