Приложение №12 "Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Национальный Клинический протокол МЗ Республики Узбекистан"

Таб­ли­ца 2. Пер­вич­ное фи­зи­каль­ное обследование

Об­щее со­стоя­ние:

· рост и вес

· телосложение (ли­по­ди­ст­ро­фия)

· физическое со­стоя­ние по шка­ле Кар­нов­ско­го или дру­гим стан­дар­т­ным шка­лам

Ос­нов­ные фи­зио­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли:

· ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

· тем­пе­ра­ту­ра те­ла

· пульс

· частота дыхания

Лимфатические узлы

Ко­жа (все те­ло):

· в частности выявление:

à признаков активного или пе­ре­не­сен­но­го опоя­сы­ваю­ще­го ли­шая

à признаков за­бо­ле­ва­ний пе­че­ни

à сар­ко­мы Ка­по­ши

à се­бо­рей­ного дер­ма­тита

à сле­дов от инъ­ек­ций у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)

Для документирования кожных изменений, таких как изменение цвета не­ву­сов и появление темных пятен, луч­ше сделать фо­то­гра­фии (можно также сделать копии контуров через прозрачную пленку), что­бы можно было оценить из­ме­не­ния при по­сле­дую­щих ос­мот­рах

Ротоглотка:

· со­стоя­ние ро­то­вой по­лос­ти и зу­бов

· признаки:

à кан­ди­доз­ного сто­ма­тита

à во­ло­са­той лей­ко­п­ла­кии полости рта

à пер­вич­ного си­фи­лиса

Груд­ная клет­ка и легкие:

· ды­ха­ние, ка­шель, одыш­ка

· фор­ма груд­ной клет­ки

· контроль риска развития эм­фи­зе­мы лег­ких

Мо­лоч­ные же­ле­зы – об­сле­до­ва­ние с целью выявления риска развития ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы (у жен­щин и у муж­чин)

Серд­це – оцен­ка ис­ход­но­го со­стоя­ния у пациентов, у ко­то­рых по­вы­шен риск сер­деч­но-со­су­ди­стых ос­лож­не­ний при приеме АРВ-препаратов (9, 10) или су­ще­ст­ву­ет повышенный риск эн­до­кар­ди­та в свя­зи с по­треб­ле­ни­ем инъ­ек­ци­он­ных нар­ко­ти­ков

Жи­вот и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – ис­ход­ные дан­ные для оцен­ки по­боч­ных эф­фек­тов АРВ-препаратов, осо­бен­но у пациентов с хро­ни­че­ским ге­па­ти­том, ал­ко­голь­ным по­ра­же­ни­ем и цир­ро­зом пе­че­ни

· кон­си­стен­ция, раз­ме­ры и конфигурация пе­че­ни и се­ле­зен­ки

· пе­ри­сталь­ти­ка кишечника

· бо­лез­нен­ность

· на­пря­же­ние мышц пе­ред­ней брюш­ной стен­ки

· тош­но­та, рво­та, дис­фа­гия

По­ло­вые ор­га­ны и пе­риа­наль­ная об­ласть:

· признаки:

à герпетической инфекции

à ци­то­ме­га­ло­ви­рус­ной (ЦМВ) ин­фек­ции

à си­фи­лиса

à ин­фек­ции, вы­зван­ной ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка (ВПЧ) (ост­ро­ко­неч­ные кон­ди­ло­мы, анальная карцинома) (11); дру­гих ИППП

à эрек­тиль­ной дис­функ­ции

Но­ги (по­ход­ка, объ­ем дви­же­ний в сус­та­вах, ли­по­ди­ст­ро­фия) - ис­ход­ные дан­ные для оцен­ки по­боч­ных эф­фек­тов АРТ

Лим­фо­уз­лы

Нев­ро­ло­ги­че­ский ста­тус (вклю­чая признаки ней­ро­па­тии)

Пси­хи­че­ский ста­тус

Зре­ние и слух

Таб­ли­ца 3. Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния

Вы­яв­ле­ние и оцен­ка ВИЧ-ин­фек­ции:

· се­ро­ло­ги­че­ские тесты на ВИЧ (обыч­но ИФА или экс­пресс-тест) с по­сле­дую­щим под­твер­ждаю­щим тестом (обыч­но им­му­ноб­лот­тин­г) (12);

· чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 для оцен­ки тя­же­сти им­му­но­де­фи­ци­та; у бе­ре­мен­ных оп­ре­де­ля­ют % лим­фо­ци­тов CD4 от об­ще­го чис­ла лимфоцитов (13,14);

· оп­ре­де­ле­ние ВН ме­то­дом ПЦР для оцен­ки активности ре­п­ли­ка­ции ви­ру­саа

Ис­сле­до­ва­ния на дру­гие ин­фек­ции:

Обязательные исследования:

· тест VDRL (ре­ак­ция пре­ци­пи­та­ции инак­ти­ви­ро­ван­ной сы­во­рот­ки с кар­дио­ли­пи­но­вым ан­ти­ге­ном) на си­фи­лис

· се­ро­ло­ги­че­ские тесты на ге­па­ти­ты С и B [определение ан­ти­те­л к ви­ру­су ге­па­ти­та C (ВГС) и поверхностного антигена вируса гепатита В (ВГВ) - HBsAg)б

· серологическое исследование на IgG-ан­ти­те­ла к ток­со­плаз­ме, при от­ри­ца­тель­ном результате – оцен­ка рис­ка за­ра­же­ния

По показаниям:

· ма­зок на го­но­рею и Chlamydia trachomatis (в зависимости от показаний из влагалища, полового члена или ануса)

· оп­ре­де­ле­ние тит­ра крип­то­кок­ко­во­го ан­ти­ге­на у пациентов с CD4 <200/мкл и сим­пто­ма­ми крип­то­кок­ко­за

· оп­ре­де­ле­ние ЦМВ-ан­ти­ге­на (ран­не­го ан­ти­ге­на pp65) у пациентов с CD4 <100/мкл^в

Об­щие ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния:

· элек­тро­ли­ты (на­трий, ка­лий)

· био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни (аланинаминотрансфераза - АлАТ, аспартатаминотрансфераза - АсАТ, ще­лоч­ная фос­фа­та­за]

· би­ли­ру­бин

· функ­ция по­чек (азот мо­че­ви­ны кро­ви, креа­ти­нин)

· лактатдегидрогеназа (мар­кер ак­тив­но­сти кле­ток при лим­фо­мах, а так­же ле­гоч­ных ин­фек­ций, ин­фарк­та мио­кар­да, по­вре­ж­де­ния мышц и др.)

· быстрый тест МНО (международное нормализованное отношение) или про­тром­би­но­вое вре­мя

· об­щий ана­лиз кро­ви (с дифференциацией и определением тромбоцитов)

· тест на бе­ре­мен­ность пе­ред на­ча­лом АРТ

При воз­мож­ности:

· урове­нь глю­ко­зы на­то­щак

· хо­ле­сте­ри­н [липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)]

· триг­ли­це­ри­ды

· ли­па­за

· C-ре­ак­тив­ный бе­лок

· тиреотропный гормон (ТТГ)

^а Во из­бе­жа­ние расхождений в результатах, связанных с постановкой тестов, же­ла­тель­но про­во­дить из­ме­ре­ния в од­ной и той же ла­бо­ра­то­рии.

^б Под­роб­нее об ис­сле­до­ва­ни­ях на ге­па­ти­ты в Про­то­коле 6 «Ге­па­ти­т C и ВИЧ-ин­фекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией» и в Про­то­коле 7 «Ге­па­ти­т B и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией».

^в По­зво­ля­ет вы­явить ЦМВ-инфекцию на са­мой ран­ней стадии, а так­же оце­нить от­вет на ле­че­ние.

Таб­ли­ца 4. До­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния

· ту­бер­ку­ли­но­вая про­ба у пациентов без симптомов ТБ или если неизвестно, были ли контакты с ТБ^а

· мик­ро­ско­пия ок­ра­шен­ных маз­ков мок­ро­ты и рент­ге­носкопия груд­ной клет­ки у пациентов с сим­пто­ма­ми и признаками активного ТБ^а

· ЭКГ – необязательно (может быть полезно в качестве ис­ход­ных дан­ные для по­сле­дую­ще­го срав­не­ния в свя­зи с по­вы­шен­ным рис­ком сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ний на фо­не АРТ) (15)

^а Под­роб­нее о ту­бер­ку­ли­но­вых про­бах в Про­то­коле 4 «Ту­бер­ку­ле­з и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией».

Таб­ли­ца 5. Кон­суль­та­ции спе­циа­ли­стов, если необходимо

· ос­мотр нев­ро­па­то­ло­га (на пред­мет периферической по­ли­ней­ро­па­тии)

· ос­мотр оф­таль­мо­ло­га (желательно повторять ка­ж­дые 3 месяца при чис­ле лим­фо­ци­тов CD4 <100/мкл для вы­яв­ле­ния ЦМВ-ре­ти­ни­та)

· ос­мотр ги­не­ко­ло­га, вклю­чая ци­то­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние маз­ка из шей­ки мат­ки (Пап-мазок), ка­ж­дые 6 месяцев (для вы­яв­ле­ния ра­ка шей­ки мат­ки, обу­слов­лен­но­го ВПЧ)*

· ос­мотр дру­гих спе­циа­ли­стов, если не­об­хо­ди­мо