08.06.2009
Лечебная работа врача общей практики включает в себя:
лечение на дому больных детей, не нуждающихся в госпитализации;
активное выявление болезни на начальных ее стадиях;
проведение лечения заболеваний с использованием средств восстановительного лечения;
осуществление преемственности в лечении больных детей с детскими дошкольными учреждениями, стационарами, санаториями и др.
Деятельность у врачей общей практики особое место занимает борьба с инфекционными заболеваниями и обеспечение эпидемиологического благополучия. Основными задачами при этом являются: раннее выявление и госпитализация инфекционных больных, наблюдение за возможными очагами инфекционного заболевания, контактными лицами, реконвалесцентами и бациллоносителями. Сообщение об инфекционных заболеваниях в учреждения сан-эпиднадзора передается немедленно. Вся проводимая работа в этом направлении регистрируется в «Журнале регистрации инфекционных заболеваний» (уч.ф. 060\У). Детская поликлиника организует также лечебно-профилактическую помощь детям в детских дошкольных учреждениях: детских яслях, садах общего назначения санаторного типа и специального назначения. Подготовка детей к поступлению в эти учреждения осуществляется участковым врачом-педиатром общей практики и медицинской сестрой кабинета здорового ребенка.
Комплексные углубленные медицинские осмотры с участием врачей специалистов проводятся с целью максимального оздоровления выявленных больных ко времени поступления в школу. Вся информация о состоянии здоровья детей и рекомендации по дальнейшему наблюдению за ними в условиях школы фиксируются в «Медицинской карте ребенка» (ф№026\У). Медицинский работник школы обязан:
проводить амбулаторный прием школьников и оказывать медицинскую помощь;
осуществлять профилактический осмотр школьников;
обеспечивать наблюдение за больными и детьми;
осуществлять медицинский контроль за физическим развитием и организацией питания учащихся, за проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
регулярно проводить меры по профилактике травматизма.
Особое внимание должно быть уделено на школы-интернаты и дома ребенка. В специализированных домах ребенка, где содержатся дети с дефектами физического и психического развития, с тяжелыми нарушениями слуха и речи организуются специализированные виды педиатрической помощи.
Стационарная медицинская помощь оказывается в самостоятельных и объединенных (детской поликлиникой) больницах, детских отделениях многопрофильных больниц. Положение о детских больницах различных уровней утверждено приказом Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 10 апреля 2007 года №155 «Об оказании стационарной помощи детскому населению Республики Узбекистан».
Отделения (палаты) детской больницы формируются по возрасту и по характеру заболеваний. Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детей в составе детских больниц.
В организации лечебно-профилактической местности детям, проживающим в сельской местности важно место занимает СВП, главной задачей которого является проведение своевременной и качественной патронажной работы, обеспечение своевременного и полного комплекса профилактических и лечебных мероприятий среди детей. Врач-педиатр общей практики обеспечивает профилактический осмотр всех детей раннего возраста, особенно первого года жизни, активное выявление больных и ослабленных детей с проведением соответствующих лечебно-реабилитационных мероприятий, медицинское обслуживание детей в организованных коллективах (школах и детских учреждениях), наблюдение за правильным нервно-психическим и физическим развитием детей, проведение необходимых оздоровительных мероприятий. В работе медицинских работников СВП должно быть уделено внимание на проведение широкой санитарно-просветительной работы, пропаганде грудного вскармливания. Дети группы риска должны наблюдаться по индивидуальному плану и при необходимости осматриваться соответствующими специалистами.
Средний медицинский работник (акушерка, медсестра общей практики, патронажная медсестра) являются первым советчиком родителей в воспитании здорового ребенка.
Приказом Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан от 6 декабря 2004 г. № 535 определены основные положения деятельности средних медицинских работников. Акушерка наряду с мероприятиями с беременными и гинекологическими больными, должна наблюдать за состоянием здоровья и развитием детей первого года жизни, проводит санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам охраны материнства и детства, профилактики нежелательной беременности, грудного вскармливания, полноценного питания во время беременности и кормления ребенка, профилактики врожденных аномалий и наследственных заболеваний у детей.
Медицинская сестра общей практики СВП проводит патронаж здоровых детей в возрасте до Зх лет, в том числе, новорожденных на дому, контроль за грудным вскармливанием и рациональным питанием ребенка, выполняет профилактические иммунопрофилактические, лечебные и диагностические мероприятия, назначенные врачом общей практики. Оказывает первую доврачебную медицинскую помощь больным при травмах, отравлениях, острых состояниях, организует госпитализацию больных и пострадавших по экстренным показаниям.
Глава 4. Программa «Эффективный перинатальной уход»
Международная инициатива «Безопасное материнство» была выдвинута в 1987 году. За истекшие годы данной инициативе оказывалась политическая и финансовая поддержка со стороны правительств и организаций, включая ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Всемирный Банк. В свете существующих потребностей здравоохранения в Европейском регионе и успеха его пилотных проектов в области перинатального ухода за последние пять лет (Инициатива «Безопасное материнство», акушерский и неонатальный уход, поддержка и пропаганда грудного вскармливания и инициатива «Больниц доброжелательного отношения к ребенку») ЕРБ ВОЗ начало новую инициативу под общим названием «Эффективный перинатальной уход»
Безопасное материнство означает не только профилактику заболеваемости и смертности, оно предполагает заботу о здоровье матери и ребенка в целом. В это понятие входит физическое, умственное и социальное благополучие женщины до родов, во время и после родов, что должно обеспечить рождение здорового ребенка и здоровое детство.
Стратегия программы «Эффективный перинатальной уход»
уделяет особое внимание целому ряду стратегий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка до, во время и после беременности. Они включают:
· Обеспечение соответствующего уровня охраны материнства.
· Наличие обученного медперсонала для оказания помощи во время родов.
· Обеспечение чистой среды для приема родов.
· Доступность специализированной помощи.
· Наблюдение за возможным появлением осложнений у всех женщин.
· Обеспечение доступности неотложной акушерской помощи.
· Обучение и информирование женщин о беременности и родах, о симптомах возможных осложнений с тем, чтобы они могли участвовать в принятии решений.
· Доступность служб по охране репродуктивного здоровья
· Наличие клинических руководств, стандартов, протоколов, которые необходимо соблюдать для ведения беременности и родов, с целью предупреждения неотложных акушерских состояний (кровотечение, эклампсия и др.).
ВОЗ считает, что качественное наблюдение за матерями должно включать следующее:
· Создание эффективно действующих государственных служб для удовлетворения потребностей женщины и ее партнера и/или семьи.
· Наличие квалифицированной акушерки для оказания первичной помощи в родах, которая должна иметь соответствующий опыт для оценки состояния женщины и направления ее в стационар при появлении симптомов возможных осложнений в период беременности, родов или после родов.
· Наличие инфраструктуры во всех частях страны, обеспечивающая, при необходимости, срочную госпитализацию.
· Соответствующая система поддержки, направленная на удовлетворение социально-экономических и психологических потребностей женщин и их семей.
· Обеспечение базовой программы обучения акушерок, направленной на повышение уровня знаний с основным упором на клинический опыт.
· Проведение непрерывной образовательной программы для всех профессиональных медработников, сочетающей теоретические знания и клинические навыки.
· Истинную заинтересованность в стратегии безопасного материнства всех работников системы здравоохранения. Это предполагает качественные медицинские услуги, разработку новых клинических направлений и критический анализ традиционных подходов.
Основные цели инициативы «Эффективный перинатальной уход»
· Снижение уровня материнской и перинатальной смертности и заболеваемости, одновременно стремясь к улучшению качества ухода и более рациональному использованию ресурсов.
· Пропаганда соблюдения основных прав человека, включая право иметь семью, право на жизнь и на охрану здоровья.
· Осуществление активных действий в организации качественных медицинских услуг и участия семьи и общества в данном процессе.
· Совершенствование действующего законодательства и дальнейшее реформирование системы здравоохранения.
Основополагающие принципы программы «Эффективный перинатальной уход» были разработаны Целевой группой ЕРБ ВОЗ по перинатальной помощи на встрече в Венеции в 1998 году. В последующем эти принципы получили широкую поддержку и распространение по всему региону.
Современный подход к перинатологии подразумевает такой уход, который принимает во внимание информационные, социальные и эмоциональные потребности всех беременных женщин и их семей во время беременности, родов и послеродового периода, а также их потребности в комфорте и поддержке. Эта модель ухода основывается на убеждении, что деторождение – это нормальное и приятное событие в жизни. Иногда эту модель также называют «роды, ориентированные на участие семьи».
Важно поддерживать преемственность антенатального ухода – чтобы антенатальный уход предоставлялся одним и тем же медработником на протяжении всей беременности. Непрерывная связь между женщиной и акушеркой или врачом может способствовать развитию взаимного доверия и уважения. Этот тип ухода имеет такие особенности, как умение выслушать женщину и понимание ее проблем, предоставление ей достоверной информации и поддержка ее выбора, исходя из ее индивидуальных потребностей.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 500 от 13.11.2003 г. « О реорганизации работы родильных комплексов (отделений) по повышению эффективности перинатальной помощи и профилактике внутрибольничных инфекций» в практику здравоохранения внедряются современные принципы перинатальной помощи, рекомендованные ВОЗ. Коренным образом реорганизована структура родильных учреждений, ликвидированы отделения дородовой подготовки, послеродовой реабилитации, новорожденных, а также обсервационные отделения. В родильных учреждениях по республике организованы и функционируют более 2000 индивидуальных родильных залов, упразднены предродовые палаты. Послеродовые палаты преобразованы в палаты совместного пребывания матери и ребенка.
В практику здравоохранения внедряются :партнерские роды, демедикализация нормальной беременности и родов, использование партограммы в родах, современные принципы реанимации новорожденных, уход за здоровым и больным ребенком, совместное пребывание матери и ребенка, принципы успешного грудного вскармливания
Вышеуказанные технологии направлены на снижение частоты необоснованных вмешательств в течение родов и снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
Для содействия внедрению эффективных перинатальных технологий на первичном уровне Министерством здравоохранения принят нормативный документ по повышению качества родовспоможения на первичном звене – приказ № 425 от 05.09.2005г. «О внедрение современных технологий повышения эффективности оказания помощи беременным в амбулаторных условиях в Республике Узбекистан» года. В данном документе приняты стандарты антенатального ухода, составленные на принципах доказательной медицины:
1. Проведение общения и консультирования
2. Раннее выявление и взятие на учет беременных женщин
3. Принципы ведения домашней карты беременной (ДКБ)
4. Ведение и обследование беременных
5. Наружное акушерское обследование беременной
6. Ведение беременных с анемией
7. Техника измерения артериального давления
8. Ведение беременных с гипертензивным синдромом
9. Ведение беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией
10. Ведение беременных с кровотечениями в сроке беременности до 22 недель
11. Обеспечение скрининга и ведение женщин и беременных с ТОRCH – инфекциями
12. Программа занятий с беременными в «Школе материнства»
13. Уход за матерью и ребенком в послеродовом периоде
Внедрение стандартов антенатального ухода медицинским персоналом должно осуществляться путем активного вовлечения в данный процесс семьи и махалли. Женщине необходима поддержка ее семьи и махали в период беременности, родов и после родов.
Заключение
Международная инициатива «Безопасное материнство» преследует главную цель – понимание современной концепции ухода за беременными, роженицами, родильницами и новорожденными. Главной задачей является улучшение знаний о роли и ответственности медицинского персонала, психосоциальных аспектов материнства и детства, изменчивости антенатального ухода, повышение эффективности перинатальной помощи путем совершенствования организационных и управленческих мер, понимание и применение в повседневной практике основных принципов доказательной медицины.
Вклад в материнский и перинатальный уход представляется жизненно важным и экономическим инвестированием, способствующим здоровью женщин и детей, их благополучию и вкладу в общество.
Глава 5. Внедрение критериев живо- мертворождения, по рекомендации Всемирной организацией здравоохранения в Республике Узбекистан
Наиболее важным показателем качества работы системы здравоохранения является показатель младенческой смертности.
В 1994 году Правительство Республики Узбекистан ратифицировало Конвенцию о правах ребенка ООН. Согласно статьям 6 и 7 данной Конвенции «Каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь и с момента рождения на имя и гражданство».
В 2000 году Правительство Республики Узбекистан, как член Организации Объединенных Наций взяло на себя обязательство достичь Целей Развития Тысячелетия. Одна из всеобъемлющих целей в области развития Декларации Тысячелетия и Плана действий «Мир пригодный для жизни детей» состоит в снижении младенческой смертности и смертности детей в возрасте до пяти лет на две трети в период с 1990 по 2015 гг. Мониторинг прогресса в достижении этой цели в республике в настоящее время имеет свои трудности, т.к. неонатальная и младенческая смертность с учетом международных критериев отличается от критериев официальной статистики в странах постсоветского пространства.
Показатель младенческой смертности – это вероятность смерти ребенка до одного года на 1000 живорожденных. Последние показатели младенческой смертности в Узбекистане международными организациями представлены в исследованиях, выполненных на национальном уровне: «Медико-демографическое исследование в Узбекистане 1996 г.» (УзМДИ) - показатель младенческой смертности составил 49,0 на 1000 живорожденных, Мульти индикаторное кластерное исследование 2000 г. (МИКИ) - 52,0; «Медико-демографическое исследование в Узбекистане 2002 г.» (УзМДИ)- 62,0; Мульти индикаторное кластерное исследование 2006 г. (МИКИ) - 48,0. В УзМДИ (1996 г. и 2002 г.) уровни смертности рассчитывались методом прямого вычисления с использованием историй родов, тогда как в МИКИ (2000г и 2006г) использовались методы косвенного вычисления. Во всех этих исследованиях использовались определения живорождения и детской смертности, принятые ВОЗ.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует считать живорожденным плод, изгнанный из организма матери, вне зависимости от срока беременности, при наличии хотя бы одного клинического признака из следующих четырех у новорожденного: дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, непроизвольного движения мускулатуры (табл.2).
По массе тела при рождении выделяются следующие весовые категории:
- Чрезвычайная малая масса тела при рождении (500-999 грамм);
- Очень малая масса тела (1000-1499 грамм);
- Малая масса тела (1500-2499 грамм);
- Нормальная масса тела (более 2500 грамм).
Тенденция младенческой смертности, основанная на данных исследований, предполагает, что за последние десять лет уровень младенческой смертности изменялся медленными темпами, учитывая широкие доверительные интервалы, обычные при оценке смертности. Существующее различие между зарегистрированными коэффициентами младенческой смертности и данными обследования частично могут быть объяснены тем фактом, что официальные оценки младенческой смертности используют протоколы, разработанные ещё в советское время, согласно которым не считались жизнеспособными новорожденные с весом менее 1000 грамм, рождённые ранее 28 недель беременности, а также те, которые не проявляли других признаков жизни, кроме дыхания.
Кроме различий в определениях жизнеспособности в ходе проведения обследований и в действующей регистрационной системе, существуют различия в методологии сбора данных. Во всех упомянутых обследованиях информация о рождениях и детских смертях была получена от матерей. В отличие от этого, регистрационная система требует, чтобы как органы здравоохранения, так и члены семьи регистрировали рождения и смерти. Различие оценки живо – и мертворождения создает разночтения статистических данных.
В связи с этим для стандартизации показателей и мониторинга прогресса по достижению ЦРТ по снижению младенческой смертности международные организации (ВОЗ, CDC, ЮНИСЕФ, АБР и ЕС) неоднократно рекомендовали переходить на международные критерии живорожденности. В девяностые годы страны Прибалтики (Литва, Латвия и Эстония) перешли на критерии живорожденности всей страной одномоментно. С 2000 года страны СНГ кроме Азербайджана и Узбекистана полностью перешли на е критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ. Опыты этих стран показывает, что внедрение критериев живо - и мертворождения в странах способствовало полному учету новорожденных и принятию пакетов вмешательств по улучшению качества медицинской помощи матерям и детям, разработке программ, направленных на развитие перинатальной службы, тем самым снижению перинатальной, младенческой и материнской смертности.
Проведенный в 2002 году Министерством здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ анализ причин младенческой смертности показал, что в структуре младенческой смертности ведущее место занимает перинатальные причины (50,1%) и среди них первое место занимала асфиксия новорожденных.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №57 от 7 февраля 2003 года в республике начата подготовительная работа по переходу на критерии живорождения. Пилотным регионом определена Ферганская область.
В рамках проекта медицинским учреждениям Ферганской области и г.Ташкента предоставлено со стороны СДС и ЮНИСЕФ 150 комплектов медицинского оборудования (электронных весов, ростомеров, мешков Амбу, механических отсосов), а также медицинская документация (журналы, истории болезни, бланки) и 19 комплектов инструментов для патологоанатомического вскрытия умерших новорожденных.
С 2003 по 2008 гг. Министерством здравоохранения при технической поддержке СДС и ЮНИСЕФ обучены 2671 медработников (акушер - гинекологов, неонатологов, статистов, патологоанатомов, судмедэкспертов, организаторов здравоохранения) в 14 регионах республики.
С 1 января 2004 года в родовспомогательных учреждениях Ферганской области параллельно с официальной началась регистрация новорожденных по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения. За период внедрения в Ферганской области за 3 года были достигнуты определенные успехи.
Младенческая смертность по официальным данным имеет тенденцию к снижению в течение трех лет, с 21,2 до 19,2 промилле, по национальной статистике с 22 недель беременности отмечается увеличение данного показателя с 24,5 до 31,5 промилле. Это сблизило разницу между исследованиями, проведенными на национальном уровне, так по Ферганской области данные МИКИ 2006 года соответствует 42‰. По данным ВОЗ при внедрении критериев живорожденности предполагается повышение показателя младенческой смертности на 20%, что подтвердилось на примере Ферганской области.
В Ферганской области улучшилось здоровье женщин и уход за беременными, что подтверждается снижением рождений мертворожденных. Соотношение между живо и мертворождений по данным ВОЗ составляет 2:1, 1,5:1. Важным является, что в Ферганской области было достигнуто изменение данного соотношения, в сторону увеличения количества живорожденных, если в 2002 году составила 1:3, то в 2006 году 2:1, за счет правильной регистрации всех четырех клинических признаков жизни у новорожденных. Уменьшилось число невынашивания с 12 до 7% .
Анализ структуры смертности по нозологии показывает, что сдвинулись причины неонатальной смертности, асфиксия с первого места перешла на 4, как управляемое состояние. Улучшилась диагностика инфекций, таким образом, на первый план выдвинулись врожденные пороки развития и синдром дыхательных расстройств, как трудно управляемые состояния. Успех был достигнут в результатепараллельного обучения специалистов по программам реанимации новорожденных, основам ухода за новорожденными, инфекционному контролю, профилактике передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку. И так на сегодняшний день обучение проведено в 14 регионах, внедрение идет по двойной статистике – национальной и государственной.
По республике из числа родившихся живыми в весовой категории 500-999 грамм при рождении выжили 246 новорожденных, которые находились под наблюдением врачей первичного звена здравоохранения, постоянно оценивалось их физическое и психическое развитие. Среди выживших новорожденных отклонения психического здоровья не наблюдалось. Возможно, это объясняется тем, что выжившие новорожденные имели массу тела при рождении более 800 грамм.
По оценочным данным, в республике новорожденные с весом 500-999 грамм рождаются 1,2% от общего количества родов. По данным ВОЗ в наших странах из 1000 родившихся в данной весовой категории живыми, 950 умирают, а из 50 выживших, 25 могут иметь психические отклонения. Это малое количество не повлияет на показатель инвалидности детей.
В республике 2 родильных учреждений (РПЦ и Ферганский областной перинатальный центр) имеют потенциал улучшения. Спасение новорожденных должно быть начато с крупно весовой категории. На сегодняшней день в данных учреждениях добились снижения смертности в крупно весовой категории новорожденных (более 2500 грамм и более), а высоким остается смертность в категории 1500-2400 грамма.
Внедрение международных критериев живорождения по всей стране будет способствовать кардинальному повышению качества охраны матери и ребенка, патронированию здоровья будущих матерей, выполнению обязательства Правительства Республики Узбекистан по достижению Целей развития тысячелетия.
Глава 6. Внедрение стратегии ВОЗ по профилактике передачи ВИЧ- инфекции от матери ребенку
По данным ЮНЭЙДС в 2008 г. количество людей, живущих с ВИЧ составило 33,2 миллиона человек. Из них взрослых – 30,8 миллионов, женщин – 15, 4 миллионов, детей в возрасте до 15 лет – 2, 5 миллионов
В течение 2007 года 2,5 миллиона человек заразились ВИЧ, из них 420 000 - дети до 15 лет; 2,1 миллиона человек умерли от СПИДа, из них 330 000 - дети до 15 лет. Каждый день в мире заражается более 6800 человек.
В Республике Узбекистан, начиная с 2000 года растет удельный вес полового пути передачи, что влечет за собой рост числа инфицированных женщин. Так, если в 2000 г. процент женщин среди зарегистрированных случаев ВИЧ- инфекции составлял 17%, то в 2007 году этот показатель возрос в 2 раза, составив 34%. Это способствует повышению риска рождения инфицированных детей.
Вертикальный путь – передача ВИЧ от инфицированной матери плоду во время беременности (5-10%), родов (около 15%) и ребенку при кормлении грудью (5-15%). Способствовать передаче вируса могут: высокая вирусная нагрузка у матери (ранняя или поздняя стадии ВИЧ инфекции, СПИД, вирусное, бактериальное или паразитарное заболевание плаценты, инфекции передаваемые половым путем и вызывающие высокую проницаемость сосудов). Процент передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет по данным различных авторов от 25 до 40 % (без проведения профилактических вмешательств). Однако, при проведении ряда мероприятий, направленных на предотвращение трансмиссии вируса от матери к ребенку, этот риск снижается до уровня ниже 2 %.
Одной из целей Декларации о приверженности, принятой на специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу, является сокращение доли ВИЧ-инфицированных младенцев к 2015 году — на 75 процентов от уровня 1990 года.. Узбекистан привержен выполнению Целей Развития Тысячелетия. С 2006 года Министерством здравоохранения реализуются программы, основанные на Европейской Базовой стратегии профилактики ВИЧ – инфекции у детей грудного возраста.
Первичная профилактика ВИЧ – инфекции. Предотвращение ВИЧ – инфицирования женщин внесет заметный вклад в профилактику передачи инфекции детям грудного и раннего возраста. Таким образом, программы профилактики ВИЧ – инфекции должны быть направлены на широкий диапазон женщин, находящихся в группах риска, их партнеров, с особым акцентом на молодежь.
Предупреждение нежелательной беременности у ВИЧ – инфицированных женщин. ВИЧ – инфицированным женщинам, должна предоставляться основная лечебно – профилактическая помощь и поддержка, в том числе, со стороны служб, занимающихся вопросами охраны репродуктивного здоровья, с тем, чтобы ВИЧ – инфицированные женщины могли принимать решения относительно своей будущей репродуктивной жизни с учетом полученной информации.
Профилактика передачи инфекции от ВИЧ – инфицированных женщин их детям, включает конкретные мероприятия. Использование антиретровирусных препаратов беременными женщинами, с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, безопасные методы родоразрешения, а также консультирование по вопросам вскармливания грудных детей и дальнейшее ведение детей, обученными специалистами.
Лечебно – профилактическая помощь и оказание поддержки ВИЧ – инфицированным женщинам, их детям и семьям. Укрепление связей между программами профилактики ВИЧ – инфекции у детей грудного и раннего возраста, медицинскими службами и службами поддержки ВИЧ – инфицированных женщин и их детей и семей, гарантировано приведет к тому, что женщины смогут эффективнее пользоваться услугами, в которых они нуждаются.
