30.10.2007
1. Первичное обследование
Цель первичного обследования — всесторонне оценить состояние пациента и стадию ВИЧ-инфекции, разработать план по дальнейшему ведению пациента и при необходимости направлению его во вспомогательные немедицинские службы.
Первичное обследование должно включать:
· подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции и, если возможно, установление, когда пациент был инфицирован;
· подробный личный, семейный и медицинский анамнез;
· физикальное обследование;
· лабораторные и другие исследования;
· осмотр специалистами, если необходимо;
· определение клинической и иммунологической стадии болезни.
1.1. Подробный личный, семейный и медицинский анамнез
Перед физикальным обследованием новых пациентов, которым только что поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, и пациентов, которые уже получали лечение и переведены из других учреждений, необходимо собрать полный анамнез (табл. 1) (7).
Таблица 1. Анамнез, который необходимо собрать при первичном обследовании
|
Общая информация:
· ФИО пациента
· дата рождения
· пол
· дата опроса
|
Данные о тестировании на ВИЧ:
· дата первого положительного теста на ВИЧ
· причина проведения тестирования
· последний отрицательный тест на ВИЧ, если известно
|
Риск заражения ВИЧ и путь заражения (если известно):
· потребление инъекционных наркотиков
· половые контакты (гетеро- или гомосексуальные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный)
· переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей
· передача от матери ребенку
· контакт на рабочем месте (описать)
· неизвестно
· ВИЧ-статус половых партнеров (если известно)
· факторы риска у половых партнеров (если известно)
|
Время и место (страна), где произошло заражение (если известно или с большой долей вероятности можно предположить)а
|
История лечения и ухода при ВИЧ-инфекции (см. Приложение 1)
· время и место предшествующего лечения (или ухода), включая перерывы в лечении
· схемы АРТ
· побочные эффекты
· соблюдение режима лечения
· лабораторные данные [число лимфоцитов CD4, ВН, электролиты, биохимические показатели функции печени и почек, общий анализ крови — в хронологическом порядке у пациентов, у которых инфекция выявлена давно (несколько лет назад)] (8)
· записи о результатах исследований лекарственной устойчивости (если проводили)
|
Заболевания и состояния, обусловленные ВИЧ-инфекцией, и клиническая стадия ВИЧ-инфекции
· туберкулез (ТБ)
· инфекции органов дыхания
· другие вирусные, бактериальные и грибковые инфекции
· гепатиты C и B
· новообразования
· прочее
|
Другие заболевания и состояния
· госпитализации
· операции
· психические расстройства (депрессия и др.)
· заболевания печени и почек
· эндокринные нарушения
· инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)
· вакцинация
· аллергические болезни
· изменение телосложения
· лекарственные средства, принимаемые в настоящее время
|
Семейный анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертония, кожные болезни, онкологические заболевания и др.)
|
Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска (ожирение, курение, артериальная гипертония и пр.)
|
Контакты с больными ТБ (у пациента или членов семьи)б
|
Лекарственные средства, принимаемые в настоящее время [включая заместительную терапию опиоидами (ЗТО)]
|
Потребление психоактивных веществ
· нелегальные наркотики (в прошлом и в настоящее время)
· алкоголь
|
Репродуктивное и сексуальное здоровье
· методы контрацепции (у женщин)
· данные о беременности (в прошлом, в настоящее время, планируемая)
· типы половых контактов (оральные, анальные, вагинальные)
|
Социальный анамнез
· состав семьи (партнер, супруг/супруга, дети, другие члены семьи)
· трудовая занятость и профессия
· социальная поддержка (социальная и медицинская страховка, поддержка со стороны общественных организаций и близких, которым известен ВИЧ-статус пациента, и др.)
|
а Эти данные полезны с эпидемиологической точки зрения, для определения подтипа вируса и профиля возможной лекарственной устойчивости.
б Порядок обследования на ТБ см. в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ/СПИД: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией».
|
1.2. Физикальное обследование
При физикальном обследовании необходимо задокументировать имеющиеся симптомы и признаки, а также объективные показатели, для того чтобы другие врачи могли определить изменения в состоянии пациента. Предпочтительно использовать стандартизованные вопросники по сбору анамнеза и обследованию (табл. 2).