08.06.2009
Первичная профилактика ВИЧ- инфекции.
Не умаляя важности каждого из 4 элементов Базовой стратегии, следует все же отметить, что первичная профилактика ВИЧ- инфекции среди женщин репродуктивного возраста представляется наиважнейшей в конкретном контексте региона. Нынешний низкий уровень распространенности ВИЧ - инфекции среди беременных женщин создает уникальную возможность для предотвращения роста числа ВИЧ - инфицированных женщин и детей. Если не удерживать количество вновь ВИЧ - инфицированных женщин на низком или снижающемся уровне, то количество детей, инфицированных ВИЧ перинатально будет возрастать. Приоритетными действиями в этом направлении являются:
Пропаганда безопасного полового поведения подразумевает воздержание от половых сношений, сохранение верности партнеру, не инфицированному ВИЧ, и правильное, постоянное использование презервативов.
Работа, направленная на активное подключение службы охраны материнства и детства к планированию на раннем этапе программ профилактики ВИЧ- инфекции у детей грудного возраста.
Интеграция первичной профилактики ВИЧ- инфекции в программы предотвращения передачи ВИЧ- инфекции от матери ребенку, установление связей с другими службами, занимающимися первичной профилактикой ВИЧ- инфекции, и активизация действий, необходимых для охвата наиболее уязвимых категорий женщин, и тех, кто не встал на учет по беременности.
К факторам риска ВИЧ-инфекции у женщин относятся бедность, необразованность, употребление наркотиков, жестокое обращение в семье, насилие со стороны мужчины, имеющего нескольких половых партнеров, незащищенные половые контакты (особенно с несколькими половыми партнерами), отказ партнера использовать презерватив.
Предложение качественного консультирования и тестирования всем беременным женщинам, обращая основное внимание на первичную профилактику – один из ключевых компонентов усиления работы с населением в первичном звене здравоохранения.
Предупреждение нежелательной беременности у ВИЧ- инфицированных женщин.
Каждая женщина должна располагать информацией о своем ВИЧ - статусе. При соответствующей поддержке женщины, знающие о своей ВИЧ – инфекции, могут избежать нежелательных беременностей. Это сократит число детей, которым угрожает передача ВИЧ от матери. Все женщины, независимо от своего ВИЧ - статуса, имеют право делать собственный выбор в вопросах деторождения. Во всем мире из – за распространения ВИЧ – инфекции доступность эффективной контрацепции и услуг по планированию семьи становится важной как никогда. Большинство женщин в странах с ограниченными ресурсами не знают о своем ВИЧ – статусе. Доступность консультирования по вопросам планирования семьи и охват ими женщин, которые знают о своей ВИЧ – инфекции или подозревают ее, а также их партнеров, имеет первостепенное значение в предупреждении нежелательных беременностей. Расширение доступа к консультированию и тестированию на ВИЧ в рамках услуг по планированию семьи позволило бы большему числу женщин получить рекомендации относительно дальнейшей профилактики ВИЧ - инфицирования. Принятие женщиной решения о прерывании беременности, особенно в условиях, когда это юридически законно и безопасно, не должно рассматриваться как форма планирования семьи; ни одна женщина (независимо от ВИЧ - статуса) не должна принуждаться к прерыванию беременности.
Приоритетными действиями в данном направлении стратегии являются:
Разработка политики, руководящих принципов и протоколов касательно предоставления услуг по репродуктивному здоровью женщинам.
Улучшение доступа к услугам по репродуктивному здоровью, повышение качества оказания медицинских услуг особенно ВИЧ - инфицированным женщинам, женщинам потребляющих наркотики и другим маргинальным группам.
Установление связей между службами репродуктивного здоровья и программами снижения вреда, а также лечебными службами по оказанию ухода/поддержки ВИЧ- инфицированным женщинам.
Установление тесных связей между программными направлениями, например, службами по лечению наркотической зависимости, службами по снижению вреда и системами оказания специализированной помощи, социальными службами.
Профилактика передачи ВИЧ- инфекции от матери ребенку
Совокупность основных мероприятий для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) включает:
Консультирование и тестирование на ВИЧ; Применение антиретровирусных препаратов во время беременности и родов; Безопасные методы родоразразрешения; Безопасное вскармливание новорожденного и ребенка.
Эти мероприятия позволяют:
Выявлению ВИЧ – инфицированных женщин; Снижению вирусной нагрузки у беременной; Сокращению риска передачи ВИЧ ребенку во время родов; Снижению риска передачи ВИЧ ребенку при вскармливании.
Следует провести консультирование в отношении потенциальной пользы и возможного неблагоприятного действия всех предлагаемых процедур и получить информированное согласие. Если женщина принимает решение о проведении операции, то проводить ее, следует до начала схваток и разрыва плодного пузыря. Инвазивные процедуры, такие как амниотомия, эпизиотомия и мониторинг состояния плода с использованием амниоцентеза могут увеличить риск передачи инфекции ребенку. Для профилактики передачи ВИЧ - инфекции младенцам при грудном вскармливании, рекомендуется ВИЧ- инфицированным матерям полностью избегать грудного вскармливания в тех случаях, когда искусственные молочные смеси приемлемы, возможны, достижимы, безопасны и могут быть обеспечены в течение достаточно длительного времени. В противном случае исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых месяцев жизни младенца, а затем должно быть прервано, как только это становится возможным.
Предоставление лечения, помощи и поддержки ВИЧ – инфицированным женщинам, их детям и семьям.
Приоритетными действиями в направлении реализации стратегии являются:
Создание механизмов (рабочих групп) для обновления на регулярной основе национальных рекомендаций на базе новейших доказательных данных ВОЗ.
Важно установить и укрепить связи между программами помощи и лечения и службами поддержки, чтобы обеспечить долговременную помощь ВИЧ – инфицированным женщинам и их семьям.
Лечение, помощь и поддержка для ВИЧ – инфицированных женщин включает:
Назначение антиретровирусной терапии; Профилактика и лечение оппортунистических инфекций; Симптоматическая терапия; Поддержка по вопросам питания; Помощь в охране репродуктивного здоровья, включая помощь в планировании семьи и консультирование; Психосоциальная и общественная поддержка; Паллиативная помощь.
Помощь и поддержка для ВИЧ – инфицированных детей:
Дети грудного и младшего возраста, рожденные ВИЧ – инфицированными женщинами, нуждаются в регулярных – особенно в первые 2 года жизни – профилактических осмотрах, включающих вакцинацию, тестирование на ВИЧ и регулярную оценку питания, физического и психического развития.
Внедрение стратегии ППМР в Республике Узбекистан
Целью Стратегической программы противодействия распространению ВИЧ- инфекции в Республике Узбекистан на 2007-2011 г.г. является стабилизировать эпидемию ВИЧ на концентрированной стадии посредством обеспечения всеобщего доступа к профилактике, диагностике, лечению, уходу и поддержке.
На сегодняшний день реализованы ряд мероприятий по профилактике вертикальной передачи:
Адаптированы Клинические протоколы ВОЗ (2007 года) «Добровольное консультирование и тестирование», «Профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку» и «Оказание медицинской помощи при ВИЧ/СПИДе у детей». Подготовлены и размножены постеры для врачей службы родовспоможения со схемами направлений в зависимости от статуса и схемы АРВП. Проводятся тренинги по «Интеграции ППМР в эффективные перинатальные технологии» в родильных учреждениях. Начато обучение по «ДКТ» для специалистов первичного звена здравоохранения по всей стране.
В целях создания единой системы организации борьбы со СПИДом, повышения эффективности и качества реализуемых мер по обеспечению необходимой профилактики и надежной защиты населения от ВИЧ инфекции 26 декабря 2008г. было принято Постановление Президента Республики Узбекистан № ПП-1023 «О дополнительных мерах по повышению эффективности противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Республике Узбекистан». Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан № 1 от 5 января 2009г. «О мерах по совершенствованию организационной структуры и деятельности центров по борьбе со СПИДом» был утвержден Национальный план действий по профилактике распространения ВИЧ-инфекции в Республике Узбекистан на 2009-2011гг.
Глава 7. Проекты по охране здоровья детей
7.1. Проект «Грудное вскармливание»
Грудное вскармливание является идеальным питанием для грудных детей, способствует их наиболее полноценному физическому и умственному росту и развитию, оказывает уникальное положительное воздействие не только на здоровье ребенка, но и матери. Пропаганда исключительно грудного вскармливания снижает неонатальную смертность на 58 - 87 процентов (The Lancet, 2005). По оценкам ВОЗ (2005) 1,5 миллиона смертей в год можно предотвратить путем эффективного грудного вскармливания.
Несмотря на высокую степень распространенности грудного вскармливания новорожденных, большинство младенцев не вскармливаются в соответствии с рекомендациями ВОЗ/ЮНИСЕФ. Согласно данным Мультииндикаторного исследования (МИКИ-2006), в Узбекистане около 26 процентов детей в возрасте до шести месяцев получают исключительно грудное вскармливание. Это выше, чем в 2002 году (9%, МИКИ-2002), но значительно ниже рекомендуемого уровня. В возрасте 6-9 месяцев процент детей, получающих наряду с твердой или полутвердой пищей грудное молоко, составляет 45 процентов. Вскармливаются грудным молоком 78 процентов детей, достигших возраста 12–15 месяцев и 38 процентов детей - в возрасте 20–23 месяцев.
Согласно данных ЮНИСЕФ в Узбекистане, педиатры и врачи в поликлиниках и СВП часто рекомендуют другую пищу и искусственные молочные смеси для вскармливания младенцев, а не грудное молоко (ЮНИСЕФ, 2005).
Как показали результаты МИКИ-2006, введение прикорма начиная с 6 месяцев тоже является ненадлежащим. Когда вводится прикорм, кормление грудью по требованию, следует продолжать, чтобы младенцы получали все преимущества грудного молока.
В этой связи Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) в 1989 году разработали Совместную декларацию "Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб", в которой впервые были разработаны и определены 10 принципов (шагов) успешного грудного вскармливания. Этот документ представляет свод рекомендаций для медицинских учреждений, обеспечивающих охрану здоровья матери и ребенка, сфокусированных в «10 шагах успешного грудного вскармливания». Реализация этих рекомендации обеспечивает здоровье матери и ребенку, способствуя становлению адекватной лактации и грудному вскармливанию. Каждое родовспомогательное учреждение должно стремиться на соответствие к статусу «Инициатива больниц дружелюбного отношения к ребенку», при котором соблюдается все 10 принципов успешного грудного вскармливания:
Что делается по внедрению грудного вскармливания?
Министерством здравоохранения Республики Узбекистан в июне 1999 года принята «Национальная политика по охране, поощрению и поддержке практики грудного вскармливания в Узбекистане» и издан приказ № 295 «Поддержка практики грудного вскармливания в Республике Узбекистан», и 19 марта 2006 г. издан приказ № 81 «О мерах по охране грудного вскармливания и дальнейшему распространению Инициативы Учреждений дружелюбного отношения к ребенку».
За период 1999-2007 гг. 102 родовспомогательных учреждений и 74 учреждений ПМСП сертифицированы как «Учреждения дружелюбного отношения к ребенку».
С целью охраны и защиты грудного вскармливания от ненадлежащих методов сбыта заменителей грудного молока по инициативе ВОЗ и ЮНИСЕФ был разработан и принят "Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока". В августе 2004 г., Министерством здравоохранения издан приказ № 378, которым в соответствии с международным кодексом запрещено свободный сбыт и реклама заменителей грудного молока в родовспомогательных и детских медицинских учреждениях.
Цель: увеличить число детей на исключительно грудном вскармливании до 80 % и выше, а также детей на грудном вскармливание до 2-х летнего возраста.
Внедрение 10 шагов успешного грудного вскармливания
ШАГ 1: Иметь зафиксированную в письменном виде политику по грудному вскармливанию и регулярно доводить ее до сведения всего медицинского персонала
ШАГ 2: Обучать весь медицинский персонал навыкам, необходимым для внедрения этой политики.
ШАГ 3: Информировать всех беременных женщин о преимуществах и ведении грудного вскармливания
ШАГ 4: Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение получаса после родов
Дружелюбное отношение к ребенку начинается с родильного зала/палаты путем создания комфортных условий внешней среды, что прежде всего предусматривает оптимальный температурный режим. В родильном зале/палате температура воздуха должна быть +26 - +27 о С.
Родившегося ребенка акушерка принимает на руки в теплую, предварительно согретую пеленку и укладывает на живот матери. Быстрыми, промокательными движениями обсушивает младенца и, отбросив мокрую пеленку, накрывает его сухой теплой пеленкой. На голову новорожденного одевает шапочку и дополнительно накрывает еще тремя фланелевыми теплыми пеленками и одеялом (в зимнее время).
Когда же ребенка нужно приложить к груди? Нет единого точного временного отрезка начала ГВ, т.к. готовность к нему у разных детей будет отличаться. Один ребенок будет готов к первому прикладыванию через 10-15 минут, другому понадобиться больше времени. Ни в коем случае нельзя форсировать первое прикладывание, насильно давая грудь ребенку. Он должен сам проявить интерес и готовность к нему, но если в течение 30 минут после родов ребенок самостоятельно не взял грудь, то персонал должен предложить свою помощь и помочь практически в прикладывании, если ребенок готов к нему. Если же ребенок не возьмет грудь, то нужно повторить данную процедуру через некоторое время. Обычно ребенок готов к первому прикладыванию не позднее 30 минут после рождения.
После первого прикладывания помогите матери удобнее лечь, накройте ее вместе с ребенком одним одеялом и пусть он продолжает кормление грудью, пока сам не отпустит ее. При этом персонал должен следить правильно ли приложен и расположен ребенок у груди и, если необходимо, исправить его. Кожный контакт между матерью и ребенком осуществляется непрерывно в течение 2-х часов.
Профилактика гонобленнореи проводится после установления кожного и визуального контакта ребенка с матерью через 2 часа после родов, или при наличии у матери кольпита - через 15-20 минут. Туалет новорожденного в родильном зале/палате проводится перед переводом его вместе с матерью в послеродовое отделение/палату.
При рождении детей путем Кесарево сечения первое прикладывание к груди необходимо начинать не позднее первого получаса после восстановления адекватной реакции матери на ребенка (в течение ближайших 2-4 часов, обычно не позднее 6 часов после родов происходит восстановление адекватной реакции после использованной анестезии) и осуществлять при этом кожный контакт (хотя бы щечка, ладошка ребенка должны касаться груди матери) не менее 30 минут. Недоношенных и больных детей, которые были разделены с матерями сразу после родов из-за тяжести их состояния, необходимо прикладывать к груди как можно раньше по мере улучшения их состояния.
ШАГ 5: Показывать матерям как кормить грудью и как поддерживать лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.
ШАГ 6: Не давать новорожденным детям никакой другой пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
ШАГ 7: Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка рядом в одной палате.
Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате снижает риск неонатального инфицирования новорожденного. Это объясняется следующими обстоятельствами: постоянный кожный контакт между матерью и ребенком, установившийся сразу после рождения, способствует росту на коже ребенка и в его желудочно-кишечном тракте колоний микроорганизмов, свойственных матери, как правило не патогенных и против которых мать имеет антитела в грудном молоке. Ребенок при этом подвергается воздействию этих микроорганизмов и одновременно пассивной защите от них. Дети, содержащиеся отдельно от матерей в детских отделениях, подвергаются более активному воздействию бактерий обслуживающего персонала, то есть микроорганизмов, которые являются более патогенными, часто резистентными ко многим антибиотикам и другим антимикробным средствам. Молоко матери не содержит против этих микроорганизмов специфических антител и этим объясняется легкость, с которой развиваются в такой среде “вспышки” кожных заболеваний, респираторных и желудочно-кишечных инфекций новорожденных.
Совместное пребывание матери и ребенка приводит к активному обучению матери навыкам ухода за новорожденным, ее ответственности за соблюдение правил личной гигиены и санитарии в палате, усилению привязанности к ребенку, его социализации и быстрой адаптации к окружающей среде и дает возможность кормления ребенка по его требованию.
ШАГ 8: Поощрять грудное вскармливания по требованию.
ШАГ 9: Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.)
ШАГ 10: Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
Приемлемые медицинские причины для использования заменителей
грудного молока
В небольшом случае медицинских показаний в родовспомогательном учреждении для отдельных грудных младенцев могут потребоваться жидкости или пища дополнительно к грудному молоку или вместо него. Предполагается, что тяжелобольные грудные младенцы, младенцы, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, и грудные младенцы с очень низкой массой тела при рождении (менее 1000 г.) должны помещаться в отделение по оказанию специальной помощи. Вопрос их кормления должен решаться на индивидуальной основе, учитывая их особые потребности в пище и функциональные возможности, хотя грудное молоко рекомендуется во всех возможных случаях. К числу этих получающих особую медицинскую помощь грудных младенцев относятся:
- младенцы с очень малым весом при рождении или родившиеся недоношенными, при веса менее 1000 грамм или при периоде беременности менее 32 недель;
- грудные младенцы с серьезными нарушениями созревания и с потенциально тяжелой гипогликемией либо нуждающиеся в лечении по поводу гипогликемии и состояние которых не улучшается при усилении грудного вскармливания или от кормления грудными молоком.
Для младенцев, которые чувствуют себя достаточно хорошо со своими матерями в родильной палате, заменители грудного молока показаны в очень не многих случаях. Для оценки фактов возможного неправильного использования родовспомогательным учреждениям жидкостей или заменителей грудного молока, грудные младенцы, получающие дополнительные заменители грудного молока, должны диагностироваться как:
- младенцы, матери которых страдают от серьезной материнской болезни ( например, психоз, эклампсия или шок, ВИЧ-инфекция);
- младенцы с врожденными нарушениями метаболизма (например, галактоземия, фенилкетонурия, болезнь “кленового сиропа” (валино-лейцинурия));
- младенцы, страдающие острой формой обезвоживания, например, во время фототерапии на желтуху, во всех случаях, когда усилении грудного вскармливания не сопровождается надлежащей гидратацией организма;
- грудные младенцы, матери которых принимают лекарства, являющиеся противопоказанными при грудном вскармливании (например, цитотоксичные лекарственные препараты, радиоактивные лекарственные препараты, а также противощитовидные лекарственные препараты, за исключением пропилтиоурацила).
Когда грудное вскармливание приходится временно откладывать или прерывать, матерям следует помочь наладить или поддерживать лактацию, например, путем мануального сцеживания молока, в ожидании момента, когда можно будет начать или возобновить грудное вскармливание.
